เนื้อหา
- การติดเชื้อ HIV / HCV Coinfection
- ควรเริ่มการรักษาเมื่อใด
- ภาพรวมของตัวเลือกการใช้ยา HCV
- ผลข้างเคียงทั่วไป
- ก่อนเริ่มการรักษาด้วย HCV
- การปลูกถ่ายตับ
American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) รายงานว่าไวรัสตับอักเสบซึ่งรวมถึงไวรัสตับอักเสบเอบีและซีเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ ของโลกโดยมีการสูญเสียชีวิตมากกว่าเอดส์วัณโรคและมาลาเรีย .
ปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบซี
การติดเชื้อ HIV / HCV Coinfection
ความชุกที่รายงานของการติดเชื้อเอชไอวี / ไวรัสตับอักเสบซีมีแนวโน้มที่จะแตกต่างกันไปตามการศึกษา แต่การวิจัยชี้ให้เห็นอย่างชัดเจนว่าอัตราการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในผู้ติดเชื้อเอชไอวีสูงถึง 30 เปอร์เซ็นต์ในสหรัฐอเมริกาและยุโรปทั่วโลกภาระของ HIV / HCV โดยรวมอยู่ที่ประมาณ 4-5 ล้านคนหรือระหว่าง 10-15 เปอร์เซ็นต์ของประชากร HIV
ผู้ใช้ยาฉีด (IDU) มีความเสี่ยงสูงสุดต่อการติดเชื้อเอชไอวี / ไวรัสตับอักเสบซีโดยมีความชุกตั้งแต่ 82 เปอร์เซ็นต์ถึง 93 เปอร์เซ็นต์ ในทางตรงกันข้ามการติดเชื้อโดยการแพร่เชื้อทางเพศอยู่ที่ประมาณ 9 เปอร์เซ็นต์
แม้ว่าผู้ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย (MSM) จะไม่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี แต่ความเสี่ยงอาจเพิ่มขึ้นได้สูงถึง 23 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มชายรักชายที่มีพฤติกรรมเสี่ยงสูงเช่นมีคู่นอนหลายคนเซ็กส์หมู่หรือ แม้แต่ยาที่ใช้ร่วมกันที่นำมาจากจมูกหรือทางทวารหนัก
คนที่ติดเชื้อโดยทั่วไปจะมีปริมาณไวรัส HCV สูงกว่าเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิด monoinfected ซึ่งส่งผลให้เกิดการลุกลามของพังผืดโรคตับแข็งและมะเร็งตับ (มะเร็งตับชนิดที่พบบ่อยที่สุด) ยิ่งไปกว่านั้นผู้ที่ติดเชื้อด้วยเหรียญมีความเสี่ยงต่อการเป็นพิษต่อตับที่เกี่ยวข้องกับยาต้านไวรัส (ความเป็นพิษต่อตับ) มากกว่าผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีเพียงอย่างเดียว
ตัวเลขเหล่านี้แสดงให้เห็นถึงความจำเป็นในการระบุไวรัสตับอักเสบซีในกลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวีมากขึ้นรวมทั้งการรักษาที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นในการล้างการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีหรืออย่างน้อยที่สุดการดำเนินของโรคจะช้าลง
ควรเริ่มการรักษาเมื่อใด
