เนื้อหา
- MLR ของผู้ประกันตนเป็นอย่างไรก่อน ACA?
- กฎ MLR บังคับใช้อย่างไร?
- ใครได้รับเงินคืน?
- เงินคืนเท่าไหร่?
- CMS อนุญาตให้ บริษัท ประกันส่งเงินคืน MLR ในช่วงต้นปี 2020
- ข้อเสนอปฏิรูปการดูแลสุขภาพของพรรคเดโมแครตจะเปลี่ยนกฎ MLR ได้อย่างไร
ก่อน ACA บริษัท ประกันภัยสามารถกำหนดแนวทางของตนเองได้ คณะกรรมการประกันของรัฐจะตรวจสอบเหตุผลด้านเบี้ยประกันภัยที่ บริษัท ประกันเสนอและแม้ว่ารัฐสามารถกำหนดมาตรฐานขั้นต่ำของตนเองได้ แต่กระบวนการตรวจสอบก็ไม่ได้มีประสิทธิภาพเสมอไป และหาก บริษัท ประกันมีค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการสูงโดยเฉพาะอย่างยิ่งก็ไม่มีทางไล่เบี้ยจากหน่วยงานกำกับดูแลหรือผู้บริโภคมากนัก
แต่ ACA กำหนดข้อกำหนดอัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์ (MLR) ซึ่งระบุเปอร์เซ็นต์สูงสุดของเบี้ยประกันภัยที่ บริษัท ประกันสามารถใช้จ่ายในการบริหารจัดการได้ หากผู้ประกันตนเกินขีด จำกัด ดังกล่าวจะต้องส่งเงินคืนให้กับสมาชิก
ในตลาดกลุ่มใหญ่ผู้ประกันตนต้องใช้จ่ายเบี้ยประกันภัยอย่างน้อย 85% สำหรับค่ารักษาพยาบาลและการปรับปรุงคุณภาพการดูแลสุขภาพ ในตลาดรายย่อยและรายย่อยเกณฑ์คือ 80% ดังนั้น บริษัท ประกันจึงสามารถใช้จ่ายได้สูงสุด 15% หรือ 20% ของรายได้ค่าสินไหมทดแทนจากค่าใช้จ่ายในการบริหาร (ขึ้นอยู่กับว่าแผนขายในตลาดกลุ่มใหญ่หรือในตลาดรายย่อยและรายย่อยโปรดทราบว่าข้อกำหนดอัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์ขั้นต่ำ 85% ยังใช้กับตลาด Medicare Advantage ด้วย แต่กฎการบังคับใช้จะแตกต่างกันไปสำหรับแผนเหล่านั้น) และส่วนที่เหลือของเงินพรีเมี่ยมที่ผู้ประกันตนรวบรวมจะต้องใช้ในการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลและสิ่งที่ปรับปรุงคุณภาพการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย [ในช่วงปีแรก ๆ ของการใช้ MLR บางรัฐได้รับอนุญาตจากรัฐบาลกลางในการกำหนดข้อกำหนด MLR ที่เข้มงวดน้อยกว่าแม้ว่าจะเลิกใช้ไปแล้วก็ตามรัฐมีอิสระในการกำหนดมาตรฐาน MLR ที่สูงขึ้น ตัวอย่างเช่นในแมสซาชูเซตส์ บริษัท ประกันในตลาดรายย่อยและรายย่อยจะต้องมี MLR อย่างน้อย 88% และในนิวยอร์กพวกเขาต้องมี MLR อย่างน้อย 82%]
"กลุ่มใหญ่" โดยทั่วไปหมายถึงกรมธรรม์ที่ขายให้กับนายจ้างที่มีพนักงานมากกว่า 50 คน แต่ในแคลิฟอร์เนียโคโลราโดนิวยอร์กและเวอร์มอนต์แผนกลุ่มใหญ่จะขายให้กับนายจ้างที่มีพนักงานมากกว่า 100 คนเนื่องจากตลาดกลุ่มย่อยในรัฐเหล่านั้นรวมถึงนายจ้างที่มีพนักงานมากถึง 100 คน
MLR ของผู้ประกันตนเป็นอย่างไรก่อน ACA?
