เนื้อหา
ใครจะตำหนิหากเกิดข้อผิดพลาดในการรักษาในโรงพยาบาลหรือในรถพยาบาล? หน่วยงานด้านการดูแลสุขภาพระบบกฎหมายและผู้ป่วยมักจะต้องให้ผู้ดูแลรับผิดชอบเมื่อมีสิ่งผิดปกติเกิดขึ้น สมมติฐานคือผู้ที่ได้รับการฝึกอบรมและได้รับอนุญาตให้ดูแลในท้ายที่สุดต้องรับผิดชอบต่อคุณภาพการดูแลที่มีให้ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพเป็นกลุ่มมักจะเห็นด้วยกับสมมติฐานนี้ มีการตำหนิมากมายสำหรับผู้ที่ดูแลเอาใจใส่อย่างแท้จริงเมื่อเกิดสิ่งผิดพลาดโดยเฉพาะอย่างยิ่งจากคนรอบข้างและตัวเอง
นี่ไม่ใช่เรื่องเฉพาะสำหรับการดูแลสุขภาพ อาชีพที่มีประสิทธิภาพสูงจำนวนมากคาดหวังความสมบูรณ์แบบจากผู้ปฏิบัติงาน ตัวอย่างเช่นนักบินมีช่องว่างสำหรับข้อผิดพลาดน้อยมากเช่นเดียวกับทหารนักผจญเพลิงสถาปนิกเจ้าหน้าที่ตำรวจและอื่น ๆ อีกมากมาย
วัฒนธรรมคืออะไร?
แม้จะคาดหวังถึงความสมบูรณ์แบบ แต่ก็เป็นความจริงที่ทราบกันดีว่าการทำผิดนั้นเป็นของมนุษย์ ใครก็ตามที่เคยลืมว่ากุญแจรถอยู่ที่ไหนหรือทิ้งย่อหน้าไว้ในเรียงความระยะกลางสามารถยืนยันได้ว่ามีข้อผิดพลาดเกิดขึ้นแม้ว่าเราจะรู้มากแค่ไหนหรือว่าการกระทำนั้นเป็นเรื่องธรรมดาเพียงใดก็ตาม
ความผิดพลาดเกิดขึ้นกับคนที่ดีที่สุด แต่ในบางกรณีผลของความผิดพลาดอาจเป็นหายนะ สำหรับผู้ที่มีการกระทำที่มีน้ำหนักมากเช่นนี้จะต้องมีวิธีลดและบรรเทาข้อผิดพลาด ในการดูแลสุขภาพแนวทางดังกล่าวมักเรียกว่าก แค่วัฒนธรรม.
สิทธิประโยชน์
แทนที่จะตำหนิแนวทางวัฒนธรรมที่ยุติธรรมชี้ให้เห็นว่าข้อผิดพลาดควรได้รับการปฏิบัติอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ไม่มีทางที่จะทำให้มนุษย์ผิดพลาดได้ แต่สามารถระบุจุดล้มเหลวที่ทราบได้และสามารถออกแบบกระบวนการเพื่อช่วยหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดเหล่านั้นในอนาคต
เรียกว่าแค่วัฒนธรรมเมื่อเทียบกับวัฒนธรรมแห่งการตำหนิ เป็นการเปลี่ยนแปลงวิธีการรับรู้และดำเนินการกับข้อผิดพลาดโดยองค์กร เมื่อองค์กรยอมรับวัฒนธรรมที่เป็นธรรมก็มีแนวโน้มที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์น้อยลงและผู้ดูแลในองค์กรนั้นมีแนวโน้มที่จะรายงานข้อผิดพลาดด้วยตนเองหรือใกล้พลาด การรายงานช่วยให้ผู้กำหนดนโยบายออกแบบระบบใหม่เพื่อระบุสาเหตุของข้อผิดพลาดก่อนที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
