กระบวนการอุทธรณ์ของ Medicare ทำงานอย่างไร

เนื้อหา

• ประกาศสรุปของ Medicare
• การยื่นอุทธรณ์ Medicare
• การอุทธรณ์ Medicare ห้าระดับ
• การอุทธรณ์ Medicare ประเภทอื่น ๆ

Medicare ไม่ครอบคลุมทุกอย่างแม้ว่าคุณจะคิดว่ามันจะเป็นเช่นนั้นก็ตาม คุณจะต้องเผชิญกับการปฏิเสธความคุ้มครองในบางช่วงเวลา การทำความเข้าใจว่ากระบวนการอุทธรณ์ทางการแพทย์ทำงานอย่างไรไม่เพียงช่วยให้คุณประหยัดเวลาและความยุ่งยาก แต่ยังช่วยเพิ่มโอกาสในการได้รับบริการเหล่านั้นอีกด้วย

ประกาศสรุปของ Medicare

Medicare Summary Notice (MSN) เป็นแบบฟอร์มที่คุณจะได้รับรายไตรมาส (ทุกสามเดือน) ซึ่งแสดงรายการบริการ Medicare ทั้งหมดที่คุณได้รับในช่วงเวลานั้นจำนวนเงินที่ Medicare จ่ายและค่าใช้จ่ายที่ไม่ครอบคลุมรวมถึงข้อมูลอื่น ๆ โปรดทราบว่า MSN ถูกส่งไปยังผู้ที่ใช้ Original Medicare (ส่วน A และส่วน B) ไม่ใช่ให้กับผู้ที่ใช้ Medicare Advantage ไม่ใช่ใบเรียกเก็บเงินและอาจถูกส่งถึงคุณจาก บริษัท ที่ได้รับมอบหมายให้ดำเนินการเรียกร้อง Medicare ของคุณไม่ใช่จาก Medicare เอง

เมื่อคุณพบว่า Medicare ปฏิเสธการชำระเงินสำหรับบริการบางอย่างคุณอาจต้องการขออุทธรณ์ อย่างไรก็ตามสิ่งแรกที่คุณต้องทำคือติดต่อสำนักงานแพทย์ของคุณเพื่อขอข้อมูล เป็นไปได้ว่าสำนักงานไม่ได้ใช้รหัสวินิจฉัย ICD-10 ที่เหมาะสม การแก้ไขนี้อาจเพียงพอที่จะได้รับความคุ้มครองโดยไม่ต้องผ่านกระบวนการอุทธรณ์อย่างเป็นทางการ

จากนั้นคุณจะต้องตรวจสอบว่าคุณได้ลงนามในประกาศผู้รับผลประโยชน์ขั้นสูงของ Medicare เกี่ยวกับการไม่คุ้มครอง (ABN) สำหรับบริการที่เป็นปัญหาหรือไม่ ติดต่อสำนักงานแพทย์ของคุณและรับสำเนา หากคุณลงชื่อเข้าใช้คุณสามารถดำเนินการขั้นตอนต่อไปได้ หากคุณไม่ทำคุณจะไม่มีสิทธิ์ได้รับการอุทธรณ์ของ Medicare

การยื่นอุทธรณ์ Medicare

คุณจะต้องรวบรวมข้อมูลใด ๆ ที่สามารถสนับสนุนการอุทธรณ์ของคุณ นี่อาจหมายถึงการติดต่อผู้ให้บริการทางการแพทย์ของคุณเพื่อขอจดหมายสนับสนุนหากเหมาะสมและรับสำเนาเวชระเบียนที่เหมาะสม อย่าลืมใส่หมายเลข Medicare ของคุณในทุกหน้าของเอกสารใด ๆ ที่คุณวางแผนจะส่ง นอกจากนี้ให้ทำสำเนาเอกสารทั้งหมดสำหรับบันทึกของคุณเอง

Medicare ช่วยให้คุณสามารถอุทธรณ์ได้ด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งจากสามวิธี:

• ปฏิบัติตามคำแนะนำในการอุทธรณ์ที่มาพร้อมกับ MSN ของคุณและส่งสำเนา MSN และเอกสารที่ร้องขอทั้งหมดไปยัง บริษัท ที่ดำเนินการกับการเรียกร้องของคุณ
• กรอกแบบฟอร์มคำขอเปลี่ยนข้อเรียกร้องของศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid และส่งไปยัง บริษัท ที่ดำเนินการเรียกร้องของคุณ
• เขียนจดหมายโดยตรงถึง บริษัท ที่ดำเนินการกับการเรียกร้องของคุณซึ่งมีชื่อของคุณหมายเลข Medicare บริการที่ถูกปฏิเสธและเหตุผลที่คุณร้องขอการอุทธรณ์

