เนื้อหา
- EPO (องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ) คืออะไร?
- ประกันสุขภาพ EPO ทำงานอย่างไร?
- คุณต้องใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย
- คุณไม่จำเป็นต้องมีแพทย์ปฐมภูมิ
- คุณไม่จำเป็นต้องมีการอ้างอิงเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญ
- คุณจะต้องได้รับการอนุญาตล่วงหน้าสำหรับบริการราคาแพง
- คุณไม่ต้องยื่นคำร้อง
- ข้อกำหนดการแบ่งปันต้นทุนใน EPO โดยทั่วไปจะต่ำกว่าที่ควรจะเป็นใน PPO
- บรรทัดล่างของการประกันสุขภาพ EPO
ถ้าคุณมีประกันสุขภาพ EPO อยู่แล้ว? การทำความเข้าใจเกี่ยวกับวิธีการทำงานของ EPO ของคุณจะช่วยให้คุณใช้แผนสุขภาพได้อย่างมีประสิทธิภาพและหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดที่มีราคาแพง
EPO (องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ) คืออะไร?
ประเภทของการประกันสุขภาพการดูแลที่มีการจัดการ EPO ย่อมาจาก องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ. ประกันสุขภาพ EPO มีชื่อนี้เพราะคุณต้องได้รับการดูแลสุขภาพของคุณ โดยเฉพาะ จากการดูแลสุขภาพ ผู้ให้บริการ EPO ทำสัญญากับหรือ EPO จะไม่จ่ายค่าดูแลเช่นเดียวกับในกรณีของแผนสุขภาพอื่น ๆ ที่กำหนดให้คุณต้องอยู่ในเครือข่ายของผู้ให้บริการ EPO จะจ่ายเงินสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายในสถานการณ์ฉุกเฉิน
เช่นเดียวกับญาติของพวกเขา PPO และ HMO แผนสุขภาพของ EPO มีกฎการควบคุมต้นทุนเกี่ยวกับวิธีที่คุณได้รับการดูแลสุขภาพของคุณ หากคุณไม่ปฏิบัติตามกฎของ EPO เมื่อคุณได้รับบริการด้านการดูแลสุขภาพก็จะไม่จ่ายค่าดูแล
ศูนย์กฎของแผนสุขภาพ EPO เกี่ยวกับเทคนิคการควบคุมต้นทุนพื้นฐานสองประการ:
- สำหรับบริการที่จะครอบคลุมคุณต้องได้รับบริการทางการแพทย์จากแพทย์และโรงพยาบาลซึ่ง EPO ได้เจรจาส่วนลดแม้ว่าจะมีข้อยกเว้นสำหรับการดูแลฉุกเฉินก็ตาม
- บริการด้านการดูแลสุขภาพ จำกัด เฉพาะสิ่งที่จำเป็นทางการแพทย์หรือทำให้ค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพของคุณลดลงในระยะยาวเช่นการดูแลเชิงป้องกัน
ประกันสุขภาพ EPO ทำงานอย่างไร?
คุณต้องรู้อะไรบ้างเกี่ยวกับการใช้ประกันสุขภาพ EPO ของคุณ? อย่าลืมอ่านนโยบายการประกันสุขภาพของคุณอย่างรอบคอบ การอยู่ในเครือข่ายและการขออนุมัติล่วงหน้าเมื่อจำเป็นจะช่วยให้คุณประหยัดเงินได้มาก ลองดูแนวคิดที่สำคัญที่สุดเพื่อทำความเข้าใจ
คุณต้องใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย
EPO ทุกแห่งมีรายชื่อผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่เรียกว่าเครือข่ายผู้ให้บริการ เครือข่ายนี้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพทุกประเภทเท่าที่จะเป็นไปได้รวมถึงแพทย์ผู้เชี่ยวชาญร้านขายยาโรงพยาบาลห้องปฏิบัติการสิ่งอำนวยความสะดวกเอ็กซเรย์นักบำบัดการพูดออกซิเจนที่บ้านและอื่น ๆ
ในแผนสุขภาพ EPO คุณสามารถรับบริการดูแลสุขภาพจากผู้ให้บริการในเครือข่ายเท่านั้น หากคุณได้รับการดูแลนอกเครือข่าย EPO จะไม่จ่ายเงินให้ คุณจะติดขัดในการจ่ายบิลทั้งหมดด้วยตัวเอง การได้รับการดูแลนอกเครือข่ายโดยไม่ได้ตั้งใจอาจเป็นข้อผิดพลาดที่มีราคาแพงมากเมื่อคุณมี EPO
