เนื้อหา
ความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์เป็นส่วนสำคัญของแผนประกันสุขภาพที่ครอบคลุม แต่เมื่อราคายาสูงขึ้น บริษัท ประกันหลายแห่งได้วางข้อ จำกัด มากขึ้นเกี่ยวกับสิ่งที่พวกเขาต้องการและจะไม่ครอบคลุม นั่นหมายความว่าแม้แต่ชาวอเมริกันที่ลงทะเบียนในแผนที่ครอบคลุมยาตามใบสั่งแพทย์ก็อาจต้องเสียค่าใช้จ่ายจำนวนมากนอกกระเป๋าจากข้อมูลของ CDC พบว่า 48.4% ของผู้ใหญ่เคยใช้ยาตามใบสั่งแพทย์อย่างน้อยหนึ่งตัวในช่วง 30 วันที่ผ่านมา 24% ใช้ยาตั้งแต่สามตัวขึ้นไปและ 12.6% ใช้ยาห้าตัวขึ้นไป
ตามเกณฑ์รายหัวอัตราเงินเฟ้อปรับการใช้จ่ายยาตามใบสั่งแพทย์ปลีกในสหรัฐอเมริกาเพิ่มขึ้นเป็น 1,025 ดอลลาร์ในปี 2560 จาก 90 ดอลลาร์ในปี 57 (พ.ศ. 2503)
การปฏิรูปการดูแลสุขภาพ
ก่อนที่จะมีพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) เกือบ 20% ของแผนประกันไม่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ตามการวิเคราะห์ของ HealthPocket ACA กำหนดมาตรฐานของผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นซึ่งรวมถึงความครอบคลุมของยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์สำหรับบุคคลใหม่ทั้งหมด และแผนสุขภาพกลุ่มย่อยตั้งแต่ปี 2557 ซึ่งเป็นปีที่พระราชบัญญัติมีผลบังคับใช้
แผนกลุ่มใหญ่ - ซึ่งรวมถึงพนักงานอย่างน้อย 51 คน (ในรัฐส่วนใหญ่) หรือ 101 คน (ในไม่กี่รัฐ) - ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA นอกเหนือจากการดูแลเชิงป้องกัน อย่างไรก็ตามแผนเหล่านี้ส่วนใหญ่ให้ความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์
วิธีการประกันภัยครอบคลุมใบสั่งยา
แผนสุขภาพครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์และกฎระเบียบอาจแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ มีการออกแบบประโยชน์ทั่วไปสามประการที่แผนสามารถใช้ได้
- Copays: Copays สำหรับใบสั่งยาคือจำนวนเงินที่คุณกำหนดไว้สำหรับใบสั่งยาตั้งแต่เริ่มต้น โดยทั่วไปแล้ว Copays จะถูกกำหนดเป็นระดับตามสูตรของแผน ตัวอย่างเช่นแผนอาจเรียกเก็บเงิน $ 10 / $ 25 / $ 50 สำหรับยาระดับ 1 / เทียร์ 2 / ระดับ 3 ตามลำดับโดยไม่มีการหักลดหย่อนหรือแบ่งต้นทุนอื่น ๆ
- ประกันภัยเหรียญ: ด้วยการประกันภัยเหรียญคุณจะจ่ายเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์และประกันครอบคลุมส่วนที่เหลือ โดยทั่วไปจะเป็นการแบ่ง 80/20 หรือ 70/30 ซึ่งหมายความว่าคุณจ่าย 20% หรือ 30% และประกันของคุณครอบคลุมส่วนที่เหลือ หลายแผนที่มี coinsurance กำหนดให้คุณต้องจ่ายราคาเต็มจนกว่าคุณจะมียอดหักลดหย่อนจากนั้นจ่ายเพียงเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด อย่างไรก็ตามแผนประกันเหรียญบางแผนต้องการเพียงเปอร์เซ็นต์จนกว่าจะได้รับการหักลดหย่อนจากนั้นครอบคลุมใบสั่งยาที่ 100%
