หน้าที่และประเภทของผู้จัดการกรณีและปัญหา

เนื้อหา

• หน้าที่ความรับผิดชอบ
• ผู้จัดการกรณีโรงพยาบาล
• ผู้จัดการกรณีสุขภาพที่บ้าน
• ผู้จัดการคดีประกันสุขภาพ
• การเป็นผู้จัดการเคส

บริษัท ประกันสุขภาพของคุณได้มอบหมายให้คุณเป็นผู้จัดการกรณีหรือไม่? คุณถูกผู้จัดการเคสในโรงพยาบาลหรือ บริษัท สุขภาพที่บ้านเห็นหรือไม่? คุณเป็นพยาบาลที่ต้องการเป็นผู้จัดการเคสหรือไม่?

หากคุณไม่แน่ใจว่าตัวจัดการเคสทำอะไรทำไมคุณถึงต้องการหรือไม่ว่าคุณต้องการเป็นหนึ่งหรือไม่นี่คือข้อมูลบางส่วนที่สามารถช่วยได้

หน้าที่ความรับผิดชอบ

ขั้นแรกคุณควรทราบว่าตัวจัดการเคสทำอะไรขึ้นอยู่กับการตั้งค่าที่พวกเขาทำงาน ตัวอย่างเช่นผู้จัดการเคสที่ทำงานให้กับ บริษัท ดูแลสุขภาพที่บ้านจะให้บริการที่แตกต่างกันมากกับผู้จัดการเคสที่ บริษัท ประกันสุขภาพ บริษัท ประกันค่าสินไหมทดแทนของคนงานหรือโรงพยาบาล

อย่างไรก็ตามมีบางสิ่งที่สอดคล้องกันในบทบาทการจัดการเคสทั้งหมด

การจัดการรายกรณีเกี่ยวข้องกับการประเมินความต้องการของลูกค้าและการเชื่อมโยงลูกค้ารายนั้นกับบริการและทรัพยากรที่มีอยู่ ด้วยเหตุนี้ผู้จัดการกรณีจึงทำงานเป็นผู้อำนวยความสะดวกแทนที่จะเป็นผู้ให้บริการลูกค้า

โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับเงื่อนไขทางการแพทย์เรื้อรังการจัดการรายกรณีสามารถส่งผลให้ผลลัพธ์ของผู้ป่วยดีขึ้นปฏิบัติตามคำแนะนำทางการแพทย์ได้ดีขึ้นและการจัดการตนเองของผู้ป่วยได้ดีขึ้นแม้ว่าจะมีข้อ จำกัด สำหรับผลกระทบที่การจัดการรายกรณี นี่คือตัวอย่างบางส่วนของสิ่งที่ผู้จัดการกรณีดำเนินการในการตั้งค่าต่างๆ

ผู้จัดการกรณีโรงพยาบาล

ผู้จัดการรายกรณีของโรงพยาบาลมักจะเป็นพยาบาลที่ตรวจสอบการใช้ประโยชน์และการวางแผนจำหน่าย การทบทวนการใช้ประโยชน์เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลที่จำเป็นทางการแพทย์และได้รับในสภาพแวดล้อมที่ถูกต้อง

การวางแผนการจำหน่ายเป็นกระบวนการในการคาดการณ์ความต้องการทางการแพทย์ต่อเนื่องของผู้ป่วยหลังจากที่โรงพยาบาลและวางแผนเพื่อตอบสนองความต้องการเหล่านั้น ผู้จัดการรายกรณีของโรงพยาบาลเป็นผู้เชี่ยวชาญในการจัดการความต้องการการดูแลที่ซับซ้อนตามช่วงเวลาและผู้ให้บริการ

บทบาทสำคัญประการหนึ่งของผู้จัดการกรณีโรงพยาบาลคือการประเมินแผนประกันสุขภาพของผู้ป่วยและทำงานร่วมกับผู้ประกันตนและผู้ให้บริการหลายรายเพื่อให้แน่ใจว่าได้รับการดูแลที่ดีที่สุดโดยมีภาระทางการเงินน้อยที่สุด

