เนื้อหา
- ทำไมโรคเบาหวานจึงสร้างความเสียหายให้กับไต
- ยาสามารถปรับปรุงโรคเบาหวานและโรคไตที่เกี่ยวข้องได้หรือไม่?
- สารยับยั้ง Dd SGLT-2 มีผลต่อไตอย่างไร
- การรักษาโรคไตเบาหวานแบบดั้งเดิม
- Empagliflozin สามารถรักษาโรคไตจากเบาหวานได้หรือไม่?
- ผลข้างเคียงและคำถามที่ยังไม่มีคำตอบ
- ข้อความนำกลับบ้านสำหรับผู้ป่วย
มียาสำหรับควบคุมเบาหวานที่เรียกว่า Jardiance (empagliflozin) อย่างไรก็ตามเพื่อให้เข้าใจถึงบทบาทที่เป็นไปได้ของ Empagliflozin ในการป้องกันภาวะไตวายจำเป็นต้องทราบข้อมูลเบื้องหลัง
ทำไมโรคเบาหวานจึงสร้างความเสียหายให้กับไต
โรคเบาหวานเป็นสาเหตุหลักเดียวที่ทำให้เกิดโรคไตและไตวายในประเทศที่พัฒนาแล้วส่วนใหญ่ ความชุกของมันยังคงเพิ่มขึ้นในขณะที่ผลกระทบยังคงก่อให้เกิดฝันร้ายด้านสาธารณสุข เป็นโรคเงียบทุกเรื่องง่ายเกินไปจนผู้ป่วยเริ่มมีอาการแทรกซ้อน
ไตไม่ได้เป็นอวัยวะเดียวที่ถูกทำลายจากโรคร้ายนี้ เนื่องจากโรคเบาหวานทำลายหลอดเลือดในทางเทคนิคแล้วอวัยวะทุกส่วนจึงเป็นเกมที่ยุติธรรม ขึ้นอยู่กับขนาดของหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องโรคหลอดเลือดที่เกิดจากโรคเบาหวานมักแบ่งออกเป็น microvascular (เช่นเบาหวานขึ้นตาโรคไตหรือโรคไตจากเบาหวานเป็นต้น) และ macrovascular ภาวะแทรกซ้อน (เช่นโรคหลอดเลือดหัวใจที่นำไปสู่ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคหัวใจหลอดเลือดสมองในหลอดเลือดสมองเพิ่มความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองเป็นต้น)
จากที่กล่าวมาข้างต้นเป็นที่เข้าใจได้ว่าเมื่อใดก็ตามที่มีการพัฒนาในด้านการจัดการโรคเบาหวานโลกให้ความสนใจ แพทย์และผู้ป่วยรอข่าวดีด้วยลมหายใจซึ้ง ๆ ยาตัวใหม่จะลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโรคเบาหวานหรือไม่? อาการหัวใจวายหรือโรคหลอดเลือดสมองเป็นอย่างไร? อาจจะลดความเสี่ยงเบาหวานไตวาย?
หรืออย่างที่มักจะเป็นในกรณีนี้ทั้งหมดจะเป็นข้อสรุปที่น่าผิดหวังที่การควบคุมเบาหวานที่ดีขึ้นไม่ได้แปลเป็นผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีขึ้นสำหรับผู้ป่วยหรือไม่? ในความเป็นจริงมีการศึกษารายงานว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิต / โรคด้วยยาเบาหวานบางชนิด เป็นเพราะการแบ่งขั้วที่ดูเหมือนว่าตอนนี้ FDA ต้องการให้ผู้ผลิตยาเบาหวานชนิดรับประทานรายใหม่ทั้งหมดเพื่อพิสูจน์ว่ายาใหม่ของพวกเขาจะไม่ทำให้ความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดแย่ลง
ยาสามารถปรับปรุงโรคเบาหวานและโรคไตที่เกี่ยวข้องได้หรือไม่?