ท้ายที่สุดแล้วคุณมีหน้าที่ต้องทราบว่าผู้ให้บริการรายใดอยู่ในเครือข่ายกับ EPO ของคุณ ตัวอย่างเช่นคุณไม่สามารถสันนิษฐานได้ว่าเพียงเพราะห้องปฏิบัติการอยู่ในห้องโถงจากสำนักงานแพทย์ EPO ของคุณ แต่ก็อยู่ในเครือข่ายกับ EPO ของคุณ คุณต้องตรวจสอบ ในทำนองเดียวกันอย่าคิดว่าสถานที่ถ่ายภาพที่ทำแมมโมแกรมของคุณเมื่อปีที่แล้วยังอยู่ในเครือข่ายกับ EPO ของคุณในปีนี้ เครือข่ายผู้ให้บริการเปลี่ยนไป หากคุณตั้งสมมติฐานนั้นผิดคุณจะต้องจ่ายค่าแมมโมแกรมทั้งหมดด้วยตัวเอง
มีข้อยกเว้นสามประการสำหรับข้อกำหนดในเครือข่าย:
- หาก EPO ไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายสำหรับบริการพิเศษที่คุณต้องการ หากสิ่งนี้เกิดขึ้นกับคุณให้จัดเตรียมการดูแลเฉพาะนอกเครือข่ายล่วงหน้าด้วย EPO ให้ EPO ของคุณอยู่ในวง
- หากคุณกำลังอยู่ระหว่างขั้นตอนการรักษาเฉพาะทางที่ซับซ้อนเมื่อคุณเป็นสมาชิก EPO และผู้เชี่ยวชาญของคุณไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของ EPO EPO ของคุณจะตัดสินใจว่าคุณจะจบหลักสูตรการรักษากับแพทย์ปัจจุบันของคุณเป็นราย ๆ ไปหรือไม่
- สำหรับเหตุฉุกเฉินที่แท้จริง. หากคุณเป็นโรคหลอดเลือดสมองหัวใจวายหรือเหตุฉุกเฉินอื่น ๆ คุณควรไปที่ห้องฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุดไม่ว่าจะอยู่ในเครือข่ายกับ EPO ของคุณหรือไม่ ภายใต้เงื่อนไขของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงแผนสุขภาพจะต้องครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการดูแลฉุกเฉินที่ได้รับจากสถานที่นอกเครือข่ายที่ใกล้ที่สุดราวกับว่าเป็นการดูแลในเครือข่าย อย่างไรก็ตามหากคุณจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจาก ER อย่างไรก็ตาม EPO ของคุณอาจขอให้ ER นอกเครือข่ายโอนคุณไปยังโรงพยาบาลในเครือข่ายเพื่อรับการรักษา และสิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าแม้ว่าแผนสุขภาพของคุณจะครอบคลุมการดูแลฉุกเฉินนอกเครือข่ายราวกับว่าอยู่ในเครือข่าย แต่พวกเขาก็ยังจ่ายเฉพาะในจำนวนที่พวกเขาเห็นว่าสมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม แต่ห้องฉุกเฉินและแพทย์นอกเครือข่ายไม่มีสัญญากับผู้ประกันตนซึ่งหมายความว่าพวกเขาไม่จำเป็นต้องยอมรับการชำระเงินของผู้ประกันตนเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน พวกเขายังคงสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินคงเหลือได้เว้นแต่กฎของรัฐจะห้ามไว้ มากกว่าครึ่งหนึ่งของรัฐในสหรัฐอเมริกามีกฎในการปกป้องผู้ป่วยจากการปรับสมดุลการเรียกเก็บเงินในสถานการณ์ฉุกเฉิน แต่สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่ากฎหมายประกันสุขภาพของรัฐไม่ได้ใช้กับแผนประกันสุขภาพด้วยตนเองซึ่งครอบคลุมคนส่วนใหญ่ที่ มีประกันสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุน
คุณไม่จำเป็นต้องมีแพทย์ปฐมภูมิ
แผนสุขภาพ EPO ของคุณโดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องให้คุณมีแพทย์ดูแลหลัก (PCP) แม้ว่าการรับ PCP ก็ยังเป็นความคิดที่ดี
แต่ "กฎ" สำหรับการดูแลเบื้องต้น (และการอ้างอิงตามที่กล่าวไว้ด้านล่าง) ภายใต้แผน EPOs, HMOs, PPOs และ POS มีการพัฒนาไปเล็กน้อยเมื่อเวลาผ่านไปและมีแนวโน้มที่จะค่อนข้างลื่นไหล นี่คือตัวอย่างของแผน EPO ซึ่งนำเสนอในโคโลราโดโดย Cigna ซึ่งกำหนดให้สมาชิกต้องมี PCP
ดังนั้น "กฎ" ที่แท้จริงเพียงอย่างเดียวคือคุณต้องใส่ใจกับรายละเอียดเฉพาะสำหรับแผนของคุณเอง เป็นเรื่องจริงที่ EPO ส่วนใหญ่ไม่ต้องการให้คุณมี PCP แต่อย่าคิดว่าของคุณไม่ได้!