ตัวอย่างเช่นเป็นผู้จัดการกรณีของโรงพยาบาลที่ทำให้ บริษัท ประกันสุขภาพของผู้ป่วยเข้าใจสิ่งที่เกิดขึ้นระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วย

ผู้จัดการเคสจะตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้ประกันตนมีข้อมูลทั้งหมดที่จำเป็นในการอนุมัติการจ่ายเงินสำหรับการรักษาในโรงพยาบาลและดำเนินการเพื่อป้องกันการปฏิเสธการเคลมประกัน โดยทั่วไปผู้จัดการรายกรณีของโรงพยาบาลจะติดต่อกับผู้จัดการกรณีของผู้ประกันสุขภาพทุกวันหรือทุกสองสามวัน

ผู้จัดการรายกรณีของโรงพยาบาลยังเป็นผู้ที่จัดให้ผู้ป่วยได้รับการเยี่ยมบ้านจากพยาบาลที่มาเยี่ยมหลังจากออกจากโรงพยาบาลหรือได้รับการฟื้นฟูโรคหลอดเลือดสมองอย่างเข้มข้นจากสถานพักฟื้นผู้ป่วยใน ผู้จัดการกรณีจะช่วยผู้ป่วยเลือก บริษัท สุขภาพที่บ้านที่อยู่ในเครือข่ายและจะรับพวกเขาเป็นผู้ป่วย

นอกจากนี้ผู้จัดการกรณีของโรงพยาบาลอาจเจรจาผลประโยชน์ความคุ้มครองระหว่างผู้ประกันสุขภาพผู้ให้บริการและผู้ป่วย

ตัวอย่างเช่นสมมติว่าผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อที่กระดูกเรื้อรังมีสุขภาพแข็งแรงพอที่จะกลับบ้านและได้รับยาปฏิชีวนะกลับบ้านในช่วงสามสัปดาห์ถัดไป อย่างไรก็ตามนโยบายการประกันสุขภาพไม่ครอบคลุมยาหรืออุปกรณ์ทางหลอดเลือดดำ (IV) สำหรับการดูแลตามบ้าน

ผู้จัดการกรณีอาจลงเอยด้วยการเจรจากับร้านขายยา บริษัท ดูแลสุขภาพที่บ้าน บริษัท ประกันสุขภาพและผู้ป่วย ในบางกรณีผู้ป่วยอาจต้องจ่ายค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า แต่จะน้อยกว่าค่าใช้จ่ายในการรักษาตัวในโรงพยาบาล ด้วยการเจรจากับทุกฝ่ายผู้จัดการกรณีสามารถช่วยลดต้นทุนลงได้

ผู้ให้การสนับสนุนผู้ป่วยในโรงพยาบาลคืออะไร?

ผู้จัดการกรณีสุขภาพที่บ้าน

ผู้จัดการรายกรณีการดูแลสุขภาพที่บ้านแตกต่างจากผู้จัดการกรณีของโรงพยาบาลตรงที่ผู้จัดการมักจะให้การดูแลโดยตรง นอกจากนี้ผู้จัดการเคสจะประสานงานบริการของสมาชิกคนอื่น ๆ ในทีมดูแลสุขภาพและผู้ดูแลติดต่อสื่อสารกับ บริษัท ประกันสุขภาพสื่อสารกับแพทย์ของผู้ป่วยและดูแลพยาบาลที่มาเยี่ยมและผู้ช่วยด้านสุขภาพที่บ้านคนอื่น ๆ ที่ให้การสนับสนุน

ด้วยข้อมูลจากผู้ป่วยและครอบครัวผู้จัดการเคสดูแลสุขภาพที่บ้านจะพัฒนาแผนการดูแลผู้ป่วยและนำเสนอต่อแพทย์ของผู้ป่วยเพื่อขออนุมัติขั้นสุดท้าย ผู้จัดการกรณีจะประสานงานการดำเนินการตามแผนกับลูกค้าและผู้ให้บริการและปรับแต่งแผนเมื่อจำเป็น