เพียงแค่วัฒนธรรมถือว่าข้อผิดพลาดเป็นความล้มเหลวในระบบมากกว่าความล้มเหลวส่วนตัว แนวคิดก็คือข้อผิดพลาดบางอย่างสามารถกำจัดได้โดยการออกแบบระบบที่ดีขึ้น ความคิดนี้ใช้ทุกวันในหลาย ๆ ด้าน
ตัวอย่างเช่นหัวฉีดและสายยางของปั๊มน้ำมันถูกฉีกออกเนื่องจากคนขับลืมนำออกจากช่องเติมถังน้ำมัน เพื่อต่อสู้กับข้อผิดพลาดที่มีราคาแพงมากนี้หัวฉีดที่ทันสมัยมีข้อต่อแยกที่ช่วยให้สามารถดึงออกจากท่อได้โดยไม่ทำให้หัวฉีดหรือปั๊มเสียหาย
เป้าหมาย
วัฒนธรรมที่เป็นธรรมมีจุดมุ่งหมายเพื่อลดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของผู้ป่วยโดยการลดข้อผิดพลาด แต่แนวคิดนี้ต้องการชื่อที่ดีกว่า
เนื่องจากแนวคิดนี้ถูกระบุว่าเป็นเพียงวัฒนธรรมจึงมีแนวโน้มที่จะมุ่งเน้นเฉพาะการปฏิบัติต่อผู้ที่กระทำผิดอย่างยุติธรรมหรือยุติธรรมแทนที่จะมุ่งเน้นไปที่ระบบหรือสภาพแวดล้อมที่เกิดข้อผิดพลาดขึ้น ในกรณีส่วนใหญ่มีปัจจัยร่วมที่สามารถระบุได้และบางครั้งก็ลบออก
ตัวอย่างเช่นลองดูสถานการณ์ที่อาจเกิดขึ้นได้ทุกที่ในประเทศ แพทย์กำลังทำให้ผู้ป่วยสงบในระหว่างการจับกุม จู่ๆผู้ป่วยจะหมดสติและไม่ตอบสนอง แพทย์ไม่สามารถปลุกผู้ป่วยได้และต้องช่วยหายใจให้กับผู้ป่วยตลอดทางที่เหลือถึงโรงพยาบาล ผู้ป่วยได้รับยาที่มีความเข้มข้นสูงกว่าที่ควรจะเป็นโดยไม่ได้ตั้งใจ
หากเกิดข้อผิดพลาดในการใช้ยาระหว่างการเคลื่อนย้ายรถพยาบาลการมุ่งเน้นไปที่ผู้ดูแลที่ทำผิดนั้นเป็นเรื่องที่น่าดึงดูด ผู้ดูแลระบบบางคนอาจเริ่มดูการศึกษาและประสบการณ์ของผู้ดูแลเพื่อเปรียบเทียบกับผู้ดูแลคนอื่น ๆ และแนะนำการศึกษาหรือฝึกอบรมใหม่เพื่อเป็นการดำเนินการแก้ไข ผู้บริหารสามารถพิจารณาแนวทางนี้อย่างยุติธรรมและเป็นตัวอย่างของวัฒนธรรมอันเที่ยงธรรมเนื่องจากไม่มีการดำเนินการทางวินัยกับผู้ดูแล