การอุทธรณ์ Medicare ห้าระดับ

กระบวนการอุทธรณ์ของ Medicare มีห้าระดับหากเมื่อใดก็ตามที่การอุทธรณ์ของคุณได้รับการอนุมัติจาก Medicare กระบวนการจะสิ้นสุดที่ระดับที่คุณกำลังดำเนินการอยู่ หากมีการปฏิเสธคุณจะต้องตัดสินใจว่าจะดำเนินการต่อในระดับต่อไปหรือไม่

ระดับ 1: การกำหนดใหม่โดย บริษัท ที่ดำเนินการเรียกร้อง Medicare ของคุณเป็นครั้งแรก

ขั้นตอนแรกคือการกรอกแบบฟอร์มคำขอการกำหนดใหม่ คุณจะได้รับการตัดสินระดับ 1 ภายใน 60 วัน อย่างไรก็ตามอาจใช้เวลาเพิ่มอีก 14 วันหากคุณส่งข้อมูลเพิ่มเติมหลังจากยื่นฟ้อง หากการอ้างสิทธิ์ของคุณถูกปฏิเสธที่ระดับ 1 คุณมีเวลา 180 วันในการดำเนินการในระดับถัดไป

ระดับ 2: การพิจารณาใหม่โดยผู้รับเหมาอิสระที่ผ่านการรับรอง (QIC)

หากคุณไม่ประสบความสำเร็จในการอุทธรณ์ระดับ 1 คุณสามารถกรอกแบบฟอร์มคำขอให้พิจารณาใหม่หรือส่งคำขอเป็นลายลักษณ์อักษรเพื่อให้ผู้รับเหมาอิสระที่ผ่านการรับรองตรวจสอบกรณีของคุณ คุณจะได้รับคำตัดสินระดับ 2 ภายใน 60 วัน แต่หาก QIC ไม่ได้ทำการตัดสินทันเวลาคุณสามารถขอดำเนินการต่อไปยังระดับ 3 ได้โดยตรงหาก QIC ปฏิเสธคำอุทธรณ์ของคุณคุณมีเวลา 60 วันในการขอให้มีการพิจารณาคดีกับ ตัดสินที่ระดับ 3

ระดับที่ 3: การรับฟังต่อหน้าผู้พิพากษากฎหมายปกครอง (ALJ)

คุณมีสิทธิ์ได้รับการอุทธรณ์ระดับ 3 เท่านั้นหากกรณีของคุณมีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดทางการเงินขั้นต่ำ 170 ดอลลาร์สำหรับบริการที่ถูกปฏิเสธในปี 2020 หากคุณไม่ประสบความสำเร็จในการอุทธรณ์ระดับ 2 คุณสามารถดำเนินการขอการพิจารณาจาก Medicare ตามกฎหมายปกครอง แบบฟอร์มผู้พิพากษา (ALJ) หรือส่งคำร้องเป็นลายลักษณ์อักษรไปยัง Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA) Central Operations ที่ระบุไว้ในจดหมายปฏิเสธระดับ 2 ของคุณ ตามทฤษฎีแล้วคุณจะได้รับการไต่สวนระดับ 3 ภายใน 90 วัน แต่มีงานค้างที่น่าเสียดายในการทำคดีเหล่านี้ให้เสร็จสิ้น

ในปี 2019 การรอการพิจารณาอุทธรณ์ของ Medicare นานถึง 1,372 วัน

ขณะนี้มีคำสั่งศาลให้ล้างสิ่งที่ค้างส่งออกภายในสิ้นปี 2565 หาก ALJ ไม่ตัดสินใจในระยะเวลาที่เหมาะสมคุณสามารถขอดำเนินการต่อไปยังระดับ 4 ได้โดยตรงหาก ALJ ปฏิเสธคำอุทธรณ์ของคุณ คุณมีเวลา 60 วันในการขอรับการตรวจสอบจาก Medicare Appeals Council ที่ระดับ 4

ระดับ 4: การตรวจสอบโดย Medicare Appeals Council (สภาอุทธรณ์)