ทศวรรษที่ผ่านมาได้เห็นยาประเภทใหม่ ๆ ที่ได้รับการอนุมัติสำหรับการควบคุมโรคเบาหวาน ตัวอย่างบางส่วน ได้แก่ :
- GLP-1 Agonistsเพิ่มการปล่อยอินซูลินโดยตับอ่อน
- สารยับยั้ง DPP-4 ยืดการออกฤทธิ์ของ GLP-1 และนำไปสู่การกระทำเช่นเดียวกับข้างต้นโดยอ้อม
- สารยับยั้ง SGLT-2 ป้องกันการดูดซึมกลูโคส (น้ำตาล) ในไต ยาเหล่านี้เป็นจุดสำคัญของการสนทนาในบทความนี้
สารยับยั้ง Dd SGLT-2 มีผลต่อไตอย่างไร
SGLT ย่อมาจากโซเดียม - กลูโคส cotransporter พูดง่ายๆก็คือโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการขนส่งสารสองชนิดภายในไตจากปัสสาวะเป็นเลือด หนึ่งในนั้นคือโซเดียมและอีกชนิดหนึ่งคือกลูโคสซึ่งโดยพื้นฐานแล้ว "piggybacks" ในการขนส่งของโซเดียม หมายเลข "2" หมายถึงโปรตีนชนิดเฉพาะที่พบในระบบระบายน้ำของไตซึ่งเป็นส่วนที่เรียกว่า "proximal tubule" นอกจากนี้ยังมี SGLT-1 แต่มีหน้าที่เพียงส่วนน้อยของการขนส่งนี้)
ภูมิหลังด้านอณูชีววิทยาเป็นประโยชน์ในการทำความเข้าใจว่าเหตุใดจักรวาลของต่อมไร้ท่อและไตวิทยาจึงต้องเผชิญกับยาใหม่เหล่านี้สารยับยั้ง SGLT-2
ตอนนี้เรารู้แล้วว่าอะไรคือบทบาทของ SGLT-2 มันอาจจะง่ายกว่าเล็กน้อยที่จะเข้าใจว่าจะเกิดอะไรขึ้นถ้าคุณ "ปิดกั้น" การกระทำของโปรตีนนี้ ไตจะไม่สามารถดูดซึมกลูโคสที่กรองแล้วลงในปัสสาวะได้อีกต่อไป (ซึ่งโดยปกติจะทำ) และโดยพื้นฐานแล้ว ฉี่น้ำตาล / กลูโคสนั้นเข้าไปในชักโครกจนหมด. ซึ่งหมายความว่ากลูโคสที่สะสมอยู่ในเลือดน้อยลงและอาจควบคุมเบาหวานได้ดีขึ้น
Empagliflozin เป็นสารยับยั้ง SGLT-2 ที่ได้รับการรับรองจาก FDA สำหรับการรักษาโรคเบาหวานประเภท 2 ในขณะที่ยารักษาโรคเบาหวานรุ่นใหม่ ๆ บางตัวมาพร้อมกับการตลาดที่เรียบเนียนเพื่อยกย่องประโยชน์ของพวกเขา แต่การทดลองจำนวนมากล้มเหลวในการลดความเสี่ยงของผลลัพธ์ทางคลินิกที่ยากลำบาก (เช่นการปรับปรุงภาวะหัวใจวายหรือความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง) ด้วยยาใหม่เหล่านี้เมื่อเทียบกับยาแบบเดิม สำหรับควบคุมเบาหวาน อย่างไรก็ตามสำหรับการเปลี่ยนแปลงเมื่อยาใหม่แสดงให้เห็นถึงคำมั่นสัญญาที่ชัดเจนในการลดอาการหัวใจวายจังหวะหรือไตวายจะต้องเป็นจุดศูนย์กลางของความสนใจ
การรักษาโรคไตเบาหวานแบบดั้งเดิม
น่าเสียดายที่ในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมาเราไม่ได้ดำเนินการใด ๆ ที่สำคัญในการปรับปรุงการรักษาผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน มาตรฐานการรักษาในปัจจุบันขึ้นอยู่กับการแทรกแซงทั่วไปเช่นการควบคุมความดันโลหิตหรือลดการสูญเสียโปรตีนในปัสสาวะ (โดยใช้ยาที่เรียกว่า ACE-inhibitors หรือ angiotensin receptor blockers) เราอาจจับคู่การแทรกแซงเหล่านี้กับเป้าหมายอื่น ๆ เช่นการเพิ่มระดับอัลคาไลในเลือดการควบคุมเบาหวานที่ดีและการลดระดับกรดยูริก อย่างไรก็ตามในหลาย ๆ กรณีการแทรกแซงเหล่านี้อาจไม่เพียงพอที่จะสร้างความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญกับโอกาสของผู้ป่วยที่เป็นโรคไตวาย
Empagliflozin สามารถรักษาโรคไตจากเบาหวานได้หรือไม่?
