เนื้อหา
- การขลิบเพื่อป้องกัน: ถนนทางเดียว?
- การชั่งน้ำหนักหลักฐาน
- กลไกทางชีวภาพที่เป็นไปได้สำหรับการลดการแพร่เชื้อ
- ประสิทธิผลของโปรแกรมในแอฟริกา
- การขลิบสามารถป้องกันได้ในสหรัฐอเมริกาหรือไม่?
ชุดการทดลองแบบสุ่มควบคุมที่ดำเนินการในแอฟริกาตั้งแต่ปี 2548 ถึง 2550 แสดงให้เห็นว่า VMMC สามารถลดความเสี่ยงของการแพร่เชื้อจากช่องคลอดถึงอวัยวะเพศได้ตั้งแต่ 51% ถึง 60%
จากข้อสรุปของการทดลองเหล่านี้องค์การอนามัยโลก (WHO) และโครงการร่วมแห่งสหประชาชาติเกี่ยวกับเอชไอวี / เอดส์ (UNAIDS) ได้ออกคำแนะนำในปี 2550 โดยระบุว่า:
"การขลิบอวัยวะเพศชายควรได้รับการยอมรับว่าเป็นกลยุทธ์ที่สำคัญเพิ่มเติมในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีที่ได้มาจากเพศตรงข้ามในผู้ชาย ... (แต่) ไม่ควรแทนที่วิธีการป้องกันเอชไอวีที่รู้จักกัน"
ภายในปี 2554 มีการดำเนินการ VMMC มากกว่า 1.3 ล้านรายการโดยส่วนใหญ่อยู่ในแอฟริกาตะวันออกและตอนใต้ซึ่งอัตราความชุกของผู้ใหญ่สามารถสูงถึง 26%
การขลิบเพื่อป้องกัน: ถนนทางเดียว?
ในอีกด้านหนึ่งของปัญหางานวิจัยเดียวกันส่วนใหญ่ชี้ให้เห็นว่าการขลิบของผู้ชายไม่ได้ให้ประโยชน์ในการป้องกันเช่นเดียวกันกับคู่นอนหญิงที่ไม่ติดเชื้อในความสัมพันธ์ที่ไม่ลงรอยกัน มีสาเหตุหลายประการสำหรับความผิดปกตินี้รวมถึงความอ่อนแอทางชีววิทยาโดยธรรมชาติของผู้หญิงและในบางกรณีการกลับมามีเพศสัมพันธ์ก่อนเวลาอันควรก่อนที่แผลที่ขลิบจะหายสนิท
ไม่มีหลักฐานบ่งชี้ว่าการขลิบจะช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อในผู้ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย (ชายรักชาย) ซึ่งเส้นทางหลักของการติดเชื้อคือการมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก การขลิบสามารถให้ประโยชน์ในการป้องกันสำหรับผู้ชายที่มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักกับคู่นอนหญิงหรือไม่นั้นยังคงสรุปไม่ได้
ข้อถกเถียงเพิ่มเติมคือความจริงที่ว่าการขลิบไม่ได้ส่งผลกระทบต่ออัตราการแพร่เชื้อเอชไอวีในประเทศที่พัฒนาแล้วเช่นเดียวกับประชากรทั่วไปที่มีความชุกสูงเช่นซับซาฮาราแอฟริกา
จากหลักฐานจำนวนมาก WHO / UNAIDS ได้วางกรอบแนวทางเชิงกลยุทธ์โดยระบุว่า:
"ผลกระทบต่อสุขภาพของประชาชนที่อาจเกิดขึ้นมากที่สุดจะอยู่ในสภาพแวดล้อมที่เอชไอวีมีภาวะ hyperendemic (ความชุกของเอชไอวีในประชากรทั่วไปสูงกว่า 15%) แพร่กระจายโดยส่วนใหญ่ผ่านการถ่ายทอดทางเพศตรงข้ามและผู้ชายในสัดส่วนที่มาก (เช่นมากกว่า 80%) จะไม่เข้าสุหนัต .”