คุณไม่จำเป็นต้องมีการอ้างอิงเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญ
EPO ส่วนใหญ่ไม่ต้องการให้คุณได้รับการส่งต่อจากแพทย์ปฐมภูมิก่อนที่จะพบผู้เชี่ยวชาญ วิธีนี้ช่วยให้พบผู้เชี่ยวชาญได้ง่ายขึ้นเนื่องจากคุณกำลังตัดสินใจด้วยตัวเอง แต่คุณต้องระวังให้มากว่าคุณจะพบเฉพาะผู้เชี่ยวชาญที่อยู่ในเครือข่ายกับ EPO ของคุณ ข้อดีของการมี PCP คือพวกเขามักจะคุ้นเคยกับผู้เชี่ยวชาญในชุมชนของคุณและผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่มีความสนใจเป็นพิเศษในความเชี่ยวชาญของพวกเขาตัวอย่างเช่นผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกวิทยาทั่วไปบางคนอาจมีความสนใจเป็นพิเศษเกี่ยวกับมะเร็งเต้านมในขณะที่อีกคนหนึ่งอาจมีความสนใจเป็นพิเศษ ในมะเร็งปอด
และเช่นเดียวกับ "กฎ" เกี่ยวกับ EPO ที่ไม่ต้องการให้คุณมี PCP การอ้างอิงก็อาจเป็นพื้นที่สีเทาได้เช่นกัน Cigna EPO ในโคโลราโดที่ต้องใช้ PCP ยังต้องการการอ้างอิงเพื่อพบผู้เชี่ยวชาญ อีกครั้งสิ่งที่สำคัญที่สุดคือคุณคุ้นเคยกับกฎที่ใช้กับแผนเฉพาะของคุณหรือกับแผนใด ๆ ที่คุณกำลังพิจารณาเป็นทางเลือก อย่าคิดอะไรขึ้นอยู่กับว่าแผนเป็น EPO, PPO, POS หรือ HMO!
คุณจะต้องได้รับการอนุญาตล่วงหน้าสำหรับบริการราคาแพง
EPO ของคุณอาจต้องการให้คุณได้รับอนุญาตสำหรับบริการบางอย่างโดยเฉพาะอย่างยิ่งบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูงที่สุด หากบริการใดต้องการการอนุมัติล่วงหน้า (การอนุญาตล่วงหน้า) และคุณไม่ได้รับบริการดังกล่าว EPO ของคุณสามารถปฏิเสธที่จะจ่ายเงินได้ บริการที่ต้องได้รับอนุญาตนั้นเป็นบริการเฉพาะทางและไม่ใช่บริการฉุกเฉินดังนั้นการล่าช้าเล็กน้อยจะไม่เป็นอันตรายถึงชีวิต
การอนุญาตล่วงหน้าช่วยให้ EPO ของคุณลดค่าใช้จ่ายโดยตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณต้องการบริการที่คุณได้รับจริงๆ ในแผนเช่น HMO ที่กำหนดให้คุณต้องมีแพทย์ดูแลหลัก PCP ของคุณมีหน้าที่รับผิดชอบในการตรวจสอบว่าคุณต้องการบริการที่คุณได้รับจริงๆ เนื่องจาก EPO ของคุณไม่ต้องการให้คุณมี PCP จึงใช้การอนุญาตล่วงหน้าเป็นกลไกในการบรรลุเป้าหมายเดียวกัน: EPO จ่ายเฉพาะสิ่งที่จำเป็นทางการแพทย์เท่านั้น
แผน EPO แตกต่างกันไปตามประเภทของบริการที่ต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้า ส่วนใหญ่ต้องการการอนุญาตล่วงหน้าสำหรับสิ่งต่างๆเช่นการสแกน MRI และ CT ยาตามใบสั่งแพทย์ราคาแพงการผ่าตัดการรักษาในโรงพยาบาลและอุปกรณ์ทางการแพทย์เช่นออกซิเจนในบ้าน สรุปผลประโยชน์และความครอบคลุมของ EPO ของคุณควรบอกข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับข้อกำหนดการอนุญาตล่วงหน้า แต่คุณควรคาดหวังว่าบริการที่มีราคาแพงจะต้องได้รับการอนุญาตล่วงหน้า
แม้ว่าแพทย์ของคุณอาจอาสาที่จะรับการอนุมัติล่วงหน้าให้คุณ แต่ท้ายที่สุดแล้วคุณมีหน้าที่รับผิดชอบในการตรวจสอบว่าคุณได้รับบริการที่ได้รับอนุญาตล่วงหน้าก่อนที่คุณจะได้รับการดูแลสุขภาพ หากคุณไม่ทำเช่นนั้น EPO ของคุณมีสิทธิ์ปฏิเสธที่จะจ่ายค่าดูแลแม้ว่าการดูแลนั้นจะมีความจำเป็นทางการแพทย์และคุณได้รับจากผู้ให้บริการในเครือข่ายก็ตาม