แนวทางที่ดีกว่าคือถือว่าผู้ดูแลมีความสามารถมีประสบการณ์และได้รับการฝึกฝนมาเป็นอย่างดีเช่นเดียวกับเพื่อนของเขาในกรณีนี้อะไรที่ทำให้ทุกคนในองค์กรเกิดข้อผิดพลาดในการใช้ยาประเภทเดียวกัน การมองไปที่ระบบมากกว่าตัวบุคคลจะทำให้เราตั้งคำถามว่าเหตุใดรถพยาบาลจึงมีความเข้มข้นของยาชนิดเดียวกันมากกว่าหนึ่งชนิด
ระบบเทียบกับโฟกัสส่วนบุคคล
เจตนาของผู้ดูแลระบบคือเพื่อลดโอกาสที่จะเกิดข้อผิดพลาดในการใช้ยาที่คล้ายคลึงกันในอนาคต การประเมินระบบให้โอกาสในการปรับปรุงมากกว่าการประเมินรายบุคคล
ในกรณีที่เกิดข้อผิดพลาดในการใช้ยาจากการให้ความเข้มข้นของยาที่ไม่ถูกต้องการกำหนดมาตรฐานรถพยาบาลทั้งหมดในระบบให้เก็บยานั้นไว้เพียงความเข้มข้นเดียวจะป้องกันไม่ให้แพทย์ในอนาคตทำผิดพลาดเช่นเดียวกัน ในทางตรงกันข้ามการฝึกอบรมเฉพาะแพทย์ที่ทำผิดพลาดจะช่วยลดโอกาสที่ผู้ดูแลคนหนึ่งจะทำผิดพลาด
วิธีหนึ่งในการมุ่งเน้นไปที่การปรับปรุงระบบแทนที่จะมุ่งเน้นไปที่ตัวบุคคลคือการเปลี่ยนวิธีแก้ไขปัญหาตั้งแต่เริ่มแรก ผู้นำสามารถถามตัวเองว่าจะส่งเสริมพฤติกรรมที่ต้องการได้อย่างไรโดยไม่ต้องออกบันทึกหรือนโยบายดำเนินการฝึกอบรมหรือใช้ระเบียบวินัย
ในการตั้งค่าวัฒนธรรมที่มีประสิทธิภาพการออกแบบระบบมุ่งเน้นไปที่การลดข้อผิดพลาดก่อนที่จะเกิดขึ้น ไม่เพียง แต่ควรมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเท่านั้น แต่สิ่งสำคัญยิ่งกว่าที่จะต้องดำเนินการเชิงรุก
ความรับผิดชอบ
คุณอาจจะถามว่าเมื่อไหร่ที่บุคคลนั้นจะต้องรับผิดชอบต่อการกระทำของเขาหรือเธอ ในวัฒนธรรมที่เป็นธรรมบุคคลนั้นต้องรับผิดชอบไม่ได้ต่อข้อผิดพลาด แต่สำหรับการเลือกพฤติกรรม
พิจารณาแพทย์ที่ทำผิดพลาดในการใช้ยาในตัวอย่างด้านบน เราจะให้เขารับผิดชอบต่อการใช้ยาเกินขนาดหรือไม่? ใช่และไม่.
อันดับแรกเราจะยังคงแก้ไขปัญหาของระบบที่นำไปสู่โอกาสที่จะเกิดข้อผิดพลาด การรักษาให้ยานั้นมีความเข้มข้นมาตรฐานเดียวยังคงช่วยลดข้อผิดพลาดได้
อย่างไรก็ตามสิ่งสำคัญคือต้องดูปัจจัยที่อาจมีส่วนทำให้เกิดความผิดพลาดของแพทย์ แพทย์มาทำงานมึนเมาหรือไม่? เขามาทำงานเหนื่อยไหม? เขาใช้ยาจากแหล่งอื่นแทนสิ่งที่ให้กับเขาผ่านองค์กรของเขาหรือไม่ (เขาได้รับยาจากโรงพยาบาลหรือรถฉุกเฉินอื่น) หรือไม่?