เมื่อใดที่จะเริ่ม HCV อาจเป็นปัญหาที่ซับซ้อน โดยทั่วไปการรักษาด้วย HCV จะระบุในบุคคลที่มีความผิดปกติของตับที่เกี่ยวข้องกับไวรัสตับอักเสบซีที่พิสูจน์แล้ว ปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐอเมริกา (DHHS) แนะนำให้เริ่มการรักษาด้วยไวรัสตับอักเสบซีในผู้ที่ติดเชื้อด้วยเหรียญที่มีพังผืดอย่างมีนัยสำคัญและมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคตับแข็ง
เนื่องจากมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงของยาอย่างมีนัยสำคัญควบคู่ไปกับข้อเท็จจริงที่ว่าการรักษาไม่ได้รับประกันการกวาดล้าง HCV โดยสิ้นเชิงการตัดสินใจในการรักษาขึ้นอยู่กับความพร้อมของผู้ป่วยเป็นหลักเช่นเดียวกับการประเมินตัวบ่งชี้การพยากรณ์เพื่อความสำเร็จในการรักษา (เช่น HCV genotype, HCV ปริมาณไวรัส)
อย่างไรก็ตามสิ่งสำคัญที่ควรทราบคือยารักษาโรคไวรัสตับอักเสบซีที่ดีขึ้นอย่างต่อเนื่องช่วยลดอุปสรรคในการรักษาได้อย่างรวดเร็วโดยประโยชน์ของการบำบัดนั้นมีมากกว่าผลที่ตามมา
DHHS แนะนำให้ใช้การรักษาด้วยยาต้านไวรัสร่วมกัน (ART) ในผู้ที่ติดเชื้อทุกคนโดยไม่คำนึงถึงจำนวน CD4 ซึ่งแสดงให้เห็นว่าชะลอการลุกลามของโรคที่เกี่ยวข้องกับ HCV นอกจากนี้:
- สำหรับผู้ที่มีจำนวน CD4 ต่ำ (ต่ำกว่า 200 เซลล์ / มล.) การรักษา HCV ควรล่าช้าออกไปจนกว่า CD4 จะเพิ่มขึ้น การเลือกใช้ยาต้านไวรัสขึ้นอยู่กับปฏิกิริยาระหว่างยากับยาที่อาจเกิดขึ้นรวมทั้งความเป็นพิษที่ซ้อนทับกัน (ข้อกังวลหลักคือยาบางตัวที่ใช้ในการรักษา HCV จะถูกเผาผลาญในรูปแบบเดียวกับยาต้านไวรัสบางชนิดทำให้ประสิทธิภาพของยาลดลงในขณะที่เพิ่มความเสี่ยงจากผลข้างเคียง)
- สำหรับบุคคลที่ใช้ ART อยู่แล้วควรพิจารณาแก้ไขการรักษาเพื่อลดผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นโดยประโยชน์ของการเปลี่ยนแปลงอีกครั้งมีมากกว่าข้อกังวลเกี่ยวกับการพัฒนาศักยภาพของการดื้อยาเอชไอวี
- สำหรับผู้ที่ไม่ได้รับการรักษาที่มีจำนวน CD4 มากกว่า 500 เซลล์ / มล. แพทย์อาจเลือกที่จะชะลอ ART จนกว่าจะเสร็จสิ้นการรักษาด้วย HCV
ภาพรวมของตัวเลือกการใช้ยา HCV
กระดูกสันหลังของการรักษาด้วยไวรัสตับอักเสบซีคือการรวมกันของ pegylated interferon alpha (หรือ PEG-IFN) และ ribavirin PEG-IFN เป็นการรวมกันของสารต้านไวรัส 3 ชนิดที่กระตุ้นให้เซลล์สร้างเอนไซม์จำนวนมากที่สามารถฆ่าทั้งไวรัสและเซลล์โฮสต์ที่ติดเชื้อ Ribavirin ซึ่งเป็นสารต้านไวรัสอีกตัวหนึ่งขัดขวางการเผาผลาญ RNA ที่จำเป็นสำหรับการจำลองแบบของไวรัส
ยาต้านไวรัสชนิดใหม่ที่ออกฤทธิ์โดยตรง (DAAs) สามารถรักษาจีโนไทป์ของไวรัสตับอักเสบซีได้หลากหลายมากขึ้นโดยไม่ต้องใช้ PEG-INF และในหลาย ๆ กรณี ribavirin การทำเช่นนี้ผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับการรักษาด้วย HCV จะลดลงอย่างมากเช่นเดียวกับระยะเวลาของการรักษา
