เนื้อหา
- วิธีการ Out-of-Pocket สูงสุด โดยปกติ ผลงาน
- กฎการไม่อยู่ในกระเป๋าแตกต่างกันไปมากก่อนปี 2014
- พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงและค่าใช้จ่ายสูงสุดนอกกระเป๋า
- ฉันจะปกป้องตัวเองได้อย่างไร?
หลังจากที่คุณจ่ายค่าลดหย่อนค่าใช้จ่ายร่วมและการประกันภัยเหรียญมากพอที่จะถึงจำนวนเงินสูงสุดของกระเป๋า บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจะจ่ายสำหรับส่วนที่เหลือทั้งหมดในเครือข่ายของคุณการดูแลสุขภาพที่จำเป็นทางการแพทย์ตลอดช่วงเวลาที่เหลือของปีนั้น (โปรดทราบว่า Original Medicare ไม่มีขีด จำกัด สูงสุดในกระเป๋าดังนั้นข้อมูลในบทความนี้จึงไม่ใช้กับ Original Medicare)
แม้ว่าค่าใช้จ่ายสูงสุดในกระเป๋าจะถูกออกแบบมาเพื่อจำกัดความเสี่ยงทางการเงินของคุณเมื่อคุณมีค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพที่สูง แต่ก็ทำให้ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณมีความเสี่ยงทางการเงินมากขึ้น ดังนั้น บริษัท ประกันสุขภาพจึงพัฒนาเทคนิคที่สร้างสรรค์เพื่อลดความเสี่ยงนั้น บางครั้งเทคนิคเหล่านี้ทำให้เกิดความสับสนเกี่ยวกับจำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายให้สูงสุดค่าประกันสุขภาพของคุณที่จ่ายให้หลังจากที่คุณไปถึงขั้นตอนนี้และจำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายไม่เกินกระเป๋าจริงๆ
วิธีการ Out-of-Pocket สูงสุด โดยปกติ ผลงาน
ลองดูตัวอย่าง: คุณมีเงินหัก 1,000 เหรียญ, ประกันเหรียญ 20% และวงเงินไม่เกิน 5,000 เหรียญต่อปี d
คุณหักข้อเท้าของคุณ คุณถูกนำตัวไปผ่าตัดในคืนนั้น สถานที่ผ่าตัดของคุณติดเชื้อ คุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลาหนึ่งสัปดาห์ทำการผ่าตัดสองครั้งและรับยาปฏิชีวนะ IV ที่บ้านผ่านการดูแลสุขภาพที่บ้านอีกสามสัปดาห์
นี่คือวิธีที่ตั๋วเงินของคุณจะซ้อนกัน ไม่มี สูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าเมื่อเทียบกับ ด้วย สูงสุดไม่เกิน 5,000 ดอลลาร์:
- ค่าห้องฉุกเฉินของคุณคือ $ 4,000
- โดยไม่ จำกัด จำนวนเงินนอกกระเป๋าคุณจะต้องจ่ายค่าประกันเหรียญ 1,000 เหรียญและ 600 เหรียญ
- ด้วยวงเงินที่ไม่สามารถใช้จ่ายได้คุณจะต้องจ่ายเงินหักลดหย่อน $ 1,000 และ $ 600 ในการประกันภัยเหรียญ
- ค่ารักษาพยาบาลของคุณคือ 40,000 เหรียญ
- โดยไม่ จำกัด เงินออกจากกระเป๋าคุณจะต้องจ่าย $ 8,000 coinsurance (20%)
- ด้วยขีด จำกัด เงินไม่เพียงพอคุณจ่ายเพียง $ 3,400 คุณใช้เงินถึงขีดสุดแล้วและคุณหยุดจ่าย (ยอดรวม 5,000 เหรียญมาจากการหักลดหย่อน $ 1,000 ของคุณ, การประกัน 600 เหรียญสำหรับการเยี่ยมชม ER และ $ 3,400 เหรียญประกันสำหรับการเรียกเก็บเงินโรงพยาบาล)
- ค่าดูแลสุขภาพที่บ้านของคุณคือ 3,000 เหรียญ
- คุณจะจ่ายเงินประกัน 600 เหรียญโดยไม่ จำกัด จำนวนเงินนอกกระเป๋า
- ด้วยวงเงินที่ไม่ต้องจ่ายคุณไม่ต้องจ่ายอะไรเลย บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจ่ายค่าดูแลสุขภาพที่บ้านของคุณทั้งหมดเนื่องจากคุณได้ใช้จ่ายถึงขีด จำกัด สูงสุดแล้ว
