ระยะเวลาการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

เนื้อหา

• การยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนทำงานอย่างไรก่อน ACA
• สภาพก่อนที่มีอยู่
• พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง
• การยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนและ Medicare

ก่อนที่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงจะปฏิรูปการประกันสุขภาพในสหรัฐอเมริกาเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนแล้วมักมีบทบาทสำคัญในการประกันสุขภาพที่ประชาชนสามารถขอรับได้

ในทั้งหกรัฐการประกันสุขภาพที่ขายในแต่ละตลาดอาจไม่รวมเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหน้านี้โดยรวมพร้อมกับเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นตามประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัครหรือไม่สามารถใช้งานได้โดยเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ หากเงื่อนไขที่มีอยู่นั้นร้ายแรงเพียงพอ

ในตลาดที่นายจ้างให้การสนับสนุนพนักงานแต่ละคนที่มีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองของนายจ้างจะไม่สามารถปฏิเสธหรือเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยเพิ่มเติมตามประวัติทางการแพทย์ของพวกเขาได้ (แม้ว่าเบี้ยประกันภัยของทั้งกลุ่มใหญ่และกลุ่มเล็กอาจขึ้นอยู่กับประวัติทางการแพทย์โดยรวมของกลุ่มใน หลายรัฐ) แต่พนักงานที่ไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าพวกเขามีความคุ้มครองอย่างต่อเนื่องอาจมีระยะเวลาการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนซึ่งมีความยาวแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่พนักงานไม่ได้รับการประกันมาก่อน

ขณะนี้ ACA ได้ถูกนำมาใช้แล้วคนส่วนใหญ่ไม่ได้อยู่ภายใต้ช่วงเวลาการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วอีกต่อไป แม้ว่าตามที่กล่าวไว้ด้านล่างแผนปู่ย่าตายายและปู่ย่าตายายในแต่ละตลาดจะมีกฎที่แตกต่างกันและแผน Medigap ยังสามารถกำหนดระยะเวลาการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนได้ในบางกรณี

การยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนทำงานอย่างไรก่อน ACA

ก่อนปี 2014 เมื่อ ACA ยกเครื่องอุตสาหกรรมประกันสุขภาพอย่างมีนัยสำคัญแผนสุขภาพบางแผนจะรับผู้ลงทะเบียนใหม่ แต่มีระยะเวลาการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนแล้ว (กล่าวคือจะมีการจัดเตรียมระยะเวลารอก่อนที่จะมีการคุ้มครองสำหรับสิ่งที่เกี่ยวข้องกับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน ). นี่เป็นเรื่องปกติสำหรับแผนการที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างมากกว่าแผนการตลาดรายบุคคลเนื่องจากแผนการตลาดแต่ละรายการมีแนวโน้มที่จะใช้วิธีการที่เข้มงวดมากขึ้นในเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน - ยกเว้นเงื่อนไขเหล่านี้อย่างไม่มีกำหนดเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นหรือการปฏิเสธแอปพลิเคชันทั้งหมด แต่แผนการตลาดเฉพาะบางส่วนมาพร้อมกับการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนในช่วงเวลา จำกัด เท่านั้น

หากคุณมีช่วงเวลายกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหน้านี้คุณไม่มีความคุ้มครองสำหรับการดูแลหรือบริการใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับเงื่อนไขที่มีอยู่ของคุณตามระยะเวลาที่กำหนดไว้ล่วงหน้าแม้ว่าคุณจะจ่ายเบี้ยประกันรายเดือนก็ตาม นั่นหมายความว่าปัญหาสุขภาพใหม่ ๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องใด ๆ ที่เกิดขึ้นในช่วงเวลานั้นได้รับการคุ้มครองโดย บริษัท ประกันสุขภาพ แต่ปัญหาสุขภาพใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับภาวะที่เป็นอยู่ก่อนแล้วจะไม่ได้รับความคุ้มครองจนกว่าจะสิ้นสุดการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน งวด.

