เนื้อหา
DRG หรือกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยคือวิธีที่ Medicare และ บริษัท ประกันสุขภาพบางแห่งจัดหมวดหมู่ค่าใช้จ่ายในการรักษาตัวในโรงพยาบาลและกำหนดจำนวนเงินที่ต้องจ่ายสำหรับการเข้าพักในโรงพยาบาลของผู้ป่วย แทนที่จะจ่ายเงินให้โรงพยาบาลสำหรับบริการเฉพาะแต่ละอย่างที่จัดให้ Medicare หรือ บริษัท ประกันเอกชนจะจ่ายเงินให้โรงพยาบาลตามจำนวนที่กำหนดไว้ล่วงหน้าตามกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยของผู้ป่วย ซึ่งรวมถึงเมตริกต่างๆที่ออกแบบมาเพื่อจำแนกทรัพยากรที่จำเป็นในการดูแลผู้ป่วยรายหนึ่งโดยพิจารณาจากการวินิจฉัยการพยากรณ์โรคและปัจจัยอื่น ๆตั้งแต่ทศวรรษ 1980 เป็นต้นมาระบบ DRG ได้รวมองค์ประกอบผู้จ่ายเงินทั้งหมดสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ใช่ Medicare เช่นเดียวกับระบบ MS-DRG สำหรับผู้ป่วย Medicare ระบบ MS-DRG ใช้กันอย่างแพร่หลายมากขึ้นและเป็นสิ่งที่เราจะ มุ่งเน้นไปที่บทความนี้ ภายใต้แนวทาง DRG ของ Medicare Medicare จะจ่ายเงินให้กับโรงพยาบาลตามจำนวนเงินที่กำหนดไว้ล่วงหน้าภายใต้ระบบการชำระเงินสำหรับผู้ป่วยใน (IPPS) โดยจำนวนเงินที่แน่นอนจะขึ้นอยู่กับ DRG หรือการวินิจฉัยของผู้ป่วย [ระบบอื่นที่เรียกว่า Long-Term Care Hospital Prospective Payment ระบบ (LTCH-PPS) ใช้สำหรับโรงพยาบาลผู้ป่วยระยะเฉียบพลันระยะยาวโดยอาศัย DRG ที่แตกต่างกันภายใต้ระบบ Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-Related Groups หรือ MS ‑ LTC ‑ DRGs]
เมื่อผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล Medicare จะกำหนด DRG ตามการวินิจฉัยหลักที่เป็นสาเหตุของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลรวมทั้งการวินิจฉัยทุติยภูมิถึง 24 ครั้ง DRG อาจได้รับผลกระทบจากขั้นตอนเฉพาะที่จำเป็นในการรักษาผู้ป่วย (เนื่องจากผู้ป่วยสองรายที่มีอาการเดียวกันอาจต้องการการดูแลที่แตกต่างกันมาก) และยังสามารถนำอายุและเพศของผู้ป่วยมาพิจารณา DRG ได้อีกด้วย
หากโรงพยาบาลรักษาผู้ป่วยในขณะที่ใช้จ่ายน้อยกว่าการจ่าย DRG ก็ทำกำไรได้ หากโรงพยาบาลใช้จ่ายมากกว่าค่า DRG ในการรักษาผู้ป่วยก็เสียเงิน
พื้นหลัง
หากคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลก่อนที่ระบบ DRG จะถูกนำมาใช้ในช่วงทศวรรษที่ 1980 โรงพยาบาลจะส่งใบเรียกเก็บเงินไปยัง Medicare หรือ บริษัท ประกันของคุณซึ่งรวมค่าใช้จ่ายสำหรับ Band-Aid, X-ray, ผ้าเช็ดล้างแอลกอฮอล์, เครื่องนอนและแอสไพรินรวมทั้ง ค่าห้องในแต่ละวันที่คุณอยู่ในโรงพยาบาล
สิ่งนี้สนับสนุนให้โรงพยาบาลรักษาคุณในโรงพยาบาลให้นานที่สุดและทำเพื่อคุณให้มากที่สุดในขณะที่คุณอยู่ในโรงพยาบาล ท้ายที่สุดยิ่งคุณอยู่ในโรงพยาบาลนานเท่าไหร่โรงพยาบาลก็ยิ่งมีเงินมากขึ้นสำหรับค่าห้อง ยิ่งคุณทำขั้นตอนมากขึ้นในขณะรักษาตัวในโรงพยาบาลก็จะยิ่งใช้ Band-Aids, X-rays และแอลกอฮอล์มากขึ้น
ในขณะที่ค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพสูงขึ้นรัฐบาลจึงหาวิธีควบคุมค่าใช้จ่ายในขณะเดียวกันก็สนับสนุนให้โรงพยาบาลให้การดูแลอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น ผลที่ตามมาคือ DRG เริ่มตั้งแต่ปี 1980 เป็นต้นมา DRG ได้เปลี่ยนวิธีที่ Medicare จ่ายเงินให้โรงพยาบาล
แทนที่จะจ่ายเงินในแต่ละวันที่คุณอยู่ในโรงพยาบาลและ Band-Aid ที่คุณใช้ Medicare จะจ่ายเงินจำนวนเดียวสำหรับการรักษาในโรงพยาบาลของคุณตาม DRG ของคุณซึ่งขึ้นอยู่กับอายุเพศการวินิจฉัยและขั้นตอนทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง การดูแลของคุณ
ความท้าทายของ Medicare