กฎ MLR ของ ACA มีผลบังคับใช้ในปี 2554 ก่อนหน้านั้นเกือบสองในสามของ บริษัท ประกันได้ใช้จ่ายเบี้ยประกันส่วนใหญ่ของสมาชิกในการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล แต่ไม่มีกลไกในการจัดการกับคนที่ ไม่เว้นแต่รัฐจะก้าวเข้ามากำหนดกฎเกณฑ์ของตนเอง
และมีความแตกต่างกันอย่างมากจากตลาดหนึ่งไปยังอีกตลาดหนึ่ง จากการวิเคราะห์ของ Government Accountability Office พบว่า 77% ของ บริษัท ประกันกลุ่มใหญ่และ 70% ของผู้ประกันตนกลุ่มเล็กได้ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ MLR ใหม่ในปี 2010 แล้ว (ก่อนที่จะมีผลบังคับใช้) แต่มีเพียง 43% ของ บริษัท ประกันตลาดแต่ละรายเท่านั้นที่ใช้จ่าย 80% ของรายได้พรีเมี่ยมจากค่ารักษาพยาบาลในปีนั้นและจากข้อมูลของ CMS พบว่ามากกว่า 20% ของผู้ที่มีประกันตลาดรายบุคคลในปี 2010 ได้รับการคุ้มครองตามแผนซึ่งใช้จ่ายเบี้ยประกันภัยอย่างน้อย 30% ของรายได้จากค่าใช้จ่ายในการบริหารและใน บางกรณีมากถึง 50%
สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่ามีชาวอเมริกันเพียง 6% เท่านั้นที่มีความครอบคลุมในแต่ละตลาดในขณะที่ 49% มีความครอบคลุมในตลาดที่นายจ้างให้การสนับสนุนรวมถึงนายจ้างรายใหญ่และรายย่อย
ค่าใช้จ่ายในการบริหารจะลดลงเสมอเมื่อผู้ประกันตนสามารถครอบคลุมชีวิตได้มากขึ้นด้วยการซื้อแต่ละแผน นั่นเป็นเหตุผลที่ข้อกำหนด MLR มีความเข้มงวดมากขึ้นสำหรับผู้ประกันตนกลุ่มใหญ่มากกว่าสำหรับ บริษัท ประกันรายย่อยและรายย่อย
กฎ MLR บังคับใช้อย่างไร?
กฎ MLR ของ ACA ใช้กับแผนประกันแบบเต็มทั้งหมดในตลาดบุคคลกลุ่มเล็กและกลุ่มใหญ่รวมถึงแผนแกรนด์โมเทอรีและแกรนด์ แต่ไม่สามารถใช้กับแผนประกันตนเองได้ (ยิ่งนายจ้างมีขนาดใหญ่ก็ยิ่งมีแนวโน้มที่จะทำประกันตนเองมากกว่าซื้อความคุ้มครองสำหรับพนักงาน 61% ของคนงานทั้งหมดที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างจะได้รับความคุ้มครองภายใต้การประกันตนเอง แผน)
ภายในวันที่ 31 กรกฎาคมของทุกปี บริษัท ประกันจะรายงาน CMS พร้อมข้อมูลรายได้และค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องจากปีก่อนหน้า ผู้ประกันตนจะถือว่ามีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนด MLR หากพวกเขาใช้จ่ายอย่างน้อย 85% ของเบี้ยประกันภัยกลุ่มใหญ่ในการดูแลทางการแพทย์และการปรับปรุงคุณภาพและ 80% ของเบี้ยประกันภัยกลุ่มย่อยและรายบุคคลในการดูแลทางการแพทย์และการปรับปรุงคุณภาพ
บริษัท ประกันที่ไม่บรรลุเป้าหมายเหล่านั้นจะต้องส่งเงินคืนไปยังผู้ถือกรมธรรม์โดยจะต้องชำระเงินคืนตามจำนวนเบี้ยประกันภัยที่สูงเกินไป ข้อกำหนด MLR มีผลบังคับใช้ในปี 2554 และมีการส่งเช็คคืนเงินครั้งแรกในปี 2555 ตั้งแต่ปี 2557 จำนวนเงินคืนจะขึ้นอยู่กับ MLR เฉลี่ยสามปีของผู้ประกันตนแทนที่จะเป็นเพียง MLR ของปีก่อน
HHS สามารถกำหนดบทลงโทษทางการเงินสำหรับ บริษัท ประกันที่ไม่รายงานข้อมูล MLR หรือไม่เป็นไปตามข้อกำหนดการคืนเงิน
ใครได้รับเงินคืน?
