เนื้อหา
- ความหมายของ Hepatorenal Syndrome (HRS)
- ปัจจัยเสี่ยง
- การลุกลามของโรค
- การวินิจฉัย
- ประเภท
- การรักษา
- การป้องกัน
ความหมายของ Hepatorenal Syndrome (HRS)
ตามคำที่แนะนำคำว่า "hepato" เกี่ยวข้องกับตับในขณะที่ "ไต" หมายถึงไต ดังนั้น hepatorenal syndrome จึงหมายถึงภาวะที่โรคตับนำไปสู่โรคไตหรือในกรณีที่รุนแรงไตวายทั้งหมด
แต่ทำไมเราต้องรู้เกี่ยวกับ hepatorenal syndrome? โรคตับเป็นโรคที่พบได้บ่อย (เช่นไวรัสตับอักเสบบีหรือซีแอลกอฮอล์ ฯลฯ ) และในจักรวาลของโรคตับ hepatorenal syndrome ไม่ใช่ภาวะผิดปกติ ในความเป็นจริงตามสถิติหนึ่งร้อยละ 40 ของผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็ง (มีแผลเป็นตับหดตัว) และน้ำในช่องท้อง (การสะสมของของเหลวในท้องซึ่งเกิดขึ้นในโรคตับขั้นสูง) จะพัฒนากลุ่มอาการของตับภายใน 5 ปี
ปัจจัยเสี่ยง
ปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรคตับมักเป็นโรคตับบางชนิด อาจเป็นได้ทุกอย่างตั้งแต่ไวรัสตับอักเสบ (ตั้งแต่ไวรัสเช่นไวรัสตับอักเสบบีหรือซียาโรคแพ้ภูมิตัวเอง ฯลฯ ) ไปจนถึงเนื้องอกในตับโรคตับแข็งหรือแม้แต่โรคตับที่น่ากลัวที่สุดที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของตับที่ลดลงอย่างรวดเร็ว เรียกว่าตับวายเฉียบพลัน เงื่อนไขเหล่านี้ทั้งหมดสามารถกระตุ้นให้เกิดโรคไตและไตวายในระดับความรุนแรงที่แตกต่างกันในผู้ป่วยตับ
อย่างไรก็ตามมีปัจจัยเสี่ยงที่ระบุไว้อย่างชัดเจนและเฉพาะเจาะจงซึ่งเพิ่มโอกาสในการเกิดโรคไตวายเนื่องจากโรคตับได้อย่างมีนัยสำคัญ
- การติดเชื้อในช่องท้อง (ซึ่งบางครั้งอาจเกิดขึ้นในคนที่เป็นโรคตับแข็ง) เรียกว่าเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเอง (SBP)
- เลือดออกในลำไส้ซึ่งเป็นเรื่องปกติในผู้ป่วยโรคตับแข็งจากหลอดเลือดที่กระพุ้งเข้าไปในหลอดอาหารเช่น (หลอดอาหาร varices)
ยาน้ำ (ยาขับปัสสาวะเช่น furosemide หรือ spironolactone) ที่ให้กับผู้ป่วยโรคตับแข็งและของเหลวที่มีปริมาณมากเกินไปจะไม่ทำให้เกิดกลุ่มอาการของโรคตับ (แม้ว่าจะสามารถทำร้ายไตได้ด้วยวิธีอื่นก็ตาม)
การลุกลามของโรค
กลไกที่โรคตับสร้างปัญหาเกี่ยวกับการทำงานของไตนั้นเกี่ยวข้องกับการ "ผัน" ของเลือดออกจากไตและไปยังอวัยวะอื่น ๆ ในช่องท้อง (เรียกว่า "การไหลเวียนของช่องท้อง")
ปัจจัยหลักอย่างหนึ่งที่กำหนดปริมาณเลือดไปยังอวัยวะใด ๆ คือความต้านทานที่เลือดไหลไปยังอวัยวะนั้น ดังนั้นตามกฎของฟิสิกส์ หลอดเลือดยิ่งแคบความต้านทานก็จะสร้างการไหลเวียนของเลือดสูงขึ้น.
