เนื้อหา
- DRG หมายถึงอะไร?
- การหาจำนวนเงินที่โรงพยาบาลจ่ายสำหรับ DRG ที่ได้รับ
- อัตราการจ่ายฐานของโรงพยาบาลทำงานอย่างไร
- โรงพยาบาลทำหรือเสียเงินหรือไม่?
DRG หมายถึงอะไร?
DRG ย่อมาจากกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัย ระบบ DRG ของ Medicare เรียกว่ากลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยความรุนแรงของ Medicare หรือ MS-DRG ซึ่งใช้เพื่อกำหนดการชำระเงินของโรงพยาบาลภายใต้ระบบการชำระเงินสำหรับผู้ป่วยใน (IPPS) เป็นระบบที่ใช้ในการจำแนกการวินิจฉัยต่างๆสำหรับผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่เข้าพักเป็นกลุ่มและกลุ่มย่อยเพื่อให้ Medicare สามารถจ่ายบิลโรงพยาบาลได้อย่างถูกต้อง
แนวคิดเบื้องหลัง DRG คือเพื่อให้แน่ใจว่าการชำระเงินคืนของ Medicare สะท้อนให้เห็นอย่างเพียงพอ "บทบาทพื้นฐานของการผสมผสานกรณีของโรงพยาบาล [กล่าวคือประเภทของผู้ป่วยที่โรงพยาบาลรักษาและความรุนแรงของปัญหาทางการแพทย์] มีบทบาทในการกำหนดต้นทุน"และจำนวนทรัพยากรที่โรงพยาบาลต้องการในการรักษาผู้ป่วย
ตั้งแต่วันที่ 6 กุมภาพันธ์ 2020 การวินิจฉัยที่ใช้ในการกำหนด DRG จะขึ้นอยู่กับรหัส ICD-10
ในอดีตเคยมีการใช้ DRG สำหรับการดูแลผู้ป่วยใน แต่พระราชบัญญัติการรักษาในศตวรรษที่ 21 ซึ่งมีผลบังคับใช้ในปลายปี 2559 กำหนดให้ศูนย์ Medicare และ Medicaid Services พัฒนา DRG บางส่วนที่ใช้กับการผ่าตัดผู้ป่วยนอก สิ่งเหล่านี้จะต้องมีความคล้ายคลึงกับ DRG ที่ใช้กับการผ่าตัดแบบเดียวกันกับผู้ป่วยในให้มากที่สุด
Medicare และ บริษัท ประกันเอกชนกำลังนำร่องระบบการชำระเงินใหม่ที่คล้ายกับระบบ DRG ในปัจจุบัน แต่มีความแตกต่างที่สำคัญบางประการรวมถึงแนวทางที่รวมบริการผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกไว้ในชุดการชำระเงินเดียว โดยทั่วไปแนวคิดคือการชำระเงินแบบรวมกลุ่มจะมีประสิทธิภาพมากกว่าและส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับผลลัพธ์ที่ดีกว่าการชำระค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ (โดยผู้ให้บริการจะได้รับการชำระเงินตามแต่ละบริการที่ดำเนินการ)
การหาจำนวนเงินที่โรงพยาบาลจ่ายสำหรับ DRG ที่ได้รับ
เพื่อที่จะทราบว่าโรงพยาบาลได้รับค่าใช้จ่ายเท่าใดสำหรับการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลใด ๆ คุณต้องทราบก่อนว่า DRG ได้รับมอบหมายอะไรสำหรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลนั้น นอกจากนี้คุณต้องทราบอัตราการจ่ายฐานของโรงพยาบาลซึ่งอธิบายไว้ว่า "อัตราการจ่ายต่อกรณี" โทรไปที่แผนกการเรียกเก็บเงินการบัญชีหรือการจัดการกรณีของโรงพยาบาลและสอบถามว่าอัตราการจ่ายฐานของ Medicare คืออะไร