ในปี 2019 มีผู้คนเกือบ 9 ล้านคนได้รับเงินคืน MLR (ไม่ว่าจะโดยตรงจาก บริษัท ประกันภัยของพวกเขาหรือส่งผ่านจากนายจ้างของพวกเขา) ซึ่งมีมูลค่ารวมกว่า 1.37 พันล้านดอลลาร์นั่นเป็นเงินจำนวนมากและผู้คนจำนวนมาก แต่ก็ยังน้อยกว่า 3% ของประชากรในสหรัฐอเมริกาดังนั้นคนส่วนใหญ่จึงไม่ได้รับส่วนลด MLR
แต่จำนวนเงินคืน MLR ทั้งหมดที่ส่งออกไปในปี 2019 นั้นมากที่สุดเท่าที่เคยมีมาและเกือบสองเท่าของจำนวนเงินคืนทั้งหมดที่ส่งไปยังผู้บริโภคในปีก่อน เงินคืนในปี 2019 ส่วนใหญ่ได้รับแรงหนุนจากส่วนลดสำหรับผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพของตัวเอง (ส่วนน้อยของประชากรสหรัฐทั้งหมด) หลังจากที่เบี้ยประกันภัยเพิ่มขึ้นอย่างมากสำหรับตลาดนั้นในปี 2560 และอีกครั้งในปี 2561 แต่ถึงแม้จะมีอัตราเพิ่มขึ้นมากและ ส่วนลด MLR โดยรวมจำนวนมากสำหรับแต่ละตลาดส่วนลดถูกส่งไปยังผู้ลงทะเบียนตลาดแต่ละรายเพียง 3.7 ล้านรายในปี 2562 ซึ่งน้อยกว่าหนึ่งในสี่ของจำนวนคนทั้งหมดที่ลงทะเบียนในแผนการตลาดแต่ละรายการ ณ ปี 2018
แน่นอนว่ากฎ MLR ของ ACA ใช้กับแผนนายจ้างที่ได้รับการสนับสนุนอย่างเต็มที่และแผนการตลาดส่วนบุคคลเท่านั้น พวกเขาไม่ใช้กับแผนกลุ่มผู้ประกันตนหรือ Medicare และ Medicaid ซึ่งครอบคลุมประชากรกลุ่มใหญ่ (แต่มีกฎ MLR แยกต่างหากสำหรับแผน Medicare Advantage และ Part D และสำหรับแผนการดูแลที่มีการจัดการของ Medicaid)
แต่แม้ในแผนสุขภาพที่อยู่ภายใต้กฎ MLR ของ ACA ส่วนใหญ่ปฏิบัติตามและไม่ต้องส่งการตรวจสอบการคืนเงิน และการปฏิบัติตามได้ดีขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป 95% ของผู้ที่มีความครอบคลุมด้านสุขภาพของแต่ละตลาดได้รับความคุ้มครองตามแผนที่ตรงตามข้อกำหนด MLR ในปี 2559 (เทียบกับ 62% ของสมาชิกในปี 2554) ในตลาดกลุ่มใหญ่ผู้ลงทะเบียน 96% อยู่ในแผนการที่ปฏิบัติตามกฎ MLR ในปี 2559 และในตลาดกลุ่มเล็กผู้ลงทะเบียน 90% ได้รับการคุ้มครองตามแผน MLR ภายในปี 2559
เงินคืน MLR จะขึ้นอยู่กับกลุ่มธุรกิจทั้งหมดของ บริษัท ประกันในแต่ละส่วนตลาด (กลุ่มใหญ่และกลุ่มบุคคล / กลุ่มเล็ก) ดังนั้นมันไม่สำคัญว่าเปอร์เซ็นต์ของ ของคุณ เบี้ยประกันภัยถูกใช้ไป ของคุณ ค่ารักษาพยาบาลหรือเปอร์เซ็นต์ของเบี้ยประกันภัยรวมของกลุ่มนายจ้างของคุณที่ใช้ไปกับค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดของกลุ่ม สิ่งที่สำคัญคือยอดรวมเมื่อรวมเบี้ยประกันภัยของสมาชิกทั้งหมดและเปรียบเทียบกับจำนวนเงินทั้งหมดที่ผู้ประกันตนใช้จ่ายไปกับค่ารักษาพยาบาลและการปรับปรุงคุณภาพ