ตัวอย่างเช่นลองนึกภาพว่าคุณกำลังพยายามสูบน้ำผ่านท่อสวนสองท่อโดยใช้แรงดันเท่ากัน (ซึ่งในร่างกายมนุษย์สร้างขึ้นโดยหัวใจ) หากท่อทั้งสองมีลูเมนที่มีขนาด / ลำกล้องเท่ากันก็จะมีน้ำไหลผ่านในปริมาณที่เท่ากัน ตอนนี้จะเกิดอะไรขึ้นถ้าท่อหนึ่งในนั้นกว้างกว่า (ลำกล้องใหญ่กว่า) อย่างมีนัยสำคัญ? น้ำมากขึ้นจะไหลผ่านท่อที่กว้างขึ้นเนื่องจากความต้านทานน้อยกว่าที่น้ำพบที่นั่น
ในทำนองเดียวกันในกรณีของ hepatorenal syndrome การขยาย (การขยาย) ของหลอดเลือดบางส่วนในการไหลเวียนของช่องท้อง เบี่ยงเบน เลือดออกจากไต (ซึ่งหลอดเลือดตีบ) แม้ว่าสิ่งนี้ไม่จำเป็นต้องดำเนินการในขั้นตอนเชิงเส้นที่แตกต่างกัน แต่เพื่อความเข้าใจ แต่นี่คือวิธีที่เราสามารถจับคู่สิ่งนี้ได้:
- ขั้นตอนที่ 1 - ทริกเกอร์เริ่มต้นคือสิ่งที่เรียกว่า ความดันโลหิตสูงพอร์ทัล (เพิ่มความดันโลหิตในหลอดเลือดดำบางเส้นที่ระบายเลือดออกจากกระเพาะอาหารม้ามตับอ่อนลำไส้) ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคตับระยะลุกลาม สิ่งนี้เปลี่ยนแปลงการไหลเวียนของเลือดในการไหลเวียนของอวัยวะในช่องท้องโดยการขยายหลอดเลือดด้วย Splanchnic เนื่องจากการผลิตสารเคมีที่เรียกว่า "ไนตริกออกไซด์" สิ่งนี้ผลิตโดยหลอดเลือดและเป็นสารเคมีชนิดเดียวกับที่นักวิทยาศาสตร์ใช้เพื่อสร้างยาเช่นไวอากร้า
- ขั้นตอนที่ 2 - ในขณะที่หลอดเลือดข้างต้นกำลังขยายตัว (และด้วยเหตุนี้จึงควรให้เลือดไหลผ่านมากขึ้น) มีเส้นเลือดในไตเริ่มตีบ (จึงลดปริมาณเลือดลง) กลไกโดยละเอียดสำหรับสิ่งนี้อยู่นอกเหนือขอบเขตของบทความนี้ แต่คิดว่าเกี่ยวข้องกับการกระตุ้นระบบ renin-angiotensin ที่เรียกว่า
การเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนของเลือดเหล่านี้จะส่งผลและทำให้การทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็ว
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยโรค hepatorenal ไม่ใช่การตรวจเลือดอย่างตรงไปตรงมา โดยปกติแล้วแพทย์จะเรียกว่า การวินิจฉัยการยกเว้น. กล่าวอีกนัยหนึ่งโดยทั่วไปเรามักจะดูการนำเสนอทางคลินิกของผู้ป่วยโรคตับที่มีอาการไตวายที่ไม่สามารถอธิบายได้ สิ่งที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยเบื้องต้นคือแพทย์จะต้องยกเว้นว่าไตวายไม่ได้เป็นผลมาจากสาเหตุอื่นใด (การขาดน้ำผลของยาที่อาจทำร้ายไตเช่นยาแก้ปวด NSAID ผลภูมิคุ้มกันของไวรัสตับอักเสบบีหรือซี , โรคแพ้ภูมิตัวเอง, การอุดตัน ฯลฯ ) เมื่อเป็นไปตามเงื่อนไขแล้วเราจะเริ่มต้นด้วยการตรวจสอบการลดลงของการทำงานของไตโดยดูลักษณะทางคลินิกและการทดสอบบางอย่าง:
- ระดับครีอะตินินในเลือดที่สูงขึ้นซึ่งเกี่ยวข้องกับการลดอัตราการกรองของไต (GFR)
- ปัสสาวะออก
- โซเดียมในปัสสาวะต่ำ
- อัลตราซาวนด์ของไตซึ่งไม่จำเป็นต้องแสดงอะไร แต่อาจไม่รวมถึงสาเหตุอื่น ๆ ของไตวายในผู้ป่วยที่สันนิษฐานว่าเป็นโรคตับ
- การทดสอบเลือดหรือโปรตีนในปัสสาวะ ระดับที่ไม่มีอยู่ / ต่ำสุดจะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยโรคตับ
- การตอบสนองต่อการบำบัดยังใช้เป็น "การทดสอบตัวแทน" ย้อนหลังสำหรับการวินิจฉัย กล่าวอีกนัยหนึ่งถ้าการทำงานของไตดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดหลังจาก "การให้น้ำ" (ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำหรือการให้โปรตีนอัลบูมิน) ก็มีโอกาสน้อยที่จะเป็นโรคตับ ในความเป็นจริงการต่อต้านการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมเหล่านี้มักจะทำให้เกิดความสงสัยเกี่ยวกับโรคตับโต