หากคุณไม่ประสบความสำเร็จในการอุทธรณ์ระดับ 3 คุณสามารถกรอกแบบฟอร์มคำร้องขอให้มีการทบทวนผู้พิพากษากฎหมายปกครอง (ALJ) Medicare Decision / Dismissal Form หรือส่งคำร้องเป็นลายลักษณ์อักษรไปยัง Medicare Appeals Council เพื่อให้พวกเขาตรวจสอบการตัดสินใจของ ALJ ในขณะที่สภาสามารถอนุมัติความครอบคลุมสำหรับบริการที่ถูกปฏิเสธโปรดจำไว้ว่าพวกเขาสามารถย้อนกลับบางส่วนของการตัดสินใจของ ALJ ที่คุณเห็นด้วย ไม่มีกำหนดเวลาที่สภาอุทธรณ์จะตัดสินใจ แต่คุณสามารถขอรับการตรวจสอบระดับ 5 ได้หากคุณรู้สึกว่าไม่มีการตัดสินใจในระยะเวลาที่เหมาะสม หาก Medicare Appeals Council ปฏิเสธคำอุทธรณ์ของคุณคุณมีเวลา 60 วันในการขอรับการตรวจสอบระดับ 5 กับศาลแขวงของรัฐบาลกลาง

ระดับ 5: การพิจารณาคดีโดยศาลแขวงของรัฐบาลกลาง

คุณมีสิทธิ์ได้รับการอุทธรณ์ระดับ 5 เท่านั้นหากกรณีของคุณเป็นไปตามข้อกำหนดทางการเงินขั้นต่ำ 1,670 ดอลลาร์สำหรับบริการที่ถูกปฏิเสธในปี 2020 หากจำเป็นคุณสามารถรวมการเรียกร้องเพื่อให้เป็นไปตามจำนวนเงินดอลลาร์นี้ คำตัดสินของศาลแขวงของรัฐบาลกลางถือเป็นที่สิ้นสุด

การอุทธรณ์ Medicare ประเภทอื่น ๆ

Medicare Advantage และ Medicare Part D ดำเนินการโดย บริษัท ประกันเอกชนและปฏิบัติตามขั้นตอนการอุทธรณ์ทางการแพทย์ที่แตกต่างจาก Original Medicare เล็กน้อย แทนที่จะเป็น MSN คุณจะได้รับคำอธิบายผลประโยชน์ (EOB) หรือหนังสือแจ้งปฏิเสธการชำระเงิน มีการอุทธรณ์ Medicare ห้าระดับที่เทียบได้กับ Original Medicare

• ระดับ 1: พิจารณาใหม่ตามแผนสุขภาพของคุณ
• ระดับ 2: ตรวจสอบโดยหน่วยงานตรวจสอบอิสระ (IRE)
• ระดับที่ 3: การรับฟังต่อหน้าผู้พิพากษากฎหมายปกครอง (ALJ)
• ระดับ 4: การตรวจสอบโดย Medicare Appeals Council (สภาอุทธรณ์)
• ระดับ 5: การพิจารณาคดีโดยศาลแขวงของรัฐบาลกลาง

ระดับการอุทธรณ์ Medicare Advantage จะขนานกับเส้นเวลาสำหรับ Original Medicare ระยะเวลาสั้นกว่ามากสำหรับการเรียกร้องที่กล่าวถึงความครอบคลุมของยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ส่วน D คำขออุทธรณ์มาตรฐานจะดำเนินการภายในเจ็ดวันในขณะที่การร้องขอแบบเร่งด่วนจะเสร็จสิ้นภายใน 72 ชั่วโมงที่ระดับ 1 และ 2 ระดับ 3 ถึง 5 จะเหมือนกันสำหรับการอุทธรณ์ของ Medicare ทุกประเภท - Medicare ดั้งเดิม, Medicare Advantage และ Medicare Part D .

คำจาก Verywell

การอุทธรณ์ของ Medicare อาจเป็นเรื่องยุ่งยากหากคุณไม่เข้าใจว่าระบบทำงานอย่างไร การขาดกำหนดเวลาสำคัญการกรอกแบบฟอร์มที่ไม่เหมาะสมการให้ข้อมูลที่ไม่ครบถ้วนหรือการส่งเอกสารไปยังตำแหน่งที่ไม่ถูกต้องอาจส่งผลกระทบต่อความสามารถในการดำเนินการอุทธรณ์ของคุณ ทำตามขั้นตอนเหล่านี้และนำกรณีที่แข็งแกร่งที่สุดของคุณไปข้างหน้า