แนวคิดก็คือ DRG แต่ละรายครอบคลุมผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยทางคลินิกที่คล้ายคลึงกันและการดูแลต้องใช้ทรัพยากรในการรักษาที่ใกล้เคียงกัน ระบบ DRG มีจุดมุ่งหมายเพื่อสร้างมาตรฐานการคืนเงินให้กับโรงพยาบาลโดยคำนึงถึงสถานที่ตั้งของโรงพยาบาลประเภทของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาและปัจจัยอื่น ๆ ในระดับภูมิภาค
การนำระบบ DRG มาใช้ไม่ได้โดยปราศจากความท้าทาย วิธีการชำระเงินคืนได้ส่งผลกระทบต่อผลประกอบการของโรงพยาบาลเอกชนหลายแห่งทำให้บางแห่งต้องใช้ทรัพยากรของตนไปสู่บริการที่มีกำไรสูงขึ้น
เพื่อต่อต้านสิ่งนี้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) ได้แนะนำการปฏิรูปการชำระเงินของ Medicare ซึ่งรวมถึงการชำระเงินแบบรวมและองค์กรดูแลที่รับผิดชอบ (ACOs) ถึงกระนั้น DRG ยังคงเป็นกรอบโครงสร้างของระบบการชำระเงินของโรงพยาบาล Medicare
วิธีคำนวณการชำระเงิน DRG
Medicare เริ่มต้นด้วยการคำนวณต้นทุนโดยเฉลี่ยของทรัพยากรที่จำเป็นในการรักษาผู้ป่วย Medicare ใน DRG เฉพาะซึ่งรวมถึงการวินิจฉัยหลักการวินิจฉัยทุติยภูมิและโรคประจำตัวขั้นตอนทางการแพทย์ที่จำเป็นในการรักษาผู้ป่วยอายุและเพศของผู้ป่วย จากนั้นอัตราฐานดังกล่าวจะถูกปรับตามปัจจัยหลายประการรวมถึงดัชนีค่าจ้างสำหรับพื้นที่หนึ่ง ๆ (โรงพยาบาลในนิวยอร์คจ่ายค่าจ้างสูงกว่าโรงพยาบาลในแคนซัสในชนบทเป็นต้นและสะท้อนให้เห็นในอัตราการจ่ายเงินที่โรงพยาบาลแต่ละแห่งได้รับ สำหรับ DRG เดียวกัน)
สำหรับโรงพยาบาลในอลาสก้าและฮาวายแม้ส่วนที่ไม่ได้ใช้แรงงานของจำนวนเงินฐานการชำระเงิน DRG จะถูกปรับด้วยปัจจัยค่าครองชีพ นอกจากนี้ยังมีการปรับฐานการจ่าย DRG หากโรงพยาบาลรักษาผู้ป่วยจำนวนมากที่ไม่มีประกันหรือถ้าเป็นโรงพยาบาลที่มีการเรียนการสอน
ค่าใช้จ่าย DRG พื้นฐานจะคำนวณใหม่ทุกปีและเผยแพร่ให้กับโรงพยาบาล บริษัท ประกันและผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ ผ่านศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS)
ผลกระทบของ DRGs ต่อการดูแลสุขภาพ
ระบบการจ่ายเงิน DRG ส่งเสริมให้โรงพยาบาลมีประสิทธิภาพมากขึ้นในการรักษาผู้ป่วยและลดแรงจูงใจสำหรับโรงพยาบาลในการรักษาผู้ป่วยมากเกินไป อย่างไรก็ตามนี่เป็นดาบสองคมเนื่องจากขณะนี้โรงพยาบาลมีความกระตือรือร้นที่จะจำหน่ายผู้ป่วยโดยเร็วที่สุดและบางครั้งถูกกล่าวหาว่าปล่อยผู้ป่วยกลับบ้านก่อนที่พวกเขาจะมีสุขภาพดีพอที่จะกลับบ้านได้อย่างปลอดภัย
เมดิแคร์มีกฎที่ลงโทษโรงพยาบาลในบางสถานการณ์หากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาอีกครั้งภายใน 30 วัน สิ่งนี้มีขึ้นเพื่อกีดกันการปลดประจำการซึ่งมักใช้เพื่อเพิ่มอัตราการหมุนเวียนของผู้เข้าพักเตียง
นอกจากนี้ใน DRG บางแห่งโรงพยาบาลต้องแบ่งเงินส่วนหนึ่งของค่า DRG กับสถานบำบัดหรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่บ้านหากส่งผู้ป่วยไปยังสถานบำบัดผู้ป่วยในหรือด้วยการสนับสนุนด้านสุขภาพที่บ้าน
เนื่องจากผู้ป่วยสามารถออกจากโรงพยาบาลได้เร็วขึ้นด้วยบริการของสถานบำบัดผู้ป่วยในหรือการดูแลสุขภาพที่บ้านโรงพยาบาลจึงกระตือรือร้นที่จะทำเช่นนั้นเนื่องจากมีแนวโน้มที่จะทำกำไรจากการจ่าย DRG อย่างไรก็ตาม Medicare ต้องการให้โรงพยาบาลแบ่งปันส่วนหนึ่งของการชำระเงิน DRG กับสถานบำบัดหรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่บ้านเพื่อชดเชยค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับบริการเหล่านั้น
การชำระเงิน IPPS ตาม DRG ของผู้ป่วย Medicare ยังครอบคลุมถึงบริการผู้ป่วยนอกที่โรงพยาบาล (หรือหน่วยงานที่โรงพยาบาลเป็นเจ้าของ) มอบให้กับผู้ป่วยในช่วงสามวันก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยปกติบริการผู้ป่วยนอกจะอยู่ภายใต้ Medicare Part B แต่นี่เป็นข้อยกเว้นของกฎดังกล่าวเนื่องจากการชำระเงิน IPPS มาจาก Medicare Part A
DRG กำหนดสิ่งที่โรงพยาบาลจ่ายได้อย่างไร