ในปี 2554 UNAIDS รายงานว่าอัตราความชุกของผู้ใหญ่ในอนุภูมิภาคซาฮาราแอฟริกาอยู่ระหว่าง 10% (ในมาลาวี) และ 26% (ในสวาซิแลนด์) จากการเปรียบเทียบอัตราความชุกของผู้ใหญ่ในสหรัฐอเมริกาอยู่ที่ประมาณ 0.6%
การชั่งน้ำหนักหลักฐาน
ระหว่างปี 1989 ถึง 2005 การศึกษาเชิงสังเกตจำนวนหนึ่งในแอฟริกาได้สังเกตเห็นความสัมพันธ์ระหว่างเปอร์เซ็นต์ของผู้ชายที่เข้าสุหนัตในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงสูงกับอัตราการติดเชื้อเอชไอวีที่ต่ำกว่า ในขณะที่ผลการวิจัยบางส่วนเป็นที่น่าสนใจรวมถึงการศึกษาตามกลุ่มประชากรจำนวนมากในยูกันดาที่แสดงให้เห็นว่าโอกาสในการติดเชื้อน้อยกว่าผู้ชายที่เข้าสุหนัตถึง 42% แต่ก็มีการศึกษาเกือบเท่า ๆ กับที่โต้แย้งผลลัพธ์หรือตั้งคำถามกับข้อสรุปของผู้เขียน
ในปี 2548 การทบทวนอย่างเป็นระบบของการศึกษาเชิงสังเกต 35 ชิ้นยืนยันความสัมพันธ์ระหว่างอัตราการขลิบที่เพิ่มขึ้นและอัตราการแพร่เชื้อจากหญิงเป็นชายที่ลดลง ถึงกระนั้นหลักฐานก็ถือว่าไม่เพียงพอที่จะรับประกันว่าการใช้การขลิบเป็นเครื่องมือป้องกันที่อิงกับประชากร
ตั้งแต่ปี 2548 ถึง 2550 ชุดการทดลองแบบสุ่มควบคุมที่ดำเนินการในสามประเทศในแอฟริกาในที่สุดก็ได้ให้หลักฐานที่เกี่ยวข้องทางสถิติเพื่อสนับสนุนการปฏิบัติ
- ใน เคนยาผู้ชาย 2,784 คนที่มีอายุระหว่าง 18 ถึง 24 ปีได้รับคัดเลือกให้เข้าร่วมการศึกษาที่นำโดยมหาวิทยาลัยอิลลินอยส์ การทดลองสิ้นสุดลงก่อนเวลาอันควรเมื่อการขลิบพบว่ามีประสิทธิภาพ 53% ในการป้องกันการแพร่เชื้อเอชไอวี
- ใน แอฟริกาใต้ผู้ชาย 3,273 คนระหว่าง 16 ถึง 24 ถูกเกณฑ์ในการพิจารณาคดีที่ได้รับทุนจาก Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS) การทดลองสิ้นสุดลงหลังจาก 17 เดือนหลังจากผลระหว่างกาลพบว่ามีการติดเชื้อน้อยลง 60% ในกลุ่มที่เข้าสุหนัต
- ใน ยูกันดาผู้ชาย 4,996 คนระหว่าง 15 ถึง 49 คนได้รับคัดเลือกให้เข้ารับการทดลองโดย John Hopkins Bloomberg School of Public Health การทดลองยังยุติลงก่อนเวลาอันควรหลังจากแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพ 51%
ในขณะที่การวิเคราะห์อภิมานส่วนใหญ่สนับสนุนผลการวิจัยในบริบทของการแพร่ระบาดของโรคในแอฟริกา แต่บางคนก็ตั้งคำถามว่าความท้าทายในการใช้งานรวมถึงการลดการใช้ถุงยางอนามัยและการยับยั้งพฤติกรรมยังไม่ได้รับการแก้ไขอย่างเต็มที่
กลไกทางชีวภาพที่เป็นไปได้สำหรับการลดการแพร่เชื้อ
งานวิจัยหลายชิ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาชี้ให้เห็นว่าเชื้อแบคทีเรียที่อยู่ใต้หนังหุ้มปลายลึงค์อาจเป็นสาเหตุของความเสี่ยงในการแพร่เชื้อที่เพิ่มขึ้นในผู้ชายที่ไม่ได้เข้าสุหนัต การวิจัยบ่งชี้ว่าประชากรแบคทีเรียที่หนาแน่นอาจเปลี่ยนเซลล์ที่เรียกว่า Langerhans บนผิวของผิวหนังให้กลายเป็น "ผู้ทรยศ" เพื่อป้องกันภูมิคุ้มกันของตนเอง