ภายใต้ HIPAA (พระราชบัญญัติการพกพาและความรับผิดชอบของการประกันสุขภาพปี 2539) แผน (กลุ่ม) ที่นายจ้างสนับสนุนได้รับอนุญาตให้กำหนดระยะเวลาการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหากผู้ลงทะเบียนใหม่ไม่มีความคุ้มครองที่น่าเชื่อถืออย่างน้อย 12 เดือน (กล่าวคือมี ไม่ได้รับการประกันก่อนที่จะลงทะเบียนในแผนกลุ่ม) โดยไม่มีช่องว่าง 63 วันขึ้นไป อาจจำเป็นต้องมีความครอบคลุมที่น่าเชื่อถือสิบแปดเดือนหากบุคคลนั้นลงทะเบียนในแผนกลุ่มล่าช้าหลังจากพ้นช่วงเวลาการลงทะเบียนครั้งแรกของเขาหรือเธอแล้ว

แผนดังกล่าวได้รับอนุญาตให้ย้อนกลับไปดูประวัติทางการแพทย์ของบุคคลในช่วงหกเดือนก่อนหน้านี้และไม่รวมเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนซึ่งได้รับการรักษาในช่วงหกเดือนนั้นโดยมีระยะเวลาการยกเว้นไม่เกิน 12 เดือน ระยะเวลาการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหน้านี้ลดลงตามจำนวนเดือนที่บุคคลนั้นมีความคุ้มครองที่น่าเชื่อถือในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา ดังนั้นผู้ลงทะเบียนที่ไม่ได้รับการประกันเป็นเวลาสี่เดือนอาจมีระยะเวลาการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนสี่เดือนด้วยแผนใหม่โดยสมมติว่าเขาหรือเธอได้รับการรักษาสภาพที่มีอยู่ก่อนในช่วงหกเดือนที่ผ่านมา

บางรัฐ จำกัด เงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนแล้วเกินข้อ จำกัด ของ HIPAA แต่โดยทั่วไปแล้วเป็นสิ่งที่ผู้คนต้องโต้แย้งหากพวกเขาประสบช่องว่างในการรายงานข่าวก่อนที่จะลงทะเบียนในแผนใหม่ก่อนปี 2014

ในแต่ละตลาดโดยทั่วไปข้อ จำกัด ของ HIPAA จะไม่มีผลบังคับใช้ บริษัท ประกันในหลายรัฐมักมองย้อนกลับไปที่ประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัคร 10 ปีขึ้นไปและสามารถยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนได้โดยทั่วไปไม่ จำกัด ระยะเวลา

สภาพก่อนที่มีอยู่

ภาวะที่เป็นอยู่ก่อนเป็นปัญหาสุขภาพที่มีอยู่ (ได้รับการวินิจฉัยอย่างเป็นทางการหรือเป็นเพียงอาการ) ก่อนที่คุณจะสมัครกรมธรรม์ประกันสุขภาพหรือลงทะเบียนในแผนสุขภาพใหม่

ในทางปฏิบัติปัญหาทางการแพทย์ใด ๆ อาจอยู่ภายใต้เงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนในช่วงก่อน ACA ภาวะที่เป็นอยู่ก่อนหน้านี้อาจมีตั้งแต่สิ่งที่พบบ่อยเช่นโรคหอบหืดไปจนถึงสิ่งที่ร้ายแรงเช่นโรคหัวใจมะเร็งและโรคเบาหวาน ปัญหาสุขภาพเรื้อรังที่ส่งผลกระทบต่อประชากรส่วนใหญ่ล้วนแล้วแต่เป็นภาวะที่มีอยู่ก่อนแล้ว

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงได้เปลี่ยนแปลงวิธีการจัดการเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนแล้วในสหรัฐอเมริกา ในตลาดบุคคลธรรมดาตั้งแต่ปี 2557 เป็นต้นมา บริษัท ประกันสุขภาพไม่สามารถพิจารณาประวัติสุขภาพของคุณในการตัดสินใจว่าจะขายกรมธรรม์ประกันสุขภาพให้คุณหรือไม่ พวกเขาไม่สามารถแยกเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนออกจากความคุ้มครองและไม่สามารถเรียกเก็บเงินจากคุณเพิ่มเติมได้เนื่องจากคุณมีเงื่อนไขที่มีอยู่แล้ว

