ทำไมคุณอาจจ่ายมากขึ้นหากคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อสังเกตการณ์

เนื้อหา

• สถานะการสังเกตคืออะไร?
• ฉันจะรู้ได้อย่างไรว่าได้รับมอบหมายสถานะการสังเกตการณ์หรือสถานะผู้ป่วยใน
• การสังเกตหรือสถานะผู้ป่วยในของฉันถูกกำหนดอย่างไร
• เหตุใดสถานะการสังเกตหรือสถานะผู้ป่วยในจึงมีความสำคัญกับฉัน
• กฎสองเที่ยงคืน
• ฉันควรต่อสู้เพื่อสถานะผู้ป่วยในหรือยุติสถานะการสังเกตการณ์?

บริษัท ประกันสุขภาพเมดิแคร์และโรงพยาบาลมักมองหาวิธีประหยัดเงิน การกำหนดสถานะการสังเกตโดยใช้แนวทางการสังเกตจะช่วยประหยัดเงิน แต่อาจทำให้คุณเสียค่าใช้จ่ายมากขึ้น

เมื่อคุณต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลการทราบว่าคุณได้รับการรักษาในฐานะผู้ป่วยในหรืออยู่ในสถานะการสังเกตเป็นสิ่งสำคัญสำหรับคุณทางการเงิน สาเหตุสำคัญและสิ่งที่ต้องทำมีดังนี้

สถานะการสังเกตคืออะไร?

เมื่อคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลคุณจะได้รับสถานะผู้ป่วยในหรือสถานะการสังเกตซึ่งเป็นการกำหนดผู้ป่วยนอกคุณได้รับการกำหนดสถานะผู้ป่วยในหากคุณมีปัญหาร้ายแรงที่ต้องการการดูแลด้านเทคนิคและมีทักษะสูง

คุณจะได้รับสถานะการสังเกตหากคุณไม่ป่วยมากพอที่จะต้องเข้ารับการรักษาผู้ป่วยใน แต่ป่วยเกินกว่าที่จะไปรับการดูแลที่สำนักงานแพทย์ของคุณ หรือคุณอาจถูกกำหนดให้อยู่ในสถานะการสังเกตเมื่อแพทย์ไม่แน่ใจว่าคุณป่วยแค่ไหน พวกเขาสามารถสังเกตคุณในโรงพยาบาลและให้คุณเป็นผู้ป่วยในได้หากคุณป่วยหรือปล่อยให้คุณกลับบ้านถ้าคุณดีขึ้น

ฉันจะรู้ได้อย่างไรว่าได้รับมอบหมายสถานะการสังเกตการณ์หรือสถานะผู้ป่วยใน

เนื่องจากผู้ป่วยสังเกตการณ์เป็นประเภทผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลบางแห่งจึงมีพื้นที่สังเกตการณ์พิเศษหรือปีกของโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วยในการสังเกต แต่โรงพยาบาลหลายแห่งจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องเดียวกับผู้ป่วยใน

ทำให้ยากสำหรับคุณที่จะบอกว่าคุณเป็นผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยสังเกตการณ์ คุณไม่สามารถสรุปได้ว่าเพียงเพราะคุณอยู่ในห้องพยาบาลปกติหรืออยู่บนเตียงในโรงพยาบาลแทนที่จะอยู่บนเกอร์นีย์คุณเป็นผู้ป่วยใน

คุณไม่สามารถสรุปได้ตั้งแต่อยู่ในโรงพยาบาลไม่กี่วันว่าคุณเป็นผู้ป่วยใน แม้ว่าการสังเกตจะมีจุดมุ่งหมายในช่วงเวลาสั้น ๆ แต่ก็ไม่ได้ผลเสมอไป

การสังเกตหรือสถานะผู้ป่วยในของฉันถูกกำหนดอย่างไร

โรงพยาบาลและแพทย์ไม่ได้กำหนดสถานะให้คุณเพียงสถานะเดียวเพราะพวกเขารู้สึกชอบเพราะสถานะหนึ่งดูเหมือนดีกว่าหรือเพราะคุณขอให้กำหนดสถานะใดสถานะหนึ่ง แต่จะมีหลักเกณฑ์ระดับชาติที่เผยแพร่ในคู่มือนโยบายผลประโยชน์ของ Medicare เพื่อพิจารณาว่าใครได้รับมอบหมายให้อยู่ในสถานะผู้ป่วยในและใครได้รับมอบหมายให้อยู่ในสถานะการสังเกตการณ์

หลักเกณฑ์เหล่านี้ยังคลุมเครือ แต่ซับซ้อนและสามารถเปลี่ยนแปลงได้ทุกปีดังนั้นโรงพยาบาลและ บริษัท ประกันส่วนใหญ่จึงใช้บริการที่เผยแพร่เกณฑ์เพื่อช่วยให้พวกเขาใช้แนวทางกับผู้ป่วยแต่ละราย

หลักเกณฑ์สำหรับผู้ป่วยในและการสังเกตเหล่านี้มักจะกล่าวถึงเกณฑ์สองประเภทที่แตกต่างกัน เกณฑ์แรกคือความรุนแรงของความเจ็บป่วยของคุณ: คุณป่วยเพียงพอที่จะต้องเข้ารับการรักษาผู้ป่วยในหรือไม่?