เห็นได้ชัดว่าการพิจารณา MLR ในระดับบุคคลไม่ได้ผลเนื่องจากคนที่มีสุขภาพดีตลอดทั้งปีอาจมีเงินเรียกร้องเพียงไม่กี่ร้อยดอลลาร์เทียบกับเบี้ยประกันภัยไม่กี่พันดอลลาร์ในขณะที่คนที่ป่วยมาก อาจมีการเรียกร้องหลายล้านดอลลาร์เทียบกับเบี้ยประกันภัยสองสามพันดอลลาร์เท่ากัน จุดรวมของการประกันภัยคือการรวมความเสี่ยงของทุกคนในกลุ่มผู้ประกันตนจำนวนมากนั่นคือวิธีที่กฎ MLR ทำงานเช่นกัน
ในแต่ละตลาดผู้ประกันตนที่ไม่ตรงตามข้อกำหนด MLR เพียงแค่ส่งเช็คคืนเงินให้กับผู้ถือกรมธรรม์แต่ละรายโดยตรงหรือเครดิตเงินคืนเพื่อชดเชยเบี้ยประกันในอนาคต แต่ในตลาดที่นายจ้างให้การสนับสนุน (กลุ่มใหญ่และกลุ่มเล็ก) ผู้ประกันตนจะส่งเช็คคืนเงินให้นายจ้าง จากนั้นนายจ้างสามารถแจกจ่ายเงินสดให้กับผู้ลงทะเบียนหรือใช้เงินคืนเพื่อลดเบี้ยประกันภัยในอนาคตหรือปรับปรุงผลประโยชน์สำหรับพนักงาน
โดยทั่วไปเงินคืน MLR จะไม่ถูกหักภาษี แต่มีบางสถานการณ์ที่เป็นเช่นนั้น (รวมถึงสถานการณ์ที่ผู้สมัครที่ประกอบอาชีพอิสระหักเบี้ยประกันภัยในการคืนภาษี) กรมสรรพากรอธิบายถึงความสามารถในการเสียภาษีของการคืนเงิน MLR ที่นี่พร้อมตัวอย่างสถานการณ์ต่างๆ
เงินคืนเท่าไหร่?
หลังจากเริ่มต้นด้วยเงินมากกว่าพันล้านดอลลาร์ในปี 2555 (จากข้อมูลของ บริษัท ประกันในปี 2554) เงินคืนรวมก็ลดลงมากในช่วงหลายปีข้างหน้าเนื่องจาก บริษัท ประกันปรับขนาดเบี้ยประกันภัยได้ดีขึ้น แต่เงินคืนที่ส่งให้ในปี 2018 นั้นมากกว่าที่เคยเป็นมาในปีอื่น ๆ ตั้งแต่ปี 2011 และส่วนลดที่ส่งออกไปในปี 2019 นั้นสูงกว่าที่เคยเป็นมารวมกันมากกว่า 1.37 พันล้านดอลลาร์
ในแต่ละปี CMS จะเผยแพร่ข้อมูลที่แสดงจำนวนเงินคืนรวมและส่วนลดเฉลี่ยสำหรับครัวเรือนในแต่ละรัฐที่ได้รับเงินคืน ในช่วงแปดปีแรกเงินคืน MLR คืนเงินให้กับผู้บริโภคมากกว่า 5 พันล้านเหรียญ:
- 1.1 พันล้านดอลลาร์สำหรับปี 2554 (ส่วนลดที่ส่งในปี 2555)
- 519 ล้านดอลลาร์ในปี 2555 (ส่วนลดที่ส่งในปี 2556)
- 333 ล้านดอลลาร์ในปี 2013 (ส่วนลดที่ส่งในปี 2014)
- 469 ล้านดอลลาร์ในปี 2557 (ส่วนลดที่ส่งในปี 2558)
- 397 ล้านดอลลาร์ในปี 2558 (ส่วนลดที่ส่งในปี 2559)
