เคล็ดลับในการขออนุมัติก่อนการประกันสุขภาพ

เนื้อหา

• พูดคุยกับบุคคลที่สามารถตัดสินใจได้
• ดูหลักเกณฑ์ทางคลินิกที่ใช้ในการตัดสินใจก่อนส่ง
• ระมัดระวังเกี่ยวกับข้อมูลที่คุณส่ง
• คำขอถูกปฏิเสธ? ลองอีกครั้ง

หากคุณกำลังเผชิญกับข้อกำหนดการอนุญาตก่อนหรือที่เรียกว่าข้อกำหนดการอนุญาตล่วงหน้าคุณต้องได้รับอนุญาตจากแผนสุขภาพของคุณก่อนที่คุณจะได้รับบริการดูแลสุขภาพหรือยาที่ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า หากคุณไม่ได้รับอนุญาตจากแผนสุขภาพประกันสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายค่าบริการ คุณจะติดขัดในการจ่ายบิลด้วยตัวเอง

ต่อไปนี้เป็นเคล็ดลับบางประการที่จะช่วยให้คำขออนุญาตก่อนหน้านั้นได้รับการอนุมัติ

พูดคุยกับบุคคลที่สามารถตัดสินใจได้

แม้ว่าจะเป็น บริษัท ประกันสุขภาพของคุณที่ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า แต่ก็ไม่จำเป็นต้องเป็น บริษัท ประกันสุขภาพของคุณที่ตัดสินใจว่าคำขออนุญาตก่อนหน้านี้ของคุณได้รับการอนุมัติหรือถูกปฏิเสธ แม้ว่าแผนด้านสุขภาพบางแผนจะยังคงได้รับอนุญาตล่วงหน้าภายในองค์กร แต่หลาย ๆ งานก็ทำสัญญากับงานเหล่านี้เพื่อเป็นประโยชน์ต่อ บริษัท จัดการ

แผนสุขภาพของคุณอาจทำสัญญากับ บริษัท จัดการผลประโยชน์ด้านการถ่ายภาพรังสีเพื่อดำเนินการตามคำขออนุญาตก่อนหน้านี้สำหรับสิ่งต่างๆเช่นการสแกน MRI และ CT อาจทำสัญญากับ บริษัท จัดการผลประโยชน์ด้านสุขภาพเชิงพฤติกรรมเพื่อดำเนินการตามคำขออนุญาตล่วงหน้าสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพจิตและพฤติกรรม อาจทำสัญญากับ บริษัท จัดการสิทธิประโยชน์ของร้านขายยาเพื่อดำเนินการตามคำขออนุญาตล่วงหน้าสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์หรือยาเฉพาะทาง

หากคุณจำเป็นต้องพูดคุยกับเจ้าหน้าที่เพื่อพยายามขออนุมัติก่อนหน้านี้ของคุณคนที่น่าจะช่วยคุณได้มากที่สุดคือผู้ตรวจสอบทางคลินิกที่ บริษัท จัดการผลประโยชน์ เขาหรือเธอเป็นผู้ตัดสินใจอนุมัติคำขออนุญาตล่วงหน้าของคุณไม่ใช่คนใน บริษัท ประกันสุขภาพของคุณ

หากคุณไม่แน่ใจว่า บริษัท จัดการสิทธิประโยชน์ใดที่จัดการคำขออนุญาตก่อนหน้านี้แผนสุขภาพของคุณจะชี้ให้คุณไปในทิศทางที่ถูกต้อง แต่อย่าไว้วางใจบุคลากรแผนสุขภาพของคุณว่าจะสามารถตัดสินใจเกี่ยวกับการอนุมัติหรือปฏิเสธของคุณ คำขอ. เก็บลมหายใจของคุณไว้จนกว่าคุณจะได้พูดคุยกับคนที่ตัดสินใจจริง

ดูหลักเกณฑ์ทางคลินิกที่ใช้ในการตัดสินใจก่อนส่ง

ในบางกรณีคุณสามารถดูหลักเกณฑ์ทางคลินิกที่ผู้ตรวจสอบใช้ในการตัดสินใจได้ นี่ก็เหมือนกับการดูคำตอบของแบบทดสอบก่อนทำแบบทดสอบเท่านั้นไม่ใช่การโกง

ไม่ทราบว่าหลักเกณฑ์ที่คุณสนใจออนไลน์อยู่หรือไม่ สอบถามแผนสุขภาพของคุณหรือ บริษัท จัดการสิทธิประโยชน์ที่คุณติดต่อเพื่อขออนุมัติล่วงหน้า หากหลักเกณฑ์เป็นแนวทางออนไลน์ก็มักจะยินดีที่จะแบ่งปัน

ยิ่งคุณและแพทย์ของคุณทราบเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ที่ใช้ในการอนุมัติหรือปฏิเสธคำขอก่อนการอนุญาตมากเท่าไหร่คุณก็ยิ่งมีแนวโน้มที่จะส่งคำขอที่ง่ายสำหรับผู้ตรวจสอบในการอนุมัติ

คุณมีแนวโน้มที่จะได้รับการอนุมัติอย่างรวดเร็วมากขึ้นหากคุณให้ข้อมูลที่จำเป็นแก่ผู้ตรวจสอบอย่างถูกต้องเพื่อให้แน่ใจว่าคุณมีคุณสมบัติตรงตามหลักเกณฑ์สำหรับบริการที่คุณขอ

เมื่อคุณส่งคำขอเพื่อขออนุมัติล่วงหน้า:

• รวมข้อมูลทางคลินิกที่แสดงให้ผู้ตรวจสอบทราบว่าคุณได้ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์สำหรับการทดสอบบริการหรือยาที่คุณขอ อย่าถือว่าผู้ตรวจสอบรู้อะไรเกี่ยวกับสุขภาพของคุณนอกเหนือจากสิ่งที่คุณส่งมา
• หากคุณไม่ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์โปรดส่งข้อมูลเพื่ออธิบายว่าเหตุใดจึงไม่ สมมติว่าแนวทางบอกว่าคุณควรลองใช้ยา A ก่อนที่จะได้รับการอนุมัติให้ใช้ยา B. คุณไม่ได้ลองใช้ยา A เพราะคุณพยายามตั้งครรภ์อย่างจริงจังและยา A ไม่ปลอดภัยสำหรับทารกในครรภ์ที่กำลังพัฒนา สะกดคำนั้นอย่างชัดเจนในคำขออนุญาตล่วงหน้าของคุณ

ระมัดระวังเกี่ยวกับข้อมูลที่คุณส่ง

เมื่อคุณส่งคำขออนุญาตล่วงหน้าตรวจสอบให้แน่ใจว่าข้อมูลที่คุณส่งนั้นถูกต้องและครบถ้วนสมบูรณ์ คำขออนุญาตก่อนหน้านี้อาจถูกปฏิเสธหรือล่าช้าเนื่องจากความผิดพลาดโง่ ๆ เช่นการส่งคำขอสำหรับผู้ป่วยที่ชื่อ John Appleseed เมื่อบัตรประกันสุขภาพของสมาชิกแผนสุขภาพแสดงชื่อสมาชิกเป็น Jonathan Q. Appleseed, Jr.

คอมพิวเตอร์อาจเป็น "บุคคล" คนแรกที่ประมวลผลคำขอของคุณ หากคอมพิวเตอร์ไม่พบสมาชิกแผนสุขภาพที่ตรงกับข้อมูลที่คุณส่งมาคุณอาจจมดิ่งลงไปก่อนที่จะเริ่มด้วยซ้ำ

ในทำนองเดียวกันอาจเป็นคอมพิวเตอร์ที่เปรียบเทียบรหัสการวินิจฉัย ICD-9 หรือ ICD-10 กับรหัส CPT ขั้นตอนที่คุณส่งโดยมองหาคู่ที่สามารถอนุมัติโดยอัตโนมัติโดยใช้อัลกอริทึมซอฟต์แวร์ หากรหัสเหล่านั้นไม่ถูกต้องคำขอที่อาจได้รับการอนุมัติอย่างรวดเร็วจากคอมพิวเตอร์จะถูกส่งไปยังคิวยาวเพื่อให้เจ้าหน้าที่ตรวจสอบวิเคราะห์แทน คุณจะต้องรออีกสองสามวันก่อนที่คุณจะได้รับบริการด้านสุขภาพจิตยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์หรือการสแกน MRI

หากคุณประสบปัญหาในการขออนุมัติล่วงหน้าหรือเคยมีการปฏิเสธคำขออนุญาตก่อนหน้านี้ให้ขอดูข้อมูลที่ส่งมาพร้อมกับคำขอ

บางครั้งเมื่อเจ้าหน้าที่ธุรการในสำนักงานของแพทย์ส่งคำขออนุญาตล่วงหน้าแพทย์ยังไม่ได้กรอกบันทึกทางคลินิกเกี่ยวกับการเยี่ยมของคุณ หากเจ้าหน้าที่สำนักงานส่งสำเนาบันทึกการเยี่ยมชมสำนักงานครั้งล่าสุดของคุณพร้อมกับคำขออนุญาตก่อนหน้านี้บันทึกที่ส่งมาอาจไม่มีส่วนเกี่ยวข้องกับปัญหาทางการแพทย์ที่คุณระบุในคำขออนุญาตก่อนหน้านี้ ด้วยข้อมูลทางคลินิกที่ไม่ตรงกับคำขอของคุณคุณจึงไม่น่าจะได้รับการอนุมัติคำขอการอนุญาตล่วงหน้าของคุณ

คำขอถูกปฏิเสธ? ลองอีกครั้ง

หากคำขออนุญาตล่วงหน้าของคุณถูกปฏิเสธคุณมีสิทธิ์ที่จะทราบสาเหตุ คุณสามารถสอบถามสำนักงานแพทย์ของคุณได้ แต่คุณอาจได้รับข้อมูลโดยละเอียดมากขึ้นโดยการสอบถาม บริษัท จัดการทางการแพทย์ที่ปฏิเสธคำขอตั้งแต่แรก หากคุณไม่เข้าใจศัพท์แสงที่พวกเขาใช้ให้พูดเช่นนั้นและขอให้พวกเขาอธิบายเป็นภาษาอังกฤษล้วนเพราะเหตุใดคำขอจึงไม่ได้รับการอนุมัติ

บ่อยครั้งสาเหตุของการปฏิเสธเป็นสิ่งที่คุณสามารถแก้ไขได้ ตัวอย่างเช่นบางทีสิ่งที่คุณขอจะได้รับการอนุมัติหลังจากที่คุณได้ลองและล้มเหลวในการบำบัดที่มีราคาไม่แพงก่อนเท่านั้น ลองมัน; หากไม่ได้ผลให้ส่งคำขอใหม่ที่มีเอกสารว่าคุณได้ลองการบำบัดด้วย XYZ แล้ว แต่ไม่ได้ช่วยให้อาการของคุณดีขึ้น

แม้ว่าคุณจะมีสิทธิ์อุทธรณ์การปฏิเสธคำขออนุญาตก่อนหน้านี้ แต่การส่งคำขอใหม่ทั้งหมดสำหรับสิ่งเดียวกันนั้นอาจง่ายกว่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากคุณสามารถ "แก้ไข" ปัญหาที่ทำให้เกิดการปฏิเสธคำขอแรกของคุณได้