เกณฑ์ที่สองคือความเข้มข้นของบริการที่คุณต้องการ: การรักษาที่คุณต้องการเข้มข้นเพียงพอหรือยากพอที่โรงพยาบาลเป็นที่เดียวที่คุณสามารถรับการรักษานั้นได้อย่างปลอดภัยหรือไม่ จุดเกณฑ์แต่ละจุดมีคะแนนการประเมินที่เฉพาะเจาะจงมากซึ่งอาจรวมถึงสิ่งต่างๆเช่นผลการตรวจเลือดการตรวจเอ็กซ์เรย์ผลการตรวจร่างกายและประเภทของการรักษาที่คุณได้รับการกำหนด

เมื่อคุณถูกส่งตัวเข้าโรงพยาบาลผู้จัดการเคสของโรงพยาบาลหรือพยาบาลตรวจสอบการใช้ประโยชน์จะประเมินกรณีของคุณเปรียบเทียบผลการวิจัยของแพทย์การวินิจฉัยผลจากการทดสอบและการศึกษาของคุณและการรักษาที่คุณกำหนดตามแนวทาง จากนั้นเขาหรือเธอจะใช้แนวทางเหล่านั้นเพื่อช่วยให้แพทย์ของคุณกำหนดสถานะการสังเกตหรือสถานะผู้ป่วยในให้คุณ

เหตุใดสถานะการสังเกตหรือสถานะผู้ป่วยในจึงมีความสำคัญกับฉัน

หากคุณเป็นผู้ป่วยใน แต่เมดิแคร์หรือ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณพิจารณาแล้วว่าคุณควรได้รับการกำหนดสถานะการสังเกตการณ์คุณสามารถปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในทั้งหมดได้ คุณอาจจะไม่พบสิ่งนี้จนกว่าโรงพยาบาลจะส่งข้อเรียกร้องและได้รับการปฏิเสธจาก บริษัท ประกันหลายสัปดาห์หรือหลายเดือนหลังจากที่คุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

ในความเป็นจริง Centers for Medicare และ Medicaid Services ทำสัญญากับ บริษัท ต่างๆเพื่อค้นหาบันทึกการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วย Medicare เพื่อพยายามค้นหาการรับผู้ป่วยในที่สามารถจัดการได้ในสถานะการสังเกต สิ่งนี้สามารถเกิดขึ้นได้หลายเดือนหลังจากความจริง จากนั้น Medicare จะคืนเงินทั้งหมดที่จ่ายให้กับโรงพยาบาลสำหรับการเข้ารับการรักษานั้น

โรงพยาบาลพยายามปฏิบัติตามหลักเกณฑ์อย่างใกล้ชิดเนื่องจากเป็นวิธีที่ง่ายที่สุดและเป็นที่ยอมรับในระดับสากลมากที่สุดในการระบุเหตุผลที่พวกเขากำหนดสถานะนั้นให้คุณ ตัวอย่างเช่นหาก บริษัท ประกันสุขภาพหรือ Medicare ของคุณปฏิเสธข้อเรียกร้องของคุณเนื่องจากพิจารณาแล้วว่าคุณควรอยู่ในสถานะสังเกตการณ์มากกว่าสถานะผู้ป่วยในโรงพยาบาลจะต่อสู้กับการปฏิเสธดังกล่าวโดยแสดงว่าคุณปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ของ InterQual หรือ Milliman สำหรับสถานะที่คุณได้รับมอบหมาย . หากโรงพยาบาลไม่ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์อย่างใกล้ชิดอาจเสี่ยงต่อการถูกปฏิเสธ

แต่หากคุณถูกกำหนดให้อยู่ในสถานะการสังเกตการณ์มากกว่าสถานะผู้ป่วยในแม้ว่า บริษัท ประกันของคุณจะปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ทั้งหมดของคุณมีโอกาสน้อยกว่า แต่คุณก็อาจได้รับผลกระทบทางการเงิน หากคุณมีประกันเชิงพาณิชย์ส่วนตัวส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายของคุณจะขึ้นอยู่กับลักษณะเฉพาะของการออกแบบแผนของคุณ แต่ถ้าคุณมี Original Medicare คุณอาจต้องจ่ายเงินจำนวนมากขึ้นหากการนอนโรงพยาบาลของคุณถือเป็นการสังเกตมากกว่าผู้ป่วยใน