แม้แต่การวินิจฉัยโรคไตวายก็อาจไม่ตรงไปตรงมาเสมอไปในผู้ป่วยโรคตับระยะลุกลามหรือโรคตับแข็ง เนื่องจากการทดสอบโดยทั่วไปส่วนใหญ่ที่เราใช้ในการประเมินการทำงานของไตระดับครีอะตินินในซีรั่มอาจไม่ทำให้ผู้ป่วยโรคตับแข็งสูงเกินไปในตอนแรก ดังนั้นการดูระดับครีอะตินินในซีรัมอาจทำให้ผู้วินิจฉัยเข้าใจผิดได้เนื่องจากจะนำไปสู่การประเมินความรุนแรงของไตวายต่ำเกินไป ดังนั้นการทดสอบอื่น ๆ เช่นการล้างครีเอตินีนในปัสสาวะตลอด 24 ชั่วโมงอาจจำเป็นเพื่อสนับสนุนหรือหักล้างระดับไตวาย
ประเภท
เมื่อการวินิจฉัยได้รับการยืนยันโดยใช้เกณฑ์ข้างต้นแพทย์จะแบ่งกลุ่มอาการของโรคตับออกเป็น Type-I หรือ Type-II ความแตกต่างอยู่ที่ความรุนแรงและความเจ็บป่วย ประเภทที่ 1 เป็นชนิดที่รุนแรงกว่าซึ่งเกี่ยวข้องกับการทำงานของไตที่ลดลงอย่างรวดเร็วและลึกซึ้ง (มากกว่า 50%) ในเวลาน้อยกว่า 2 สัปดาห์
การรักษา
ตอนนี้เราเข้าใจแล้วว่า hepatorenal syndrome เกิดจากโรคตับ (โดยที่ความดันโลหิตสูงพอร์ทัลเป็นตัวแทนของ provocateur) มันเป็นเรื่องง่ายที่จะเข้าใจว่าทำไมการรักษาโรคตับที่เป็นสาเหตุจึงเป็นสิ่งสำคัญสูงสุดและเป็นจุดสำคัญของการรักษา น่าเสียดายที่ไม่สามารถทำได้เสมอไป ในความเป็นจริงอาจมีหน่วยงานที่ไม่มีการรักษาหรือเช่นในกรณีของภาวะตับวายเฉียบพลันซึ่งการรักษา (นอกเหนือจากการปลูกถ่ายตับ) อาจไม่ได้ผล สุดท้ายมีปัจจัยของเวลา โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน Type-I HRS ดังนั้นในขณะที่โรคตับอาจรักษาได้ แต่อาจเป็นไปไม่ได้ที่จะรอการรักษาในผู้ป่วยที่ไตวายอย่างรวดเร็ว ในกรณีนี้จำเป็นต้องใช้ยาและการฟอกไต เรามีทางเลือกบางส่วนดังนี้:
- ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีหลักฐานที่ดีเกี่ยวกับบทบาทของยาตัวใหม่ที่เรียกว่า terlipressin น่าเสียดายที่ไม่สามารถใช้งานได้ในสหรัฐอเมริกาแม้ว่าจะแนะนำให้ใช้ในส่วนใหญ่ของโลกสำหรับการรักษาโรคตับ สิ่งที่เราได้รับจากที่นี่อาจเป็นยาที่เรียกว่านอร์อิพิเนฟริน (ยาทั่วไปที่ใช้ในห้องไอซียูเพื่อเพิ่มความดันโลหิตในผู้ที่มีความดันโลหิตต่ำมากเกินไปจากภาวะช็อก) รวมทั้ง "สูตรค็อกเทล" ที่เกี่ยวข้องกับยา 3 ชนิด เรียกว่า octreotide, midodrine และ albumin (โปรตีนหลักที่มีอยู่ในเลือด)
- หากยาเหล่านี้ไม่ได้ผลขั้นตอนการรักษาที่เรียกว่า TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) อาจเป็นประโยชน์แม้ว่าจะมาพร้อมกับปัญหาของตัวเองก็ตาม
- สุดท้ายหากทุกอย่างล้มเหลวและไตไม่ฟื้นตัวอาจจำเป็นต้องฟอกไตเป็น "สะพานบำบัด" จนกว่าโรคตับจะได้รับการแก้ไขอย่างแน่ชัด
โดยปกติแล้วหากยาที่อธิบายไว้ข้างต้นไม่ได้ผลภายในสองสัปดาห์การรักษาอาจถือว่าไร้ประโยชน์และความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก
การป้องกัน
มันขึ้นอยู่กับ. หากผู้ป่วยมีโรคตับที่ทราบแล้วซึ่งมีภาวะแทรกซ้อนซึ่งเป็นที่ยอมรับว่าเป็นสารตกตะกอน (ตามที่อธิบายไว้ข้างต้นในหัวข้อผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง) ของโรคตับโตการบำบัดป้องกันบางอย่างอาจได้ผลตัวอย่างเช่นผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งและมีของเหลวในช่องท้อง (เรียกว่าท้องมาน) อาจได้รับประโยชน์จากยาปฏิชีวนะที่เรียกว่านอร์ฟลอกซาซิน ผู้ป่วยอาจได้รับประโยชน์จากการเติมอัลบูมินทางหลอดเลือดดำเช่นกัน