โดยปกติเซลล์ Langerhans จะทำงานโดยการจับและขนส่งจุลินทรีย์ที่บุกรุกไปยังเซลล์ภูมิคุ้มกัน (รวมถึงเซลล์ CD4) ซึ่งจะถูกเตรียมไว้สำหรับการทำให้เป็นกลาง อย่างไรก็ตามเมื่อปริมาณแบคทีเรียเพิ่มขึ้นเช่นเดียวกับที่เกิดขึ้นใต้หนังหุ้มปลายลึงค์การตอบสนองต่อการอักเสบจะเกิดขึ้นและเซลล์ Langerhans จะติดเชื้อในเซลล์ด้วยจุลินทรีย์ที่กระทำผิดแทนที่จะเป็นเพียงการนำเสนอเท่านั้น
การขลิบอวัยวะเพศทำให้แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่สามารถเจริญเติบโตได้ซึ่งจะช่วยบรรเทาการตอบสนองต่อการอักเสบ การวิจัยเพิ่มเติมอาจนำไปสู่การพัฒนาสารฆ่าเชื้อจุลินทรีย์หรือกลยุทธ์อื่น ๆ ที่ไม่ต้องผ่าตัดเพื่อทำให้ผลเป็นกลาง
ประสิทธิผลของโปรแกรมในแอฟริกา
การสร้างแบบจำลองทางคณิตศาสตร์โดย WHO, UNAIDS และศูนย์การสร้างแบบจำลองและการวิเคราะห์ทางระบาดวิทยาแห่งแอฟริกาใต้ (SACEMA) ชี้ให้เห็นว่าในสภาพแวดล้อมที่มีความชุกสูงโดยที่เพศตรงข้ามเป็นโหมดหลักของการแพร่เชื้อจะมีการหลีกเลี่ยงการติดเชื้อใหม่หนึ่งครั้งสำหรับผู้ชายทุกๆห้าคนที่เพิ่งเข้ามาใหม่ เข้าสุหนัต. ตามทฤษฎีแล้วหากผู้ชาย 90% เข้าสุหนัตภายในประชากรเหล่านี้อาจมีการลดการติดเชื้อในเพศหญิงลงได้ประมาณ 35% ถึง 40% (เนื่องจากอัตราการติดเชื้อในชุมชนลดลง)
การวิเคราะห์ความคุ้มทุนแสดงให้เห็นว่าการหลีกเลี่ยงการติดเชื้อเหล่านี้อาจทำให้ภาระในระบบการดูแลสุขภาพลดลงอย่างมาก การศึกษาหนึ่งของจังหวัดกัวเต็งในแอฟริกาใต้ซึ่งมีอัตราการติดเชื้อมากกว่า 15% แสดงให้เห็นว่าค่าใช้จ่ายในการขลิบอวัยวะเพศชาย 1,000 คน (ประมาณ 50,000 ดอลลาร์) สามารถช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายตลอดชีวิตได้กว่า 3.5 ล้านดอลลาร์สำหรับยาต้านไวรัสเพียงอย่างเดียวไม่ต้องพูดถึงโดยตรง ค่ารักษาพยาบาลและ / หรือการรักษาในโรงพยาบาล
ถึงกระนั้นก็มีบางคนแย้งว่าการคำนวณนั้นเป็นการมองโลกในแง่ดีเกินไปในขณะที่งานวิจัยชิ้นหนึ่ง (เป็นที่ถกเถียงกันอย่างกว้างขวาง) ยืนยันว่าการดำเนินโครงการถุงยางอนามัยฟรีนั้นคุ้มค่ากว่าการเข้าสุหนัตเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีถึง 95 เท่า
ในปี 2013 WHO ได้อนุมัติให้ใช้ Prepex ซึ่งเป็นอุปกรณ์ขลิบอวัยวะเพศชายแบบไม่ต้องผ่าตัดเครื่องแรก แหวนยางยืดที่มีความยืดหยุ่นไม่จำเป็นต้องใช้ยาชาและติดอยู่กับหนังหุ้มปลายลึงค์โดยตรงจึงตัดเลือดไปเลี้ยง ในเวลาประมาณหนึ่งสัปดาห์เนื้อเยื่อหนังหุ้มปลายลึงค์ที่ตายแล้วจะสามารถถอดออกได้โดยไม่ต้องมีแผลเปิดหรือรอยเย็บ เทคโนโลยีใหม่นี้หวังว่าจะเพิ่มจำนวน VMMC ได้ 27 ล้านเครื่องภายในปี 2020
การขลิบสามารถป้องกันได้ในสหรัฐอเมริกาหรือไม่?