เนื่องจากผู้ป่วยสังเกตการณ์เป็นผู้ป่วยนอกประเภทหนึ่งค่าใช้จ่ายของพวกเขาจึงอยู่ภายใต้ Medicare Part B หรือบริการผู้ป่วยนอกเป็นส่วนหนึ่งของนโยบายการประกันสุขภาพของพวกเขาแทนที่จะอยู่ภายใต้ Medicare Part A หรือส่วนหนึ่งของนโยบายการประกันสุขภาพในโรงพยาบาล Medicare Part A ครอบคลุมการพักผู้ป่วยในนานถึง 60 วันโดยคิดค่าบริการอัตราเดียวสำหรับผู้ป่วยในขณะที่ Medicare Part B มีประกันเหรียญ 20% โดยไม่ต้อง จำกัด ค่าใช้จ่ายในกระเป๋า กล่าวอีกนัยหนึ่งผู้ลงทะเบียนจะต้องจ่าย 20% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับการอนุมัติจาก Medicare โดยไม่ จำกัด จำนวนเงินที่สามารถเรียกเก็บได้ ผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare สามารถหลีกเลี่ยงการเปิดเผยข้อมูลนอกกระเป๋าแบบไม่ จำกัด นี้ได้โดยการลงทะเบียนในแผน Medigap หรือ Medicare Advantage หรือโดยการได้รับความคุ้มครองเพิ่มเติมภายใต้แผนที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้าง

หากคุณใช้ Medicare สถานะการสังเกตจะทำให้คุณเสียค่าใช้จ่ายมากขึ้นหากคุณต้องไปที่บ้านพักคนชราเพื่อพักฟื้นหลังจากเข้าพักในโรงพยาบาล Medicare มักจะจ่ายค่าบริการต่างๆเช่นการทำกายภาพบำบัดในสถานพยาบาลที่มีทักษะในช่วงเวลาสั้น ๆ แต่คุณจะมีสิทธิ์ได้รับสิทธิประโยชน์นี้ก็ต่อเมื่อคุณเป็นผู้ป่วยในเป็นเวลาสามวันก่อนที่จะย้ายไปยังสถานพยาบาลที่มีทักษะ หากคุณอยู่ในสถานะการสังเกตการณ์เป็นเวลาสามวันคุณจะไม่มีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองของ Medicare ซึ่งหมายความว่าคุณจะต้องจ่ายค่าบริการทั้งหมดสำหรับสถานพยาบาลที่มีทักษะและบริการบำบัดด้วยตัวเอง (เว้นแต่คุณจะมีความคุ้มครองรองที่จะจ่ายให้ มัน).

แต่ CMS ระบุว่าอาจเปิดให้เปลี่ยนแปลงกฎนี้ได้ ในปี 2019 Seema Verma เลขาธิการ CMS ได้ทวีตว่า "ผู้รับผลประโยชน์ด้านการแพทย์ที่ต้องการการดูแลอย่างมีทักษะในบ้านพักคนชราควรเข้ารับการรักษาอย่างน้อยสามวันในโรงพยาบาลก่อนหากคุณต้องการให้สถานพยาบาลจ่ายให้รัฐบาลไม่เสมอไป มีเหตุผลเรารับฟังความคิดเห็น "

มีการสละสิทธิ์จากกฎสามวันสำหรับองค์กรการดูแลที่รับผิดชอบซึ่งเข้าร่วมโครงการการออมร่วมของ Medicare และแผน Medicare Advantage มีทางเลือกในการยกเว้นกฎผู้ป่วยในสามวันสำหรับความครอบคลุมของสถานพยาบาลที่มีทักษะ เป็นไปได้ว่ากฎอาจถูกเปลี่ยนแปลงหรือยกเลิกทั้งหมดในอนาคตขึ้นอยู่กับแนวทางที่ CMS ใช้

และในเดือนเมษายนปี 2020 ผู้พิพากษาตัดสินว่าผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare มีสิทธิ์อุทธรณ์เมื่อการเข้าพักในโรงพยาบาลของพวกเขาถูกจัดประเภทเป็นการสังเกตและพวกเขาเชื่อว่าควรจัดประเภทเป็นการดูแลผู้ป่วยใน ก่อนปี 2020 นี่ไม่ใช่สิ่งที่สามารถอุทธรณ์ได้