- ค่าใช้จ่ายทั้งหมดของข้อเท้าหักของคุณคือ 47,000 เหรียญ
- โดยไม่ จำกัด เงินออกจากกระเป๋าคุณจ่าย $ 10,200; บริษัท ประกันของคุณจ่าย $ 36,800
- ด้วยขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋าคุณจ่าย 5,000 ดอลลาร์ ผู้ประกันตนของคุณจ่าย $ 42,000
- คุณต้องการบริการด้านการดูแลสุขภาพเพิ่มเติมในปีต่อไป
- หากไม่มีขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋าคุณจะต้องจ่ายค่าประกันเหรียญ 20%
- ด้วยขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋าคุณไม่ต้องจ่ายอะไรเลยเพราะคุณได้ใช้เงินเกินกระเป๋าสำหรับปีแล้ว
ตัวอย่างนี้ทำให้เห็นได้ชัดว่าการจ่ายสูงสุดนอกกระเป๋ามีความสำคัญเพียงใด หากไม่มีคุณจะต้องจ่ายเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลตลอดไป แต่เนื่องจากแผนด้านสุขภาพเกือบทั้งหมดมีค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าผู้ที่มีความต้องการทางการแพทย์อย่างกว้างขวางจึงได้รับความคุ้มครอง 100% จากแผนสุขภาพของพวกเขาในบางช่วงเวลาของปีและไม่ต้องเริ่มต้นใหม่อีกครั้งเมื่ออยู่นอกสถานที่ ค่าใช้จ่ายในกระเป๋าจนถึงปีหน้า
กฎการไม่อยู่ในกระเป๋าแตกต่างกันไปมากก่อนปี 2014
ในตัวอย่างข้างต้นวงเงินไม่เกิน 5,000 ดอลลาร์ช่วยให้คุณประหยัดเงินได้มาก แต่ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณต้องเสียค่าใช้จ่ายมากพอ ๆ กับที่ช่วยคุณได้ ก่อนที่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงจะดำเนินการลดค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของรัฐบาลกลาง บริษัท ประกันสุขภาพบางรายใช้กลยุทธ์ที่แตกต่างกันเพื่อรักษาค่าใช้จ่าย (และเบี้ยประกันภัย) ให้ต่ำที่สุด การปรับเปลี่ยนเหล่านี้ทำให้ค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพของคุณเปลี่ยนไปมากขึ้น: คุณจ่ายมากขึ้นและจ่ายน้อยลง บริษัท ประกันใช้เทคนิคพื้นฐานสามประการในการดำเนินการนี้ ไม่ได้รับอนุญาตอีกต่อไปขอบคุณ ACA:
- ไม่รวมค่าลดหย่อนในเงินนอกกระเป๋าสูงสุด. เทคนิคแรกทำให้คุณไปถึงขีด จำกัด ได้ยากขึ้นโดยการไม่ให้เครดิตกับค่าใช้จ่ายที่จำเป็นทางการแพทย์ทั้งหมดของคุณไปสู่ค่าใช้จ่ายสูงสุดในกระเป๋า สมมติว่ากฎของแผนสุขภาพของคุณไม่ได้ให้เครดิตเงินที่หักออกจากเงินจำนวนสูงสุดที่คุณจ่ายออกไปนอกกระเป๋า หากคุณมียอดหักลดหย่อนได้ 1,000 เหรียญและเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด 5,000 เหรียญคุณจะต้องจ่ายเงินจำนวน 6000 เหรียญสหรัฐก่อนที่ บริษัท ประกันของคุณจะเริ่มรับค่าใช้จ่าย 100 เปอร์เซ็นต์ การศึกษาในปี 2013 โดย HealthPocket แสดงให้เห็นว่า 38 เปอร์เซ็นต์ของแผนสุขภาพที่ซื้อโดยส่วนตัวไม่ได้ให้เครดิตเงินที่หักออกจากจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋า
- ยังคงต้องใช้ copays อย่างต่อเนื่องหลังจากครบตามจำนวนสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋า. ในเทคนิคที่สองผู้ประกันตนไม่ได้จ่ายค่าดูแลสุขภาพของคุณเต็ม 100 เปอร์เซ็นต์หลังจากที่คุณใช้จ่ายถึงขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋า