ปัจจัยเหล่านี้ทั้งหมดอาจมีส่วนทำให้เกิดข้อผิดพลาดและเป็นการเลือกพฤติกรรมที่แพทย์จะต้องทำ เขารู้ว่าเขากินสารที่สามารถเปลี่ยนแปลงสภาพจิตใจของเขาได้หรือไม่ เขารู้ว่าเขานอนไม่พอก่อนเริ่มกะ และเขารู้ว่ากำลังใช้ยาที่ไม่ได้มาจากรถพยาบาลหรือไม่
ผลลัพธ์อคติ
หมายเหตุที่สำคัญอย่างยิ่งเกี่ยวกับความรับผิดชอบ: ผลลัพธ์ไม่สำคัญ หากแพทย์ให้ความเข้มข้นของยาที่สูงขึ้นด้วยความผิดพลาดและผู้ป่วยเสียชีวิตแพทย์ไม่ควรได้รับมาตรฐานที่สูงกว่าที่จะเป็นหากผู้ป่วยมีชีวิตอยู่
อคติของผลลัพธ์นั้นค่อนข้างยากสำหรับหน่วยงานกำกับดูแลและผู้ดูแลระบบในการต่อสู้ในสถานการณ์จริง เมื่อดูเหตุการณ์มีความเป็นไปได้มากที่อาการของผู้ป่วยจะเป็นสิ่งที่กระตุ้นให้เกิดการทบทวน ในหลายกรณีมีผลเสียอยู่แล้ว มันง่ายมากที่จะตกหลุมพรางไม่เป็นอันตรายไม่เหม็น
อย่างไรก็ตามหากเป้าหมายของวัฒนธรรมที่เป็นธรรมคือการลดเหตุการณ์ที่อาจนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ผลลัพธ์ของเหตุการณ์ใด ๆ ก็ไม่ควรสำคัญ ตัวอย่างเช่นลองดูสถานการณ์อื่นที่เกิดขึ้นทุกวัน
นักบำบัดระบบทางเดินหายใจที่ช่วยกู้ชีพในแผนกฉุกเฉินลืมที่จะติดเซ็นเซอร์เข้ากับท่อช่วยหายใจของผู้ป่วยและผู้ป่วยหยุดรับออกซิเจน พยาบาลในห้องสังเกตเห็นเซ็นเซอร์ที่แยกออกมาและบอกนักบำบัดโรคระบบทางเดินหายใจ เธอขอบคุณพยาบาลและติดเซ็นเซอร์ซึ่งบอกทีมว่าผู้ป่วยไม่ได้รับออกซิเจน พวกเขาแก้ไขปัญหาและไม่มีการรายงานเหตุการณ์
ไม่มีใครคิดสองครั้งเกี่ยวกับเรื่องนี้เพราะผู้ป่วยจะสบายดี อย่างไรก็ตามหากไม่สังเกตเห็นข้อผิดพลาดและผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะหัวใจหยุดเต้นเหตุการณ์ดังกล่าวจะนำไปสู่การทบทวน นั่นคือตัวอย่างของอคติของผลลัพธ์ ข้อผิดพลาดเหมือนกัน แต่เวอร์ชันหนึ่งถือว่าไม่ใช่เรื่องใหญ่ในขณะที่อีกเวอร์ชันถือเป็นเหตุการณ์ที่ควรค่าแก่การตรวจสอบ
ในวัฒนธรรมที่เป็นผู้ใหญ่ข้อผิดพลาดจะถูกรายงานทางใดทางหนึ่ง ผู้ดูแลทุกคนมีความปรารถนาที่จะระบุว่าเซ็นเซอร์จะหลุดออกไปได้อย่างไร เป็นไปได้ว่าการรายงานข้อผิดพลาดเช่นนี้จะระบุข้อผิดพลาดอื่น ๆ ที่คล้ายคลึงกันของการละเว้นซึ่งสามารถแก้ไขได้ในเวลาเดียวกัน บางทีองค์กรอาจใช้ขั้นตอนรายการตรวจสอบเพื่อช่วยจับข้อผิดพลาดที่มองข้ามได้ง่ายเช่นนี้
องค์กรที่ฝึกฝนวัฒนธรรมที่เป็นธรรมจะไม่ลงโทษนักบำบัดโรคระบบทางเดินหายใจสำหรับความผิดพลาดของเธอแม้ว่าจะนำไปสู่การเสียชีวิตของผู้ป่วยก็ตาม อย่างไรก็ตามการมีส่วนร่วมในการเลือกพฤติกรรมจะได้รับการแก้ไข ตัวอย่างเช่นหากนักบำบัดโรคระบบทางเดินหายใจทำงานด้วยความเหนื่อยล้าหรือมึนเมาเธออาจต้องรับผิดชอบ