ในบรรดา DAAs ที่ได้รับการอนุมัติในปัจจุบันที่ใช้ในการรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง (ตามคำสั่งของ FDA):
| ยา | อนุมัติสำหรับ | กำหนดด้วย | การให้ยา | ระยะเวลา |
| เอคลูซา (sofosbuvir + velpatasvir) | จีโนไทป์ 1, 2, 3, 4, 5 และ 6 ของเราที่ไม่มีโรคตับแข็ง | ribavirin ในกรณีของโรคตับแข็งที่ไม่ได้รับการชดเชยและไม่มี ribavirin ในกรณีอื่น ๆ ทั้งหมด | วันละหนึ่งเม็ดโดยมีหรือไม่มีอาหาร | 12-16 สัปดาห์ |
| เซปาเทียร์ (elbasvir + grazoprevir) | จีโนไทป์ 1 และ 4 ที่มีหรือไม่มีโรคตับแข็ง | ribavirin หรือไม่มี ribavirin ขึ้นอยู่กับจีโนไทป์และประวัติการรักษา | วันละหนึ่งเม็ดโดยมีหรือไม่มีอาหาร | 12-16 สัปดาห์ |
| ดาคลินซา (daclatasvir) | จีโนไทป์ 3 ที่ไม่มีโรคตับแข็ง | Sovaldi (โซฟอสบูเวียร์) | วันละหนึ่งเม็ดพร้อมอาหาร | 12 สัปดาห์ |
| เทคนิวี (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) | จีโนไทป์ 4 ที่ไม่มีโรคตับแข็ง | ไรบาวิริน | วันละสองเม็ดพร้อมอาหาร | 12 สัปดาห์ |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir ร่วมกับ dasabuvir) | จีโนไทป์ 1 ที่มีหรือไม่มีโรคตับแข็ง | ribavirin หรือรับประทานเองตามที่ระบุไว้ | ombitasvir 2 เม็ด + paritaprevir + ritonavir วันละครั้งพร้อมอาหารรวมทั้ง dasabuvir 1 เม็ดรับประทานวันละ 2 ครั้งพร้อมอาหาร | 12-24 สัปดาห์ |
| ฮาร์โวนี (sofosbuvir + ledipasvir) | genotype 1 ที่มีหรือไม่มีโรคตับแข็ง | ถ่ายด้วยตัวเอง | วันละหนึ่งเม็ดโดยมีหรือไม่มีอาหาร | 12-24 สัปดาห์ |
| Sovaldi (โซฟอสบูเวียร์) | จีโนไทป์ 1, 2, 3 และ 4 ที่เป็นโรคตับแข็งรวมทั้งผู้ที่เป็นโรคตับแข็งหรือมะเร็งเซลล์ตับ (HCC) | peginterferon + ribavirin, ribavirin เพียงอย่างเดียวหรือ Olysio (simeprevir) ที่มีหรือไม่มี ribavirin ตามที่ระบุไว้ | วันละหนึ่งเม็ดโดยมีหรือไม่มีอาหาร | 12-24 สัปดาห์ |
| โอลิซิโอ (Simeprevir) | genotype 1 ที่มีหรือไม่มีโรคตับแข็ง | peginterferon + ribavirin หรือ Sovaldi (sofosbuvir) ตามที่ระบุ | วันละหนึ่งแคปซูลพร้อมอาหาร | 24-48 สัปดาห์ |
ผลข้างเคียงทั่วไป
หนึ่งในความกังวลหลักเกี่ยวกับการรักษาการติดเชื้อเอชไอวี / ไวรัสตับอักเสบซีคือผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการบำบัด ในขณะที่การเปิดตัวยารุ่นใหม่ได้เปลี่ยนวิธีการรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี แต่ก็ไม่ได้แสดงถึงความท้าทายที่ผู้ป่วยบางรายต้องเผชิญ
สำหรับผู้ที่เริ่มการบำบัดเป็นครั้งแรกผลข้างเคียงส่วนใหญ่ของการรักษาด้วย HCV (เกิดขึ้นอย่างน้อย 5% ของกรณี) ได้แก่
- Epclusa: อ่อนเพลียปวดศีรษะ
- Zepatier: อ่อนเพลียปวดศีรษะคลื่นไส้
- Daklinza: อ่อนเพลียปวดศีรษะคลื่นไส้ท้องเสีย