กฎสองเที่ยงคืน

ในปี 2013 ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid Services (CMS) ได้ออกคำแนะนำที่เรียกว่า "กฎสองเที่ยงคืน" ซึ่งช่วยระบุเพิ่มเติมว่าผู้ป่วยรายใดควรเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยในและอยู่ภายใต้ Medicare Part A (การรักษาในโรงพยาบาล) แทนที่จะเป็นส่วน B (ผู้ป่วยนอก ). กฎระบุว่าหากแพทย์ที่เข้ารับการรักษาคาดว่าผู้ป่วยจะต้องอยู่ในโรงพยาบาลเป็นระยะเวลาหนึ่งซึ่งครอบคลุมอย่างน้อยสองคืนการดูแลจะเรียกเก็บเงินได้ภายใต้ Medicare Part A

ในปี 2015 CMS ได้อัปเดตกฎ 2 เวลาเที่ยงคืนเพื่อให้มีความยืดหยุ่นมากขึ้นสำหรับการพิจารณาเป็นกรณี ๆ ไปโดยทั่วไปแนวทางใหม่นี้ยังคงเรียกร้องให้นอนโรงพยาบาลซึ่งมีระยะเวลาอย่างน้อยสองคืนก่อนที่ Medicare Part A จะมีผลบังคับใช้ ห้องกระดิกบางส่วนขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ หากแพทย์เชื่อว่าการรักษาของผู้ป่วยรับประกันการรับผู้ป่วยในแม้ว่าการนอนโรงพยาบาลคาดว่าจะมีระยะเวลาน้อยกว่าสองคืนกลางคันแพทย์ยังคงสามารถเลือกที่จะรับผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยในได้ในบางสถานการณ์

ฉันควรต่อสู้เพื่อสถานะผู้ป่วยในหรือยุติสถานะการสังเกตการณ์?

แม้ว่าจะเป็นเรื่องที่น่าผิดหวัง แต่ก็ไม่ได้เป็นเรื่องที่ต้องรอสำหรับสถานะการสังเกตหรือการต่อสู้เพื่อสถานะผู้ป่วยในเนื่องจากเป็นเรื่องของการตรวจสอบว่าคุณอยู่ในสถานะที่ถูกต้องและเข้าใจความหมายของงบประมาณของคุณ

การเรียกร้องให้กำหนดสถานะผู้ป่วยในใหม่เมื่อคุณเหมาะสมกับเกณฑ์สำหรับสถานะการสังเกตจริงๆอาจดูเหมือนว่าจะช่วยให้คุณประหยัดเงินได้หากต้นทุนการประกันเหรียญของคุณสูงขึ้นสำหรับการดูแลผู้ป่วยนอก (สถานะการสังเกต) และเป็นประโยชน์อย่างแน่นอนที่จะได้รับมอบหมายให้ดูแลผู้ป่วยใน หากคุณใช้ Medicare และคุณจะต้องได้รับการดูแลในสถานพยาบาลที่มีทักษะ แต่อย่าลืมว่า บริษัท ประกันสุขภาพของคุณอาจปฏิเสธที่จะจ่ายบิลของโรงพยาบาลหากพบว่าคุณถูกกำหนดสถานะผู้ป่วยในไม่ถูกต้อง ทั้งคุณและโรงพยาบาลจะไม่ประสบความสำเร็จในการต่อสู้ที่อ้างว่าถูกปฏิเสธเนื่องจากคุณไม่ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์สำหรับสถานะผู้ป่วยใน

ดังนั้นจึงควรถามว่าแนวทางใดที่ใช้เพื่อตัดสินใจว่าคุณควรอยู่ในสถานะสังเกตการณ์มากกว่าสถานะผู้ป่วยใน คุณอาจถามด้วยว่าประเภทของการรักษาผลการทดสอบหรืออาการใดบ้างที่จะทำให้คุณมีสถานะเป็นผู้ป่วยในด้วยการวินิจฉัยเดียวกันนี้ นอกจากนี้ให้พิจารณาขอพูดคุยกับบุคคลจากสำนักงานเรียกเก็บเงินที่สามารถประมาณค่าใช้จ่ายที่คุณไม่ต้องจ่ายได้ไม่ว่าคุณจะอยู่ในสถานะสังเกตการณ์หรือเป็นผู้ป่วยใน

หากคุณไม่สบายเกินกว่าที่จะทำสิ่งนี้ด้วยตัวเองคุณสามารถอนุญาตให้สมาชิกในครอบครัวเพื่อนหรือผู้ให้การสนับสนุนผู้ป่วยที่เชื่อถือได้ถามคำถามเหล่านี้ให้คุณและติดตามคำตอบ และตามที่ระบุไว้ข้างต้นผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare มีสิทธิ์อุทธรณ์หากพวกเขาเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยสถานะการสังเกตและรู้สึกว่าควรเป็นสถานะผู้ป่วยใน