การอนุญาตล่วงหน้าต้องใช้เวลา ในบางครั้งคุณจะได้รับอนุญาตก่อนที่จะออกจากสำนักงานแพทย์ด้วยซ้ำ โดยปกติจะใช้เวลาสองสามวัน ในกรณีที่ไม่ดีหรือหากมีปัญหากับการให้สิทธิ์อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ ดูเคล็ดลับของเราเกี่ยวกับวิธีขออนุมัติก่อนหน้านี้
คุณไม่ต้องยื่นคำร้อง
คุณไม่ต้องยุ่งยากกับใบเรียกเก็บเงินและแบบฟอร์มการเรียกร้องเมื่อคุณมีประกันสุขภาพ EPO เนื่องจากการดูแลทั้งหมดของคุณมีให้ในเครือข่าย ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพในเครือข่ายของคุณจะเรียกเก็บเงินตามแผนสุขภาพ EPO ของคุณโดยตรงสำหรับการดูแลที่คุณได้รับ คุณจะต้องรับผิดชอบในการจ่ายค่าลดหย่อนเงินร่วมและประกันภัยเหรียญของคุณ
ข้อกำหนดการแบ่งปันต้นทุนใน EPO โดยทั่วไปจะต่ำกว่าที่ควรจะเป็นใน PPO
การแบ่งปันต้นทุนเป็นแนวทางปฏิบัติที่ทั้งคุณและ บริษัท ประกันของคุณจ่ายค่าบริการส่วนหนึ่ง ส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายของคุณอาจรวมถึงการหักลดหย่อนเงินร่วมและ / หรือการประกันภัยเหรียญ
ไม่มีกฎที่ยากและรวดเร็วในการแบ่งปันค่าใช้จ่ายในแผนสุขภาพประเภทต่างๆ EPO บางแห่งมีการแบ่งปันต้นทุนสูงในขณะที่บางแห่งมีการแบ่งปันต้นทุนต่ำ แต่โดยทั่วไปแล้ว EPO มักจะมีการแบ่งปันต้นทุนต่ำกว่า PPO คุณสามารถคิดว่านี่เป็นการแลกเปลี่ยนความจริงที่ว่า EPO จำกัด ให้คุณใช้เฉพาะผู้ให้บริการทางการแพทย์ในเครือข่ายในขณะที่ PPOs จะครอบคลุมค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งของคุณแม้ว่าคุณจะเห็นผู้ให้บริการนอกเครือข่ายก็ตาม เนื่องจากโดยทั่วไปมีการแบ่งปันต้นทุนที่ต่ำกว่าและเบี้ยประกันภัยต่ำ EPO จึงเป็นหนึ่งในตัวเลือกประกันสุขภาพที่ประหยัดที่สุด
บรรทัดล่างของการประกันสุขภาพ EPO
EPO มีลักษณะบางอย่างที่เหมือนกันกับ HMO และลักษณะบางอย่างที่เหมือนกันกับ PPO ดังนั้นคุณอาจพิจารณาว่า EPO เป็นการผสมข้ามสายพันธุ์ระหว่าง HMO และ PPO: เช่นเดียวกับ HMO คุณต้องอยู่ในเครือข่ายของแผน แต่เช่นเดียวกับ PPO คุณมักไม่จำเป็นต้องได้รับการอ้างอิงจากแพทย์ที่ดูแลระดับพรีเมี่ยมของคุณเพื่อพบผู้เชี่ยวชาญ
หลายคนชอบความสะดวกในการนัดหมายกับผู้เชี่ยวชาญโดยไม่ต้องปรึกษาแพทย์ผู้ดูแลหลัก ในขณะเดียวกันบางครั้งสิ่งนี้อาจเป็นความท้าทายที่คุณถูก จำกัด ไว้เฉพาะผู้เชี่ยวชาญบางคนในเครือข่ายของคุณ การมี EPO ยังทำให้คุณต้องมีส่วนร่วมอย่างแข็งขันในการวางแผนบริการหรือขั้นตอนที่มีราคาแพงและทำให้คุณต้องรับผิดชอบหลักในการดำเนินการขออนุมัติล่วงหน้าที่จำเป็น โดยรวมแล้วการรวมกันของเบี้ยประกันภัยต่ำและการแบ่งปันต้นทุนต่ำทำให้ EPO เป็นทางเลือกที่ดีสำหรับคนจำนวนมาก หากคุณพบว่ามันน่าเหลือเชื่อเมื่อคุณเปรียบเทียบแผนต่างๆลองดูการเปรียบเทียบ HMOs, PPOs, EPO ของเรา และแผน POS