DRG แต่ละตัวได้รับการกำหนดน้ำหนักสัมพัทธ์ตามจำนวนทรัพยากรโดยเฉลี่ยที่ใช้ในการดูแลผู้ป่วยที่กำหนดให้กับ DRG นั้น คุณสามารถค้นหาน้ำหนักสัมพัทธ์สำหรับ DRG ของคุณโดยดาวน์โหลดแผนภูมิที่จัดทำโดย Centers for Medicare และ Medicaid Services โดยทำตามคำแนะนำเหล่านี้:
- ไปที่เว็บไซต์ CMS
- เลื่อนลงไปที่หมายเลข 3 ของ "ตาราง"
- ดาวน์โหลดตารางที่ 5 (กฎสุดท้ายและประกาศการแก้ไขนี่คือสำหรับปีงบประมาณ 2020)
- เปิดไฟล์ที่แสดงข้อมูลเป็นสเปรดชีต Excel (ไฟล์ที่ลงท้ายด้วย“ .xlsx”)
- คอลัมน์ที่มีข้อความว่า“ weights” แสดงน้ำหนักสัมพัทธ์สำหรับแต่ละ DRG
น้ำหนักสัมพัทธ์เฉลี่ยคือ 1.0 DRG ที่มีน้ำหนักสัมพัทธ์น้อยกว่า 1.0 นั้นใช้ทรัพยากรน้อยในการรักษาและโดยทั่วไปจะมีค่าใช้จ่ายน้อยกว่าในการรักษา DRG ที่มีน้ำหนักสัมพัทธ์มากกว่า 1.0 โดยทั่วไปต้องใช้ทรัพยากรในการรักษามากกว่าและมีราคาแพงกว่าในการรักษา ยิ่งน้ำหนักสัมพัทธ์สูงเท่าใดก็ยิ่งต้องใช้ทรัพยากรมากขึ้นในการรักษาผู้ป่วยด้วย DRG นั้น นี่คือสาเหตุที่สถานการณ์ทางการแพทย์ที่ร้ายแรงเช่นการปลูกถ่ายอวัยวะมีน้ำหนัก DRG สูงสุด
หากต้องการทราบจำนวนเงินที่โรงพยาบาลของคุณได้รับสำหรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลคุณต้องคูณน้ำหนักสัมพัทธ์ของ DRG ด้วยอัตราการจ่ายฐานของโรงพยาบาล
นี่คือตัวอย่างของโรงพยาบาลที่มีอัตราการจ่ายเงินพื้นฐานอยู่ที่ 6,000 ดอลลาร์เมื่อน้ำหนักสัมพัทธ์ของ DRG คือ 1.3:
6,000 ดอลลาร์ X 1.3 = 7,800 ดอลลาร์ โรงพยาบาลของคุณได้รับเงิน 7,800 ดอลลาร์สำหรับการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
อัตราการจ่ายฐานของโรงพยาบาลทำงานอย่างไร
อัตราการจ่ายฐานแบ่งออกเป็นส่วนของแรงงานและส่วนที่ไม่ใช่แรงงาน ส่วนของแรงงานจะปรับในแต่ละพื้นที่ตามดัชนีค่าจ้าง ส่วนที่ไม่ใช่แรงงานจะแตกต่างกันไปสำหรับอลาสก้าและฮาวายตามการปรับค่าครองชีพ
เนื่องจากต้นทุนทรัพยากรการดูแลสุขภาพและแรงงานแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศและแม้กระทั่งจากโรงพยาบาลไปยังโรงพยาบาล Medicare จึงกำหนดอัตราการจ่ายเงินฐานที่แตกต่างกันให้กับแต่ละโรงพยาบาลที่ยอมรับ Medicare ตัวอย่างเช่นโรงพยาบาลในแมนฮัตตันนครนิวยอร์กอาจมีต้นทุนแรงงานที่สูงขึ้นค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาสถานที่สูงขึ้นและต้นทุนทรัพยากรที่สูงกว่าโรงพยาบาลในนอกซ์วิลล์รัฐเทนเนสซี โรงพยาบาลแมนฮัตตันอาจมีอัตราการจ่ายเงินที่สูงกว่าโรงพยาบาลนอกซ์วิลล์