จากมุมมองด้านการดูแลสุขภาพของประชาชนสิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าไม่เคยมีองค์กรใดทั่วโลกแนะนำให้การขลิบอวัยวะเพศชายเป็นทางเลือกในการป้องกันเอชไอวี เห็นได้ชัดว่ามีความแตกต่างที่สำคัญในพลวัตของการแพร่ระบาดของโรคในแอฟริกากับของโลกที่พัฒนาแล้วโดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากผู้ติดเชื้อรายใหม่ในสหรัฐฯกว่า 60% อยู่ในกลุ่มชายรักชาย
นอกจากนี้ผลกระทบด้านลบต่อผู้หญิงที่มีความเสี่ยงเนื่องจากปัจจัยทางชีววิทยาและเศรษฐกิจและสังคมนั้นมีมากกว่าผลประโยชน์ที่เป็นไปได้ของการดำเนินการในปริมาณมากแม้ในชุมชนที่มีความเสี่ยงซึ่งอัตราความชุกของเพศตรงข้ามอยู่ในระดับสูง บางคนถึงกับเชื่อว่าข้อความที่กำหนดเป้าหมายเกี่ยวกับการขลิบจะส่งผลเสียอย่างไม่เป็นสัดส่วนต่อชุมชนที่การตีตราอยู่ในระดับสูงและการใช้ถุงยางอนามัยลดลงต่ำกว่า 50% อย่างต่อเนื่อง
อย่างไรก็ตามการศึกษาจำนวนหนึ่งแสดงให้เห็นว่าการขลิบทารกแรกเกิดสามารถลดความเสี่ยงตลอดชีวิตของชายสหรัฐในการติดเชื้อเอชไอวีจากต่างเพศได้มากถึง 20% ในปี 2012 American Academy of Pediatrics ได้ออกแถลงการณ์นโยบายฉบับปรับปรุงใหม่ระบุว่า "ประโยชน์ต่อสุขภาพของการขลิบอวัยวะเพศชายแรกเกิดมีมากกว่าความเสี่ยงและผลประโยชน์ของขั้นตอนนี้แสดงให้เห็นถึงการเข้าถึงขั้นตอนนี้สำหรับครอบครัวที่เลือกใช้" ผลประโยชน์ที่ระบุไว้ ได้แก่ การป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะมะเร็งอวัยวะเพศชายและการแพร่เชื้อทางเพศสัมพันธ์บางชนิดรวมถึงเอชไอวี
แพทย์และหน่วยงานด้านสุขภาพส่วนใหญ่มีจุดยืนที่ไม่ลำเอียงในเรื่องการขลิบชายที่เป็นผู้ใหญ่โดยเน้นว่าการขลิบอวัยวะเพศชายจะลดลงแทนที่จะลดความเสี่ยงของการแพร่เชื้อเอชไอวีทางช่องคลอด - อวัยวะเพศชาย ขณะนี้ยังไม่มีคำแนะนำในสหรัฐอเมริกาสำหรับการใช้การขลิบอวัยวะเพศชายโดยสมัครใจเพื่อลดความเสี่ยงในการแพร่เชื้อในผู้ชาย