- Technivie: ร่างกายอ่อนแออ่อนเพลียคลื่นไส้นอนไม่หลับ
- Viekira Pak: อ่อนเพลีย, คลื่นไส้, คันผิวหนัง, ปฏิกิริยาทางผิวหนัง, นอนไม่หลับ, อ่อนแอ, อ่อนเพลีย
- Harvoni: อ่อนเพลียปวดศีรษะ
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirin: อ่อนเพลียนอนไม่หลับคลื่นไส้ปวดศีรษะโลหิตจาง
- Sovaldi + ribavirin: อ่อนเพลียปวดศีรษะ
- Olysio + PEG / INF + ribavirin: ผื่นคันผิวหนังคลื่นไส้ปวดกล้ามเนื้อหายใจถี่
ในขณะที่ผลข้างเคียงหลายอย่างเกิดขึ้นชั่วคราวโดยสามารถแก้ไขได้ภายในหนึ่งหรือสองสัปดาห์ของการเริ่มต้น แต่อาการบางอย่างอาจยืดเยื้อและเด่นชัด (โดยเฉพาะในการรักษาแบบ PEG / INF) พูดคุยกับแพทย์ของคุณทันทีหากมีอาการและ / หรือยังคงอยู่
ก่อนเริ่มการรักษาด้วย HCV
การทำความเข้าใจและคาดการณ์ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นเป็นกุญแจสำคัญในการบำบัดแบบรายบุคคลและบรรลุเป้าหมายการรักษาที่เหมาะสมที่สุด ภาระยาตารางการใช้ยาและการเปลี่ยนแปลงอาหาร (เช่นการเพิ่มปริมาณไขมันสำหรับผู้ที่รับประทานอาหารไขมันต่ำ) เป็นเพียงปัญหาบางประการที่ต้องได้รับการแก้ไขเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยมีความพร้อมมากขึ้น
และในขณะที่การเลือกใช้ยาอาจถือเป็นกุญแจสำคัญของความสำเร็จในการรักษาดังนั้นการรับประทานยาก็เช่นกัน ไม่เพียง แต่เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่ดีขึ้น แต่ในหลาย ๆ กรณีจะช่วยลดอุบัติการณ์และความรุนแรงของผลข้างเคียง ในความเป็นจริงการยึดมั่นในระดับต่ำเป็นปัจจัยที่มีผลต่อความล้มเหลวในการรักษามากพอ ๆ กับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการรักษา
การปลูกถ่ายตับ
โรคตับแข็งเนื่องจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังเป็นตัวบ่งชี้ชั้นนำสำหรับการปลูกถ่ายตับในสหรัฐอเมริกายุโรปและญี่ปุ่นแม้ว่าไวรัสจะเกิดขึ้นอีกประมาณ 70 เปอร์เซ็นต์ของผู้รับการปลูกถ่ายภายในสามปี นอกจากนี้การติดเชื้อของการปลูกถ่ายอวัยวะอาจส่งผลให้ระหว่าง 10-30 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยเกิดโรคตับแข็งภายในระยะเวลาห้าปี
ในผู้ที่ต้องการการปลูกถ่ายตับการเริ่มต้นการรักษาด้วยไวรัสตับอักเสบซีสามครั้งสามารถลดความเสี่ยงของการสูญเสียการปลูกถ่ายอวัยวะได้ประมาณ 30%
แม้จะมีความเสี่ยงจากการเชื่อมโยง แต่สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยนั้นเทียบได้กับข้อบ่งชี้อื่น ๆ สำหรับการปลูกถ่ายตับโดยมีอัตราการรอดชีวิตหลังการผ่าตัดอยู่ระหว่าง 68% ถึง 84% ภายใน 5 ปีแรก
ยารักษาโรคไวรัสตับอักเสบซีรุ่นใหม่ ๆ อาจส่งผลต่อผลลัพธ์เหล่านี้ในขณะที่ลดผลข้างเคียงของยาในระดับสูงที่เกี่ยวข้องกับการรักษา