ในขณะที่ผู้จัดการกรณีสุขภาพที่บ้านมักเป็นพยาบาล แต่หลายคนไม่ได้เป็นเช่นนั้น ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสำคัญที่จะต้องพิจารณาว่า บริษัท สุขภาพที่บ้านที่คุณว่าจ้างให้บริการพยาบาลหรือความช่วยเหลือขั้นพื้นฐานที่บ้าน

กฎหมายที่ควบคุมการจัดการกรณีสุขภาพที่บ้านแตกต่างกันไปตามแต่ละรัฐโดยบางรัฐ (เช่นแคลิฟอร์เนีย) ต้องได้รับการรับรองและอื่น ๆ (เช่นแมสซาชูเซตส์)

การเพิ่มขึ้นของการดูแลสุขภาพที่บ้านในสหรัฐอเมริกา

ผู้จัดการคดีประกันสุขภาพ

ผู้จัดการเคสของ บริษัท ประกันสุขภาพจะได้รับข้อมูลจากผู้จัดการเคสของโรงพยาบาล บริษัท ดูแลสุขภาพที่บ้านสำนักงานแพทย์นักสังคมสงเคราะห์และผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ ผู้จัดการเคสอาจไปเยี่ยมผู้ป่วยในโรงพยาบาลทั้งนี้ขึ้นอยู่กับผู้ประกันตนและสถานที่

เป้าหมายของการจัดการกรณีประกันสุขภาพคือเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลที่จำเป็นทางการแพทย์การดูแลที่มีคุณภาพและการดูแลนั้นได้รับการส่งมอบอย่างมีประสิทธิภาพและประหยัดที่สุด ผู้จัดการรายกรณียังคาดการณ์ความต้องการด้านการดูแลสุขภาพในอนาคตของผู้ป่วยและพยายามวางกลไกเพื่อตอบสนองความต้องการเหล่านั้นอย่างมีประสิทธิภาพมากที่สุด

ใน บริษัท ประกันสุขภาพบางแห่งงานอาจมุ่งเน้นไปที่โรคเรื้อรังที่เฉพาะเจาะจง ตัวอย่างเช่นหากทำงานร่วมกับผู้ติดเชื้อเอชไอวีผู้จัดการเคสจะตรวจสอบให้แน่ใจว่าได้รับยารายเดือนอย่างถูกต้องได้รับการปฏิบัติอย่างเหมาะสมมีการกำหนดเวลาการตรวจเลือดตามปกติและมีการบันทึกผลข้างเคียงหรือภาวะแทรกซ้อนเพื่อให้ประสานงานกับผู้ให้บริการได้

ภายในบริบทนี้ข้อบกพร่องใด ๆ ในการจัดการรายกรณีอาจส่งผลกระทบโดยตรงและอาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย

บทบาทของการจัดการโรคในการดูแลสุขภาพ

การเป็นผู้จัดการเคส

การจัดการรายกรณีมักทำโดยพยาบาล แต่ไม่เสมอไป ผู้เชี่ยวชาญประเภทอื่นอาจให้บริการจัดการเคสทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการตั้งค่า ตัวอย่างเช่นผู้ที่ให้บริการจัดการกรณีในสถานบำบัดการใช้สารเสพติดอาจมีพื้นฐานในการให้คำปรึกษาด้านการใช้สารเสพติด ไม่ใช่เรื่องแปลกที่นักสังคมสงเคราะห์ทางการแพทย์จะจัดการเคส

ผู้จัดการรายกรณีของโรงพยาบาลต้องมีใบอนุญาตหรือใบรับรองในสาขาวิชาด้านสุขภาพหรือการบริการมนุษย์ (เช่นการพยาบาลหรืองานสังคมสงเคราะห์) และมีประสบการณ์ภาคสนาม 12 ถึง 24 เดือนก่อนที่จะได้รับการรับรองอย่างเป็นทางการ

ตามที่สำนักงานสถิติแรงงานผู้จัดการบริการทางการแพทย์และสุขภาพในสหรัฐอเมริกาได้รับเงินเดือนประจำปีเฉลี่ย $ 99,730 ในปี 2018

การดูแลสุขภาพเป็นตัวเลือกอาชีพที่น่าพอใจหรือไม่?

• แบ่งปัน
• พลิก
• อีเมล์
• ข้อความ