เช่นเดียวกับตลาดที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างและแผนสุขภาพของกลุ่มจะไม่มีช่วงเวลาการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนแล้วอีกต่อไปไม่ว่าผู้ลงทะเบียนจะมีประวัติความคุ้มครองอย่างต่อเนื่องและ / หรือเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหรือไม่ก็ตาม ทันทีที่ความคุ้มครองของผู้ลงทะเบียนมีผลบังคับใช้เขาหรือเธอจะได้รับความคุ้มครองอย่างเต็มที่ภายใต้เงื่อนไขของแผนสุขภาพโดยไม่มีข้อยกเว้นสำหรับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน โปรดทราบว่า ACA ยังคงอนุญาตให้แผนสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนมีระยะเวลารอนานถึงสามเดือนก่อนที่ความครอบคลุมของพนักงานจะมีผลดังนั้นพนักงานใหม่อาจต้องทำงานสองสามเดือนก่อนที่จะมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองภายใต้แผนของนายจ้าง แต่เมื่อแผนมีผลบังคับใช้แล้วจะไม่สามารถกำหนดระยะเวลารอเพิ่มเติมสำหรับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนได้

แผนยายและปู่ย่าตายายที่ซื้อในตลาดแต่ละแห่ง (เช่นแผนการที่ผู้คนซื้อเองแทนที่จะได้รับจากนายจ้าง) นั้นแตกต่างกัน พวกเขาไม่จำเป็นต้องปฏิบัติตามกฎของ ACA เกี่ยวกับการครอบคลุมเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วและยังสามารถยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนของสมาชิกได้

แผนการตลาดรายบุคคลที่มีคุณปู่ไม่สามารถลงทะเบียนสมาชิกใหม่ได้ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2010 และแผนการตลาดรายบุคคลที่ยิ่งใหญ่ไม่สามารถลงทะเบียนสมาชิกใหม่ได้ตั้งแต่ปลายปี 2013 แต่หากผู้ลงทะเบียนที่มีอยู่แล้วมีการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วก็สามารถดำเนินการต่อได้ เพื่อสมัครไปเรื่อย ๆ

การยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนและ Medicare

Medicare ครอบคลุมเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนโดยไม่มีระยะเวลารอคอย แต่การประกันเสริมของ Medicare (Medigap) สามารถกำหนดระยะเวลารอเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนได้ในบางกรณี

ทันทีที่คุณ 65 และลงทะเบียนใน Medicare Part B หน้าต่างการลงทะเบียนครั้งแรกหกเดือนสำหรับ Medigap ของคุณจะเริ่มขึ้น ในช่วงหกเดือนดังกล่าวคุณสามารถเลือกแผน Medigap ที่มีอยู่ในพื้นที่ของคุณและผู้ประกันตนจะต้องยอมรับคุณโดยไม่คำนึงถึงประวัติทางการแพทย์ของคุณ แต่ถ้าคุณไม่ได้รับความคุ้มครองอย่างต่อเนื่องก่อนที่จะลงทะเบียนใน Medicare (เช่นหากคุณมีช่องว่างในการรายงานข่าวมากกว่า 63 วันก่อนที่แผน Medicare ของคุณจะมีผลบังคับใช้) ผู้ประกันตน Medigap สามารถกำหนดระยะเวลารอได้ถึงหกเดือนก่อน แผนจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

ไม่มีระยะเวลาการลงทะเบียนแบบเปิดรายปีสำหรับ Medigap เหมือนกับ Medicare Advantage และ Medicare Part D. ดังนั้นหากคุณสมัครแผน Medigap หลังจากสิ้นสุดระยะเวลาการลงทะเบียนครั้งแรกผู้ประกันตนสามารถดูประวัติทางการแพทย์ของคุณเพื่อพิจารณาว่าจะยอมรับหรือไม่ แอปพลิเคชันและจำนวนเงินที่เรียกเก็บจากคุณ (โปรดทราบว่าบางรัฐห้ามสิ่งนี้ แต่ส่วนใหญ่ไม่ทำ) มีสถานการณ์ จำกัด ที่เรียกใช้หน้าต่างรับประกันปัญหาซึ่งในระหว่างนี้คุณสามารถลงชื่อสมัครใช้แผน Medigap บางแผนได้และผู้ประกันตนไม่สามารถปฏิเสธคุณตามประวัติทางการแพทย์ได้ แต่ถ้าคุณลงทะเบียนโดยมีสิทธิ์รับประกันปัญหาและคุณ ไม่มีความคุ้มครองในช่วง 63 วันก่อนการลงทะเบียนผู้ประกันตน Medigap สามารถกำหนดระยะเวลารอได้ถึงหกเดือนก่อนที่แผนจะครอบคลุมเงื่อนไขที่มีอยู่ของคุณ