- 447 ล้านดอลลาร์ในปี 2559 (ส่วนลดที่ส่งในปี 2560)
- 707 ล้านดอลลาร์ในปี 2560 (ส่วนลดที่ส่งในปี 2561)
- 1.37 พันล้านดอลลาร์ในปี 2018 (ส่วนลดที่ส่งในปี 2019)
- การคืนเงินคาดว่าจะมากขึ้นกว่าเดิมในปี 2019
ในปี 2019 คนทั่วไปที่ได้รับเงินคืน MLR จะได้รับเงิน 154 เหรียญ แต่มีความแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละรัฐและจากตลาดหนึ่งไปยังอีกตลาดหนึ่ง ผู้คนในแคนซัสที่ได้รับเงินคืนในปี 2019 ได้รับเงินคืนโดยเฉลี่ยมากกว่า 1,000 ดอลลาร์ต่อคนในขณะที่ผู้คนใน 7 รัฐไม่ได้รับเงินคืนเลยเนื่องจาก บริษัท ประกันทั้งหมดในรัฐเหล่านั้นมีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดของ MLR
บริษัท ประกันใช้เวลาหลายเดือนในแต่ละปีในการพิจารณาว่าเบี้ยประกันภัยของพวกเขาควรเป็นเท่าใดสำหรับปีที่จะมาถึงและอัตราที่เสนอเหล่านี้จะได้รับการตรวจสอบอีกครั้งโดยนักคณิตศาสตร์ประกันภัยของรัฐและรัฐบาลกลาง แต่การอ้างสิทธิ์ด้านสุขภาพอาจมีความผันผวนอย่างมีนัยสำคัญจากปีหนึ่งไปอีกปีหนึ่งและการคาดการณ์ที่ บริษัท ประกันใช้มักไม่ถูกต้องเสมอไป ดังนั้นการคืนเงิน MLR จึงทำหน้าที่เป็นแบ็คสต็อปในกรณีที่ผู้ประกันตนไม่จำเป็นต้องใช้จ่ายเบี้ยประกันภัย 80% (หรือ 85% ในตลาดกลุ่มใหญ่) สำหรับค่ารักษาพยาบาลและการปรับปรุงคุณภาพ
ตัวอย่างเช่นในปี 2560 เมื่อ บริษัท ประกันกำหนดอัตราสำหรับแต่ละตลาดสำหรับปี 2561 มีความไม่แน่นอนอย่างมากในแง่ที่ว่าฝ่ายบริหารของทรัมป์จะยังคงให้เงินทุนจากรัฐบาลกลางเพื่อลดการแบ่งต้นทุน (CSR) หรือไม่ ในท้ายที่สุดฝ่ายบริหารยุติการระดมทุนดังกล่าว แต่การตัดสินใจนั้นเกิดขึ้นเพียงไม่กี่สัปดาห์ก่อนที่การลงทะเบียนแบบเปิดจะเริ่มขึ้นและอัตราในรัฐส่วนใหญ่ได้รับการกำหนดแล้ว บริษัท ประกันมีปัญหาในหลาย ๆ กรณีเพื่อปรับอัตราของพวกเขาในวันที่นำไปสู่การเปิดการลงทะเบียน แต่หลายรัฐได้แนะนำให้ บริษัท ประกันคิดตามอัตราของพวกเขาบนสมมติฐานที่ว่าการระดมทุน CSR จะถูกยกเลิกโดยมีอัตราสำรองที่ต่ำกว่าซึ่งจะถูกนำไปใช้หากไม่เป็นเช่นนั้น ไม่ได้เป็นอย่างนั้น