- หักลดหย่อนตามใบสั่งแพทย์: ค่าลดหย่อนตามใบสั่งแพทย์จะแยกออกจากค่าลดหย่อนทางการแพทย์และจะต้องดำเนินการก่อนที่ความคุ้มครองจะเริ่มขึ้นเมื่อมีการหักลดหย่อนแล้วจะมีการใช้ copay ซึ่งโดยทั่วไปจะกำหนดตามระดับยา ตัวอย่างเช่นแผนอาจมีการหักลดหย่อนค่ายาตามใบสั่งแพทย์ 500 ดอลลาร์นอกเหนือจากค่าลดหย่อนทางการแพทย์ 3,500 ดอลลาร์
- หักลดหย่อนแบบรวม: การหักลดหย่อนแบบบูรณาการรวมถึงค่าใช้จ่ายทางการแพทย์และใบสั่งยา เมื่อได้รับค่าลดหย่อนครบถ้วนแล้วจะมีการใช้ copays ตามใบสั่งแพทย์หรือการประกันภัยเหรียญ
- สูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋า: โดยไม่คำนึงถึงประเภทของแผนที่คุณมีและกฎของรัฐของคุณ ACA ได้ดำเนินการจ่ายเงินไม่เกินกระเป๋าสำหรับปี เช่นเดียวกับการหักลดหย่อนค่าใช้จ่ายสูงสุดนอกกระเป๋าสามารถรวมเข้ากับแผนทางการแพทย์หรือแยกตามผลประโยชน์ตามใบสั่งแพทย์ได้ สิทธิประโยชน์นี้แตกต่างกันไปตามแผนของแต่ละบุคคล แต่ค่าใช้จ่ายสูงสุดในปี 2020 ของ ACA สำหรับการดูแลสุขภาพทั้งหมด (รวมถึงใบสั่งยา) คือ 8,150 ดอลลาร์สำหรับบุคคลและ 16,300 ดอลลาร์สำหรับครอบครัว
Formularies
ตำรับคือรายการยาที่แผนสุขภาพของคุณจะครอบคลุม บริษัท ประกันสุขภาพได้รับอนุญาตให้พัฒนาสูตรของตนเองและปรับเปลี่ยนตามความจำเป็น
ภายในสูตรยาจะแบ่งออกเป็นระดับโดยยาที่มีราคาแพงที่สุดมักจะอยู่ในระดับที่ 1 และยาที่แพงที่สุดจะอยู่ในระดับที่สูงกว่า
ยาชั้นยอดมักจะเป็นยาเฉพาะทางรวมทั้งยาฉีดและยาชีวภาพ สำหรับยาเหล่านี้ผู้บริโภคมักจะต้องจ่ายค่าประกันเหรียญ บางรัฐมีข้อ จำกัด ว่าแผนสุขภาพสามารถกำหนดให้สมาชิกจ่ายค่ายาพิเศษได้มากเพียงใดเพื่อให้ยามีราคาไม่แพง
ข้อกำหนด
ภายใต้ ACA สูตรของแผนจำเป็นต้องครอบคลุม:
- ยาอย่างน้อยหนึ่งตัวในทุกหมวดและระดับของเภสัชตำรับของสหรัฐอเมริกา
- จำนวนยาเสพติดในแต่ละประเภทและประเภทเดียวกันกับแผนมาตรฐานที่เลือกโดยรัฐ
คณะกรรมการร้านขายยาและการบำบัด (P&T) ยังต้องรับผิดชอบในการตรวจสอบว่าตำรับยามีความครอบคลุมและเป็นไปตามข้อกำหนด
แม้ว่าจะต้องครอบคลุมยาทั่วไปทุกประเภท แต่ยาบางแผนไม่จำเป็นต้องครอบคลุมทุกแผน
ตัวอย่างหนึ่งคืออินซูลิน ทุกแผนต้องครอบคลุมอินซูลินที่ออกฤทธิ์เร็ว อย่างไรก็ตามแผนอาจครอบคลุมแบรนด์ที่ต้องการเช่น NovoLog (insulin aspart) ของ Novo Nordisk แต่ไม่ใช่ Humalog ของ Lilly (อินซูลิน lispro)
หากยาของคุณไม่ครอบคลุมและคุณและแพทย์เชื่อว่าเป็นยาที่จำเป็นต่อสุขภาพของคุณคุณสามารถยื่นอุทธรณ์ได้
ข้อ จำกัด
สูตรยาส่วนใหญ่มีขั้นตอนในการ จำกัด หรือ จำกัด ยาบางชนิด ข้อ จำกัด ทั่วไป ได้แก่ :
- การอนุญาตก่อน: ก่อนกรอกใบสั่งยาบางรายการคุณอาจต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้าซึ่งหมายความว่าแพทย์ของคุณจะต้องส่งใบสั่งยาไปยังประกันของคุณก่อนที่จะได้รับการอนุมัติความคุ้มครอง