สิ่งอื่น ๆ ที่ Medicare เป็นปัจจัยในการกำหนดอัตราแบบผสมผสานของโรงพยาบาลของคุณ ได้แก่ โรงพยาบาลที่มีการเรียนการสอนที่มีผู้อยู่อาศัยและผู้ฝึกงานหรือไม่ไม่ว่าจะอยู่ในพื้นที่ชนบทหรือไม่และจะดูแลส่วนแบ่งที่ไม่สมส่วนของประชากรที่ยากจนและไม่มีประกันหรือไม่ แต่ละสิ่งเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะเพิ่มอัตราการจ่ายฐานของโรงพยาบาล
ในเดือนตุลาคม Medicare จะกำหนดอัตราการจ่ายฐานใหม่ให้กับโรงพยาบาลทุกแห่ง ด้วยวิธีนี้เมดิแคร์สามารถปรับเปลี่ยนจำนวนเงินที่จ่ายให้กับโรงพยาบาลใดก็ได้ไม่เพียง แต่ขึ้นอยู่กับแนวโน้มทั่วประเทศเช่นอัตราเงินเฟ้อเท่านั้น แต่ยังรวมถึงแนวโน้มในภูมิภาคด้วย ตัวอย่างเช่นเมื่อพื้นที่ทางภูมิศาสตร์มีการพัฒนามากขึ้นโรงพยาบาลในพื้นที่นั้นอาจสูญเสียการกำหนดเขตชนบท
โรงพยาบาลทำหรือเสียเงินหรือไม่?
หลังจากนำระบบ MS-DRG มาใช้ในปี 2551 เมดิแคร์ระบุว่าอัตราการจ่ายเงินตามโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นร้อยละ 5.4 อันเป็นผลมาจากการปรับปรุงการเข้ารหัส (กล่าวคือไม่ได้เป็นผลมาจากความรุนแรงของปัญหาทางการแพทย์ของผู้ป่วย ). ดังนั้น Medicare จึงลดอัตราการชำระเงินฐานเพื่อรองรับสิ่งนี้ แต่กลุ่มโรงพยาบาลยืนยันว่าการเพิ่มขึ้นเนื่องจากการเข้ารหัสที่ดีขึ้นนั้นแท้จริงแล้วเป็นเพียง 3.5 เปอร์เซ็นต์และอัตราพื้นฐานของพวกเขาลดลงมากเกินไปส่งผลให้รายได้ที่หายไป 41.3 พันล้านดอลลาร์จากปี 2556 ถึง 2571
โรงพยาบาลในพื้นที่ชนบทกำลังประสบปัญหามากขึ้นโดยการปิดโรงพยาบาลในพื้นที่ชนบทกลายเป็นเรื่องปกติมากขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมานอกจากนี้ยังมีข้อบ่งชี้ว่าแม้แต่โรงพยาบาลที่มีชื่อเสียงและมีการค้ามนุษย์อย่างหนักก็กำลังสูญเสียเงินในบางพื้นที่ แต่สาเหตุส่วนหนึ่งมาจาก เทคโนโลยีที่มีราคาสูงมากเกินไปซึ่งจำลองในโรงพยาบาลหลายแห่งในสถานที่ตั้งทางภูมิศาสตร์เดียวกันและการใช้จ่ายของโรงพยาบาลในการขยายสิ่งอำนวยความสะดวกและโครงสร้างพื้นฐาน
อย่างไรก็ตามโรงพยาบาลที่ไม่แสวงหาผลกำไรที่ใหญ่ที่สุดมีรายได้จากการลงทุน 21 พันล้านดอลลาร์ในปี 2560 และไม่ต้องดิ้นรนทางการเงินอย่างแน่นอน ความท้าทายคือจะทำอย่างไรให้แน่ใจว่าโรงพยาบาลบางแห่งไม่ได้ดำเนินการภายใต้ระบบการชำระเงินแบบเดียวกับที่ทำให้โรงพยาบาลอื่น ๆ สามารถทำกำไรได้ แม้ว่าจะเป็นงานที่ซับซ้อนซึ่งเกี่ยวข้องกับระบบการชำระเงินที่ใช้ DRG มากกว่าเพียงอย่างเดียวและสัญญาว่าจะเป็นความท้าทายต่อไปในอนาคตอันใกล้