มีเหตุผลที่เชื่อได้ว่า Empagliflozin อาจทำลาย "ความเฉื่อยในการรักษา" ที่น่าหงุดหงิดในช่วงยี่สิบปีที่ผ่านมา Empagliflozin ปรากฏตัวครั้งแรกในฉากการจัดการโรคเบาหวานในปลายปี 2558 เมื่อผลการทดลอง EMPA-REG ที่เรียกว่าพบว่ามีผลอย่างมีนัยสำคัญในการลดการตายของหลอดเลือดหัวใจหัวใจวายและโรคหลอดเลือดสมอง ผลลัพธ์ถูกตีพิมพ์ในภายหลังใน วารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์.
การศึกษานี้เป็นการทดลองครั้งใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเบาหวานกว่า 7,000 คนใน 42 ประเทศในหลายศูนย์ สิ่งสำคัญคือต้องสังเกตว่าผู้เข้าร่วมการทดลองกว่า 80 เปอร์เซ็นต์ได้รับการรักษามาตรฐานสำหรับโรคไตจากเบาหวานแล้ว (โดยมากกว่า 80 เปอร์เซ็นต์อยู่ในกลุ่ม ACE inhibitors หรือ angiotensin receptor blockers) ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดมีความเสี่ยงสูงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ขนาดของการทดลองเป็นปัจจัยหนึ่งที่เพิ่มความน่าเชื่อถือให้กับข้อสรุป
จากผลลัพธ์ที่น่ายินดีเหล่านี้จึงได้ทำการวิเคราะห์เพิ่มเติมเกี่ยวกับผลของ Empagliflozin ต่ออัตราการพัฒนาและการแย่ลงของโรคไต สิ่งนี้นำไปสู่บทความที่สองที่ตีพิมพ์ในเดือนมิถุนายน 2559 ซึ่งมุ่งเน้นไปที่สิ่งที่ยาทำกับไต โดยเฉพาะการวิเคราะห์ดูอัตราการทำงานของไตที่แย่ลง (ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ใช้ยา) ทำได้โดยการวัดระดับครีอะตินีนที่แย่ลงหรือการสูญเสียโปรตีนในปัสสาวะ ผลการวิจัยขั้นสุดท้ายระบุว่าผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวานที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและผู้ที่รับประทานยา Empagliflozin (เพิ่มใน "การดูแลมาตรฐาน") อาจพบว่าการทำงานของไตลดลงช้ากว่าผู้ที่ไม่มี ผู้ป่วยที่รับประทานยานี้ยังมีการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้นรวมทั้งลดความดันโลหิตรอบเอวน้ำหนักและระดับกรดยูริก
ผลข้างเคียงและคำถามที่ยังไม่มีคำตอบ
เมื่อใดก็ตามที่ยาเสพติดถูกเรียกว่าตัวเปลี่ยนเกมมักเป็นความคิดที่ดีที่จะถอยกลับไปมองด้วยความสงสัยทางวิทยาศาสตร์ที่ดีต่อสุขภาพ ถามคำถามเกี่ยวกับประสิทธิภาพบางที? ต่อไปนี้เป็นคำถามบางส่วนที่ยังต้องได้รับคำตอบอย่างน่าเชื่อถือในขณะนี้:
- มีอะไรที่ไม่เหมือนใครเกี่ยวกับ Empagliflozin หรือไม่? เราจะเห็นประโยชน์เหมือนกันจากยาอื่น ๆ ที่อยู่ในยาประเภทเดียวกัน (SGLT-2 Inhibitors เช่น canagliflozin, dapagliflozin) หรือไม่?
- ผลประโยชน์ที่อ้างว่าเป็นผลมาจากความดันโลหิตหรือน้ำหนักที่ลดลงซึ่งพบได้ในผู้ป่วยที่ทาน Empagliflozin หรือไม่?
- การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ดีขึ้นสามารถอธิบายความเหนือกว่าของ Empagliflozin ได้หรือไม่?