- ตัวอย่างเช่นแผนสุขภาพอาจกำหนดให้คุณต้องจ่ายโคเพย์ต่อไปทุกครั้งที่พบแพทย์แม้ว่าคุณจะใช้เงินถึงขีด จำกัด สูงสุดแล้วก็ตาม ในกรณีนี้การถึงขีด จำกัด สูงสุดจะช่วยป้องกันไม่ให้คุณจ่ายค่าประกันเหรียญในช่วงที่เหลือของปี แต่ไม่ใช่จากการจ่าย copays เรียนรู้ความแตกต่างระหว่าง copays และ coinsurance
- แผนสุขภาพบางแผนไม่รวมการประกันเหรียญยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์จากค่าใช้จ่ายสูงสุดในกระเป๋า ในกรณีนี้คุณจะต้องจ่ายเงินส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์ต่อไปแม้ว่าคุณจะใช้จ่ายถึงขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋าแล้วก็ตาม หากคุณมีประกันเหรียญ 30% สำหรับยาและคุณใช้ยาชีวภาพราคาสูงซึ่งมีราคา 30,000 เหรียญต่อปีคุณจะจ่ายเงิน 9,000 เหรียญสำหรับยานั้นแม้ว่าคุณจะมีเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด 5,000 เหรียญ [โปรดทราบว่า Medicare Part D ไม่มีค่าใช้จ่ายสูงสุดในกระเป๋าและนั่นเป็นความจริงไม่ว่าแผนจะซื้อเองหรือรวมเข้ากับแผน Medicare Advantage ดังนั้นแม้ว่าแผน Medicare Advantage จะต้อง จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่ไม่เกิน 6,700 ดอลลาร์ แต่ยังไม่รวมค่ายา ACA ไม่ได้เปลี่ยนแปลงสิ่งนี้]
- จำนวนเงินที่ไม่ต้องใช้กระเป๋ามากที่สุดภายในนโยบายเดียวกัน. เทคนิคที่สามสร้างจำนวนเงินสูงสุดนอกกระเป๋าแยกกันสำหรับส่วนต่างๆของความคุ้มครองประกันสุขภาพของคุณ ตัวอย่างที่พบบ่อยที่สุดคือค่ายาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ไม่เกินกระเป๋าและค่ายาที่ไม่ต้องจ่ายในกระเป๋าสูงสุดสำหรับอย่างอื่น
- หลังจากที่คุณถึงขีด จำกัด เงินออกจากกระเป๋าสำหรับ ยาเสพติดผู้ประกันตนครอบคลุมค่าใช้จ่ายในใบสั่งยาของคุณ 100% แต่คุณยังคงจ่ายส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายที่ไม่ใช่ยา หลังจากที่คุณใช้จ่ายถึงขีด จำกัด สูงสุดแล้ว สำหรับความคุ้มครองอื่น ๆ ทั้งหมดผู้ประกันตนครอบคลุมค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่ไม่ใช่ยาของคุณ 100% แต่คุณยังคงจ่ายส่วนแบ่งค่ายาเว้นแต่คุณจะได้รับเงินจำนวนสูงสุดที่ไม่ต้องจ่ายจากกระเป๋า
- บริษัท ประกันสุขภาพไม่ครอบคลุมการดูแลสุขภาพของคุณ 100 เปอร์เซ็นต์จนกว่าคุณจะไปถึง ทั้งสองอย่าง ขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋า หากขีด จำกัด แต่ละครั้งคือ 5,000 ดอลลาร์คุณจ่าย 10,000 ดอลลาร์ก่อนที่แผนสุขภาพจะเริ่มจ่าย 100 เปอร์เซ็นต์
ตามที่ระบุไว้ข้างต้นยังไม่มีการ จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าภายใต้ Medicare Part D แผน Medicare Advantage ส่วนใหญ่ได้รวมการครอบคลุมส่วน D แต่ค่าใช้จ่ายด้านยาของผู้ลงทะเบียนจะไม่ถูกนับรวมในขีด จำกัด การจ่ายเงินนอกกระเป๋าของแผน สิ่งนี้แตกต่างจากการ จำกัด การใช้งานนอกกระเป๋าสำหรับแผนที่ไม่ใช่ Medicare: เนื่องจากยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์เป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นค่าใช้จ่ายที่ไม่ต้องจ่ายในกระเป๋าสำหรับยาเหล่านี้จะถูกนับรวมกับค่าใช้จ่ายสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าของแผน นโยบาย Medicare
พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงและค่าใช้จ่ายสูงสุดนอกกระเป๋า
เทคนิคการลดความเสี่ยงเหล่านี้ไม่เพียง แต่สร้างความสับสนให้กับผู้บริโภคเท่านั้น แต่ยังทำให้ผู้คนรู้สึกว่าพวกเขาถูกปฏิบัติอย่างไม่เป็นธรรม ท้ายที่สุดถ้าคุณมีเงินไม่เกิน 5,000 เหรียญทำไมคุณต้องจ่ายเงินนอกกระเป๋า 9,000 เหรียญสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ที่อยู่ในแผนสุขภาพของคุณ? ฝ่ายนิติบัญญัติตอบสนองต่อความไม่พอใจของผู้บริโภคนี้ด้วยการควบคุมวงเงินประกันสุขภาพที่ไม่ต้องจ่ายในกระเป๋า
พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงทำให้การใช้จ่ายนอกกระเป๋ามีความซับซ้อนน้อยลง กำหนดขีด จำกัด จำนวนเงินสูงสุดที่ไม่สามารถจ่ายได้ในแต่ละปี (ขีด จำกัด จะถูกจัดทำดัชนีในแต่ละปีในประกาศผลประโยชน์และพารามิเตอร์การชำระเงินประจำปีซึ่งเผยแพร่โดย HHS) ต้องการให้เงินหักค่าใช้จ่าย copays และ coinsurance ทั้งหมดได้รับเครดิตในวงเงินการไม่จ่ายเงินในกระเป๋า ข้อกำหนดนี้ช่วยขจัดเทคนิคการลดความเสี่ยงของผู้ประกันสุขภาพข้อหนึ่ง
ACA กำหนดให้แผนด้านสุขภาพต้องจ่ายค่าใช้จ่าย 100% สำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นจากผู้ให้บริการในเครือข่ายในช่วงที่เหลือของปีเมื่อถึงขีด จำกัด การจ่ายเงินนอกกระเป๋า ข้อกำหนดนี้จะกำจัดเทคนิคที่สอง
และ ACA ยังกำหนดให้มีแผนจ่ายสูงสุดไม่เกินหนึ่งกระเป๋าซึ่งใช้กับผลประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นทั้งหมดดังนั้นจึงไม่อนุญาตให้ใช้เทคนิคการกำจัดยาที่ต้องจ่ายออกจากกระเป๋าสูงสุดที่แยกออกจากกระเป๋าข้อที่สาม (ตามที่ระบุไว้ข้างต้นนี้ไม่ได้ ใช้กับความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์ภายใต้แผน Medicare Advantage)
ในปี 2020 แผนสุขภาพที่ไม่ได้รับการดูแลเป็นรายบุคคลจะไม่สามารถจ่ายเงินเกินกว่า 8,150 ดอลลาร์สำหรับบุคคลเดียวหรือ 16,300 ดอลลาร์สำหรับครอบครัว (และขีด จำกัด การจ่ายเงินนอกกระเป๋าของแต่ละบุคคลจะต้องฝังอยู่ในแผนสุขภาพของครอบครัวดังนั้น สมาชิกคนเดียวในครอบครัวไม่จำเป็นต้องจ่ายเงินมากกว่า $ 8,150) เช่นเคยแผนสุขภาพอาจมีขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋าต่ำกว่าจำนวนเงินเหล่านี้ (และหลาย ๆ อย่าง) แต่ไม่สูงกว่านั้น
ในปี 2564 สูตรการจัดทำดัชนีเรียกร้องให้เพิ่มขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋าเป็น 8,550 ดอลลาร์สำหรับบุคคลหนึ่งคนและ 17,100 ดอลลาร์สำหรับครอบครัวแม้ว่าตัวเลขเหล่านี้อาจเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยก่อนที่จะสรุป