แต่ในรัฐลุยเซียนาหน่วยงานกำกับดูแลระบุในเดือนกันยายน 2017 (หนึ่งเดือนก่อนที่การระดมทุน CSR จะถูกตัดออกโดยรัฐบาลกลาง) ว่า บริษัท ประกันในรัฐได้ยื่นอัตราตามสมมติฐานที่ว่าการระดมทุน CSR จะสิ้นสุดลงและไม่มีแผนสำรองในการปรับเปลี่ยน อัตราเหล่านั้นหากรัฐบาลตัดสินใจที่จะให้เงินสนับสนุน CSR แก่ บริษัท ประกันต่อไป แต่รัฐชี้แจงว่ากฎ MLR จะถูกนำมาใช้เพื่อแยกออกในภายหลังโดยผู้ลงทะเบียนจะได้รับเงินคืนเริ่มตั้งแต่ปี 2019 หากพวกเขามีเงินทุนสองเท่าสำหรับ CSR (ผ่านเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นและการระดมทุนโดยตรงจากรัฐบาลกลาง)
ในที่สุดก็ไม่ได้เกิดขึ้นเนื่องจากการระดมทุน CSR ถูกตัดออกไป แต่แนวทางของหลุยเซียน่าในสถานการณ์นี้เป็นตัวอย่างของวิธีการใช้กฎ MLR เพื่อให้แน่ใจว่าผู้บริโภคได้รับการคุ้มครองในท้ายที่สุดในสถานการณ์ที่ไม่แน่ใจว่าการเรียกร้องจะสิ้นสุดลงอย่างไรเมื่อเทียบกับรายได้พรีเมี่ยม
CMS อนุญาตให้ บริษัท ประกันส่งเงินคืน MLR ในช่วงต้นปี 2020
รัฐบาลได้ดำเนินการหลายขั้นตอนเพื่อจัดการกับผลกระทบของการระบาดใหญ่ของ COVID-19 ต่อการประกันสุขภาพและการเข้าถึงการดูแลสุขภาพ หนึ่งในนั้นคือคำแนะนำที่ออกโดย Centers for Medicare และ Medicaid Services ในเดือนมิถุนายน 2020 โดยชี้แจงว่า บริษัท ประกันมีความยืดหยุ่นในการประมาณจำนวนเงินคืน MLR และส่งให้ผู้บริโภคเร็วกว่าปกติในปี 2020
ภายใต้กฎปกติเงินคืน MLR จะถูกส่งออกเป็นเงินก้อนภายในสิ้นเดือนกันยายนหรือเครดิตไปยังเบี้ยประกันภัยในอนาคตที่จะครบกำหนดหลังจากสิ้นเดือนกันยายน แต่ในปี 2020 ผู้ประกันตนสามารถเลือกที่จะประมาณจำนวนเงินที่จะเป็นหนี้และส่งเงินบางส่วนหรือทั้งหมดให้กับสมาชิกก่อนเดือนกันยายนหรือเครดิตเป็นเบี้ยประกันภัยเพื่อลดจำนวนเงินที่ผู้ถือกรมธรรม์ต้องจ่ายสำหรับความคุ้มครอง บริษัท ประกันและรัฐบาลกลางจะยังคงกระทบยอดเงินคืน MLR ที่แน่นอนในช่วงปลายปีนี้ แต่ความยืดหยุ่นนี้ได้รับการออกแบบมาเพื่อให้ได้รับเงินหรือเครดิตพรีเมี่ยมแก่ผู้คนโดยเร็วที่สุดเพื่อช่วยให้ผู้คนสามารถรักษาความคุ้มครองต่อไปได้ มีผลบังคับใช้ในระหว่างการแพร่ระบาด
เป็นที่น่าสังเกตว่าเงินคืน MLR ที่ส่งออกไปในปี 2020 นั้นคาดว่าจะมีจำนวนมากเป็นพิเศษซึ่งการชำระเงินล่วงหน้าจะเป็นประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับผู้ที่ได้รับเงินคืน
ข้อเสนอปฏิรูปการดูแลสุขภาพของพรรคเดโมแครตจะเปลี่ยนกฎ MLR ได้อย่างไร
