เนื้อหา
- ข้อยกเว้นของ Network Gap คืออะไร
- เหตุใดข้อยกเว้นของ Network Gap จึงช่วยได้
- เหตุผลที่คุณอาจได้รับข้อยกเว้นของ Network Gap
- ข้อยกเว้นช่องว่างครอบคลุมบริการเฉพาะหนึ่งบริการเท่านั้น
- สิ่งที่คุณต้องการสำหรับคำขอยกเว้นของคุณ
- อธิบายว่าเหตุใดผู้ให้บริการในเครือข่ายของคุณจึงไม่ตัดมัน
- จะทำอย่างไรหากคำขอของคุณถูกปฏิเสธ
ข้อยกเว้นของ Network Gap คืออะไร
หากไม่มีข้อยกเว้นของช่องว่างเครือข่ายเมื่อคุณเห็นผู้ให้บริการที่อยู่นอกเครือข่ายคุณจะต้องจ่ายมากกว่าที่คุณจ่ายหากคุณเคยใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย หากคุณมี HMO หรือ EPO แผนสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายค่าบริการดูแลนอกเครือข่ายเพียงเล็กน้อยเว้นแต่คุณจะได้รับข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่าย หากคุณมีแผน PPO หรือ POS แผนสุขภาพของคุณจะช่วยให้คุณจ่ายเงินสำหรับการดูแลที่คุณได้รับจากเครือข่ายอย่างไรก็ตามการหักลดหย่อนการประกันเหรียญและการชำระเงินร่วมกันของคุณจะมีขนาดใหญ่ขึ้นอย่างมากเมื่อคุณใช้งานนอกเครือข่าย ผู้ให้บริการเครือข่ายมากกว่าเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย
การขอยกเว้นช่องว่างเครือข่ายจาก บริษัท ประกันสุขภาพของคุณเป็นทางการขอให้ บริษัท ประกันครอบคลุมการดูแลที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายในอัตราในเครือข่าย หากผู้รับประกันภัยของคุณให้ข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายคุณจะต้องจ่ายค่าประกันการหักลดหย่อนในเครือข่ายค่า copay หรือการประกันภัยเหรียญที่ต่ำกว่าสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายโดยเฉพาะ
เหตุใดข้อยกเว้นของ Network Gap จึงช่วยได้
ก่อนอื่นโปรดทราบว่าแผนสุขภาพของคุณจะไม่กระตือรือร้นที่จะให้ข้อยกเว้นของช่องว่างเครือข่าย เป็นงานพิเศษสำหรับพวกเขาและอาจมีราคาแพงสำหรับพวกเขาเช่นกัน อย่างไรก็ตามหากแผนสุขภาพไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่อยู่ในพื้นที่ของคุณหรือหากผู้ให้บริการรายนั้นไม่สามารถให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่คุณต้องการได้ก็ไม่ยุติธรรมที่จะให้คุณจ่ายค่าใช้จ่ายร่วมกันที่สูงขึ้นเพียงเพราะ แผนสุขภาพไม่มีเครือข่ายผู้ให้บริการที่แข็งแกร่งเพียงพอ ดังนั้น บริษัท ประกันสามารถให้ข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายเพื่อให้คุณได้รับการดูแลที่คุณต้องการจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายโดยไม่ต้องจ่ายเงินมากกว่าที่คุณควรต้องจ่าย
เหตุผลที่คุณอาจได้รับข้อยกเว้นของ Network Gap
คุณไม่น่าจะได้รับการยกเว้นช่องว่างเครือข่ายเว้นแต่ว่าจะเป็นจริงต่อไปนี้:
- การดูแลที่คุณร้องขอเป็นผลประโยชน์ที่ครอบคลุมและมีความจำเป็นทางการแพทย์
- ไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่สามารถให้บริการที่คุณต้องการได้ในระยะทางที่เหมาะสม แผนสุขภาพแต่ละแผนกำหนดเองว่าระยะทางที่เหมาะสมคืออะไร ในแผนสุขภาพบางแผนอาจเป็น 50 ไมล์ ในบางกรณีอาจเป็นระยะทางที่มากขึ้นหรือน้อยลง
หากสถานการณ์ของคุณตรงกับข้อกำหนดข้างต้นและคุณได้พบผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่ตรงกับความต้องการทั้งหมดของคุณคุณอาจส่งคำขอไปยัง บริษัท ประกันสุขภาพของคุณเพื่อขอยกเว้นช่องว่างเครือข่ายในบางกรณี - ของผู้ให้บริการเครือข่ายอาจเต็มใจที่จะทำเพื่อคุณ ในกรณีอื่น ๆ คุณจะต้องดำเนินการเอง