ปัญหาข้างต้นสร้างความหวาดกลัวให้กับคำมั่นสัญญาและการโฆษณาเกินจริง จะเป็นอย่างไรหากเราสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด / ความดันโลหิตได้ดีขึ้นโดยใช้ยาที่มีอยู่และการปรับวิถีชีวิต (คิดบางอย่างเช่น metformin + lisinopril + อาหาร / ออกกำลังกาย)เหรอ? นั่นจะทำให้เราได้รับผลตอบแทนเท่ากันสำหรับเจ้าชู้บางทีอาจจะมีต้นทุนที่ต่ำกว่ามาก? คำถามเหล่านี้และคำถามอื่น ๆ จะเป็นเรื่องของการวิจัยในอีกหลายปีข้างหน้า
สุดท้ายโปรดจำไว้ว่าผลข้างเคียงของ Empagliflozin ที่รายงานในการทดลองบางส่วน ได้แก่ :
- การติดเชื้อที่อวัยวะเพศ
- Urosepsis
- แม้ว่าการทดลองใช้ Empagliflozin ไม่ได้รายงานเรื่องนี้ แต่ล่าสุด FDA ได้ออกคำเตือนเกี่ยวกับความเสี่ยงของความเสียหายของไตจากการใช้ "ลูกพี่ลูกน้อง" (canagliflozin, dapagliflozin)
ข้อความนำกลับบ้านสำหรับผู้ป่วย
- ผลของการทดลองทั้งสองนี้ (เกี่ยวกับผลของ Empagliflozin ต่อความเสี่ยงของโรคหัวใจหลอดเลือดและไต) ที่เผยแพร่ภายในช่วงเวลาไม่กี่เดือนนั้นน่าประทับใจอย่างไม่ต้องสงสัย แต่อาจต้องมีการตรวจพิสูจน์ในอนาคต
- การศึกษาชี้ให้เห็นว่า Empagliflozin สามารถลดความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหัวใจวายจังหวะและการเสียชีวิตได้เมื่อเพิ่มการจัดการโรคเบาหวานมาตรฐานในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด
- Empagliflozin อาจชะลอการทำงานของไตที่ลดลงอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ซึ่งมักพบในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีความเสี่ยงสูง เรายังไม่ทราบอย่างเต็มที่ว่านี่เป็นเพราะผลในการป้องกันไตมากกว่าและสูงกว่าการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (น้ำตาลในเลือด)
- หากผลได้รับการพิสูจน์ในการทดลองเพิ่มเติมในครั้งแรกบางทีเราอาจสามารถย้ายการแทรกแซงทั่วไปในอดีตที่ใช้ในการรักษาโรคไตจากเบาหวานได้ (เช่นความดันโลหิตและการควบคุมน้ำตาล) สิ่งนี้สามารถนำเสนอบางสิ่งบางอย่างแก่ผู้ป่วยที่สามารถลดโอกาสที่พวกเขาจะต้องจบลงด้วยการฟอกไตได้
หวังว่าการพัฒนา / ความก้าวหน้าใหม่ ๆ เหล่านี้ไม่ได้เป็นเพียงกรณี "โชคดีของผู้เริ่มต้น" เช่นเดียวกับกรณีของยาอื่น ๆ สำหรับโรคไตจากเบาหวานในอดีต (Bardoxolone เป็นกรณีตัวอย่าง) นับตั้งแต่มีการเผยแพร่การทดลองทั้งสองครั้งฉันได้เห็นบทความที่ไม่สมดุลจำนวนหนึ่งที่น่าผิดหวังในสื่อสิ่งพิมพ์ที่มีพรมแดนติดอติพจน์ คำพูดจากบทบรรณาธิการที่ตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine (วารสารที่มีการตีพิมพ์การศึกษาต้นฉบับ) กลั่นกรองสาระสำคัญของสิ่งที่เรารู้จนถึงตอนนี้:
... "เราเหลือ แต่ความแตกต่างที่ให้กำลังใจ แต่ก็ไม่ใช่การ" วิ่งกลับบ้าน "ในเรื่องการจัดการโรคเบาหวานในอีกไม่กี่ปีข้างหน้าการทดลองประสิทธิผลเชิงเปรียบเทียบที่ควบคุมและเปรียบเทียบซึ่งรวมตัวแทนรุ่นใหม่เข้ากับตัวแทนรุ่นเก่าอย่างสม่ำเสมออาจช่วยได้ อธิบายแผนการรักษาที่มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้นสำหรับผู้คนนับล้านที่ชีวิตได้รับผลกระทบจากโรคเบาหวานประเภท 2 "