ในเดือนมีนาคม 2018 วุฒิสมาชิกอลิซาเบ ธ วอร์เรน (D, แมสซาชูเซตส์) ได้เปิดตัวพระราชบัญญัติคุ้มครองการประกันสุขภาพสำหรับผู้บริโภคซึ่งมุ่งเป้าไปที่การรักษาเสถียรภาพและการคุ้มครองประกันสุขภาพสำหรับผู้บริโภค ส่วนแรกของกฎหมายเรียกร้องให้เพิ่มข้อกำหนด MLR สำหรับตลาดบุคคลและกลุ่มย่อยเป็น 85% เพื่อให้สอดคล้องกับข้อกำหนดของกลุ่มใหญ่ในปัจจุบัน
กฎหมายฉบับนี้ได้รับการสนับสนุนร่วมกันโดยวุฒิสภาพรรคเดโมแครตที่มีชื่อเสียงหลายคนรวมถึง Maggie Hassan (นิวแฮมป์เชียร์), เบอร์นีแซนเดอร์ส (เวอร์มอนต์), กมลาแฮร์ริส (แคลิฟอร์เนีย), แทมมีบอลด์วิน (วิสคอนซิน) และเคิร์สเตนกิลลิแบรนด์ (นิวยอร์ก) บางคนเข้าร่วม วอร์เรนเข้าสู่การแข่งขันชิงตำแหน่งประธานาธิบดีปี 2020 แต่พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้บริโภคด้านการประกันสุขภาพของวอร์เรนไม่ได้รับความสนใจในวุฒิสภาในปี 2561
กฎหมายดังกล่าวทำหน้าที่เป็นแผนงานสำหรับสิ่งที่ฝ่ายนิติบัญญัติที่ก้าวหน้าบางคนต้องการเห็นดังนั้นจึงเป็นไปได้ที่เราจะเห็นข้อ จำกัด ที่เข้มงวดมากขึ้นสำหรับ บริษัท ประกันในปีต่อ ๆ ไป แต่ยังมีพรรคเดโมแครตที่สนับสนุนการผลักดันสู่ระบบผู้จ่ายเงินรายเดียวที่จะกำจัด บริษัท ประกันเอกชนโดยสิ้นเชิงซึ่งจะช่วยขจัดความต้องการข้อกำหนด MLR
เพื่อความชัดเจน บริษัท ประกันจำนวนมากโดยเฉพาะในตลาดแต่ละแห่งมี MLR สูงกว่า 80% ในช่วงสองสามปีที่ผ่านมา บางรายมีค่าสินไหมทดแทนเกิน 100% ซึ่งเห็นได้ชัดว่าไม่ยั่งยืนและเป็นส่วนหนึ่งของสาเหตุที่เบี้ยประกันภัยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในตลาดบุคคลธรรมดาในปี 2560 และปี 2561 เห็นได้ชัดว่า บริษัท ประกันไม่สามารถใช้จ่ายค่าสินไหมทดแทนได้มากกว่าที่เรียกเก็บจากเบี้ยประกันภัย
แต่สำหรับ บริษัท ประกันบางรายการเปลี่ยนไปใช้ข้อกำหนด MLR ที่สูงขึ้นในตลาดบุคคลและกลุ่มย่อยจะบังคับให้พวกเขามีประสิทธิภาพมากขึ้น อย่างไรก็ตามในอีกด้านหนึ่งของเหรียญผู้คนโต้แย้งว่ากฎ MLR ไม่ได้จูงใจให้ บริษัท ประกันกดดันผู้ให้บริการทางการแพทย์ (โรงพยาบาลแพทย์ผู้ผลิตยา ฯลฯ ) เพื่อลดต้นทุนโดยรวมเนื่องจากสามารถเพิ่มเบี้ยประกันภัยเพื่อรักษา ด้วยค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่เพิ่มขึ้น ผู้ประกันตนต้องใช้จ่ายเบี้ยประกันภัยจำนวนมากไปกับค่ารักษาพยาบาล แต่สำหรับผู้บริโภคเบี้ยประกันภัยยังคงเพิ่มขึ้นในระดับที่ไม่ยั่งยืนโดยไม่ต้องรับเงินอุดหนุนพิเศษ