คุณควรขอยกเว้นช่องว่างเครือข่าย ก่อนเข้ารับการดูแล. หากคุณรอจนกว่าจะได้รับการดูแลแผนสุขภาพของคุณจะดำเนินการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเนื่องจากอยู่นอกเครือข่ายและคุณจะต้องจ่ายเงินเพิ่ม
ข้อยกเว้นช่องว่างครอบคลุมบริการเฉพาะหนึ่งบริการเท่านั้น
ข้อยกเว้นของช่องว่างเครือข่ายไม่ได้ทำให้คุณสามารถหาผู้ให้บริการนอกเครือข่ายสำหรับบริการที่คุณต้องการได้ตลอดเวลาที่คุณต้องการ แต่เมื่อ บริษัท ประกันให้ข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายข้อยกเว้นมักจะครอบคลุมบริการเฉพาะหนึ่งบริการที่จัดหาโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเฉพาะในช่วงเวลาที่ จำกัด
สิ่งที่คุณต้องการสำหรับคำขอยกเว้นของคุณ
ข้อมูลที่คุณต้องการเมื่อขอยกเว้นช่องว่างเครือข่าย ได้แก่ :
- รหัส CPT หรือ HCPCS ที่อธิบายถึงบริการด้านการดูแลสุขภาพหรือขั้นตอนที่คุณต้องการ
- รหัส ICD-10 ที่อธิบายการวินิจฉัยของคุณ
- ข้อมูลติดต่อของผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
- ช่วงวันที่ที่คุณคาดว่าจะได้รับบริการที่ร้องขอ ตัวอย่างเช่นตั้งแต่วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2020 ถึง 31 กรกฎาคม 2020
- ชื่อของผู้ให้บริการในเครือข่ายที่มีความเชี่ยวชาญพิเศษเดียวกันภายในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ของคุณพร้อมทั้งคำอธิบายสาเหตุที่ผู้ให้บริการในเครือข่ายรายนั้นไม่สามารถให้บริการได้
เพื่อให้แน่ใจว่าข้อยกเว้นของช่องว่างเครือข่ายมีบริการที่คุณต้องการให้รับรหัส CPT รหัส HCPCS และรหัส ICD-10 จากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณ หากทำได้ยากเนื่องจากคุณยังไม่ได้นัดหมายกับผู้ให้บริการรายนั้นจริงๆแพทย์ที่แนะนำคุณอาจสามารถให้รหัสทางการแพทย์ที่จำเป็นแก่คุณได้
อธิบายว่าเหตุใดผู้ให้บริการในเครือข่ายของคุณจึงไม่ตัดมัน
หากมีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่มีความเชี่ยวชาญพิเศษเช่นเดียวกับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่คุณกำลังขอยกเว้นช่องว่างเครือข่ายคุณจะต้องอธิบายให้ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณทราบว่าเหตุใดคุณจึงไม่สามารถใช้บริการในเครือข่ายได้ ผู้ให้บริการ.
นี่คือตัวอย่าง สมมติว่าคุณต้องการการผ่าตัดหูและกำลังขอยกเว้นช่องว่างของเครือข่ายเพื่อให้ครอบคลุมแพทย์หูคอจมูกที่อยู่นอกเครือข่ายที่ทำการผ่าตัด อย่างไรก็ตามมีแพทย์หูคอจมูกในเครือข่ายอยู่ในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ของคุณ
แพทย์หูคอจมูกในเครือข่ายเป็นผู้สูงอายุมีอาการมือสั่นจึงไม่ทำการผ่าตัดอีกต่อไป หากคุณไม่ได้อธิบายแผนสุขภาพของคุณในเชิงรุกว่าเหตุใดแพทย์หูคอจมูกในเครือข่ายจึงไม่สามารถให้บริการที่คุณต้องการได้คำขอของคุณอาจถูกปฏิเสธ
จะทำอย่างไรหากคำขอของคุณถูกปฏิเสธ
อย่ายอมแพ้แม้ว่าคำขอของคุณจะถูกปฏิเสธ โทรหา บริษัท ประกันสุขภาพของคุณเพื่อหาสาเหตุ บางครั้งคำขอถูกปฏิเสธด้วยเหตุผลง่ายๆเช่น:
- ผู้รับประกันภัยไม่สามารถติดต่อสำนักงานของผู้ให้บริการนอกเครือข่ายได้
- บริษัท ประกันคิดว่ามีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่สามารถให้บริการเดียวกันได้
- บริษัท ประกันไม่มีที่อยู่ที่ถูกต้องของคุณจึงคิดว่าคุณอยู่ใกล้ชิดกับผู้ให้บริการในเครือข่ายมากกว่าที่คุณทำ
ข้อผิดพลาดทั้งหมดนี้สามารถเคลียร์ได้ เมื่อคุณเข้าใจว่าเหตุใดคำขอจึงถูกปฏิเสธคุณสามารถอุทธรณ์การตัดสินใจนั้นหรือส่งคำขอใหม่ล่าสุดที่มีข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อสนับสนุนคำขอของคุณ
- แบ่งปัน
- พลิก
- อีเมล์