ACA ยังได้สร้างเงินอุดหนุนด้านการประกันสุขภาพที่ช่วยลดค่าใช้จ่ายสูงสุดในกระเป๋าสำหรับผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมด้วยวิธีการเจียมเนื้อเจียมตัว สิทธิประโยชน์นี้เรียกว่าการลดค่าใช้จ่ายร่วมกันไม่ได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาลอีกต่อไป แต่ยังคงมีให้สำหรับผู้ลงทะเบียนที่มีสิทธิ์ทั้งหมดที่ซื้อแผนสุขภาพเงินในการแลกเปลี่ยน
เงินอุดหนุนและการคุ้มครองผู้บริโภคส่วนใหญ่ของ ACA เริ่มต้นเมื่อวันที่ 1 มกราคม 2014 อย่างไรก็ตามแผนสุขภาพของกลุ่มใหญ่บางแผนไม่จำเป็นต้องปฏิบัติตามกฎการจ่ายเงินนอกกระเป๋าอย่างเต็มที่จนกว่าปีของแผนจะเริ่มในหรือหลังวันที่ 1 มกราคม 2015 ( หากพวกเขาให้ความคุ้มครองทางการแพทย์และใบสั่งยาแยกกันพวกเขาจะได้รับอนุญาตให้มีขีด จำกัด การจ่ายนอกกระเป๋าแยกกันในปี 2014) และแผนปู่ย่าตายายไม่จำเป็นต้องปฏิบัติตามกฎทั้งหมดของ ACA ดังนั้นพวกเขาจึงสามารถใช้กฎเดิมเกี่ยวกับจำนวนเงินสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าต่อไปได้ในรัฐที่ยังคงอนุญาตให้มีอยู่ได้แผนแกรนด์โมเทอร์ยังสามารถ ยังคงใช้ค่าสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าก่อน ACA ต่อไป
ฉันจะปกป้องตัวเองได้อย่างไร?
อย่าหลงระเริงเพราะมีการคุ้มครองผู้บริโภค ยังคงมีค่าใช้จ่ายบางส่วนที่คุณต้องรับผิดชอบในการจ่ายหลังจากถึงจำนวนเงินสูงสุดที่ไม่ต้องจ่าย ซึ่งรวมถึง:
- สิ่งที่แผนสุขภาพของคุณตัดสินใจไม่จำเป็นในทางการแพทย์
- บริการที่คุณไม่ได้รับการอนุญาตล่วงหน้าอย่างถูกต้องแม้ว่าจะพิจารณาว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์และอาจได้รับความคุ้มครองก็ตาม
- ส่วนที่เรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือและส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายสำหรับการดูแลสุขภาพนอกเครือข่าย
- สิ่งที่แผนสุขภาพของคุณไม่ครอบคลุมเช่นศัลยกรรมความงาม
- การแบ่งปันต้นทุนสำหรับสิ่งที่ไม่ถือว่าเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น ผลประโยชน์ที่ไม่จำเป็นเหล่านี้เป็นสิทธิประโยชน์พิเศษที่แผนสุขภาพของคุณไม่จำเป็นต้องให้ แต่เลือกที่จะ
- เบี้ยประกันสุขภาพของคุณ
แผนสุขภาพแต่ละแผนจะให้ข้อมูลสรุปผลประโยชน์และความครอบคลุมหรือคำอธิบายแผนโดยสรุปที่ให้รายละเอียดว่าขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋าคืออะไรรวมถึงสิ่งที่ทำได้และไม่ได้รับเครดิต โปรดทราบสิ่งนี้เมื่อคุณกำลังเปรียบเทียบแผนระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิดหรือเมื่อคุณซื้อประกันสุขภาพ คุณยังสามารถโทรสอบถามแผนสุขภาพของคุณได้อีกด้วย
ไม่มีอะไรผิดจรรยาบรรณเกี่ยวกับ บริษัท ประกันสุขภาพที่พยายามจำกัดความเสี่ยงตราบเท่าที่พวกเขาปฏิบัติตามกฎหมายและให้คำอธิบายที่ชัดเจนเกี่ยวกับข้อกำหนดของนโยบาย ภาระอยู่ใน คุณ เพื่อให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจกฎของแผนสุขภาพของคุณอย่างถ่องแท้ คุณต้องเข้าใจว่าในแต่ละปีคุณสามารถใช้งบประมาณได้เท่าไรจึงจะสามารถจัดงบประมาณได้อย่างเหมาะสมและจัดทำแผนฉุกเฉินสำหรับสถานการณ์ที่เลวร้ายที่สุด