- ปริมาณการดูแลที่มีคุณภาพ: แผนสุขภาพของคุณอาจตรวจสอบใบสั่งยาของคุณเพื่อให้แน่ใจว่าปริมาณและปริมาณสอดคล้องกับคำแนะนำของ FDA ก่อนที่จะอนุมัติความครอบคลุม
- ขั้นตอนการบำบัด: แผนบางอย่างอาจต้องการให้คุณลองใช้ยาราคาไม่แพงก่อนที่จะอนุมัติความคุ้มครองของยาที่มีราคาแพงกว่า
เมดิแคร์
ไม่เหมือนกับแผนประกันสุขภาพเอกชน Original Medicare (Medicare Parts A และ B) ไม่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ Medicare Part D ก่อตั้งขึ้นในปี 2546 เพื่อให้ความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์สำหรับผู้ลงทะเบียน Medicare และต้องซื้อแผนใบสั่งยาส่วนตัว
มีช่องทางไม่กี่ทางในการขอรับความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์เมื่อคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะมีอายุ 65 ปี (หรืออายุน้อยกว่าหากคุณมีคุณสมบัติความพิการ) ตัวเลือกคือ:
- แผนยาตามใบสั่งแพทย์ Medicare Part D แบบสแตนด์อะโลนซึ่งสามารถใช้ควบคู่กับ Original Medicare
- แผน Medicare Advantage ซึ่งรวมถึงความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์ส่วน D (แผน Medicare Advantage เหล่านี้เรียกว่า MAPD)
- ความคุ้มครองเพิ่มเติมจากนายจ้างหรือนายจ้างของคู่สมรส
Medicaid
Medicaid เป็นโครงการร่วมของรัฐบาลกลาง - รัฐที่จ่ายค่าความช่วยเหลือทางการแพทย์สำหรับบุคคลและครอบครัวที่มีรายได้น้อยและทรัพย์สินค่อนข้างน้อย ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ครอบคลุมด้วย Medicaid ในทุกรัฐโดยผู้รับจะจ่ายเงินเป็นจำนวนเล็กน้อยหรือไม่มีค่าใช้จ่ายใด ๆ
อย่างไรก็ตามผู้ที่มีสิทธิ์ได้รับ Medicaid และ Medicare แบบคู่จะได้รับความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์ผ่าน Medicare Part D Medicare เสนอโปรแกรมความช่วยเหลือพิเศษซึ่งจ่ายเบี้ยประกันภัยและส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่สำหรับแผนใบสั่งยาสำหรับผู้เข้าร่วม Medicaid
ตัวเลือกอื่น
หากคุณมีแผนคุณยายหรือคุณปู่ที่ไม่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์หรือหากคุณไม่มีประกันคุณจะมีแผนประกันยาตามใบสั่งแพทย์แบบแยกเดี่ยวและแผนส่วนลด
แผนเหล่านี้สามารถนำเสนอโดย บริษัท ประกันภัยร้านขายยาผู้ผลิตยาหรือองค์กรผู้สนับสนุน / สมาชิกเช่น AARP
ความครอบคลุมของยาแบบสแตนด์อโลน
การประกันยาตามใบสั่งแพทย์มีให้บริการเป็นแผนเดี่ยว การทำงานคล้ายกับการประกันสุขภาพ: คุณจ่ายเบี้ยประกันภัยรายปีจากนั้นมีค่าประกัน copay หรือเหรียญที่ร้านขายยา
แผนเหล่านี้มักเสนอผ่านนายจ้างรายใหญ่หรือคุณสามารถซื้อนโยบายด้วยตัวเอง แผนสแตนด์อะโลนที่เป็นที่รู้จักมากที่สุดคือ Medicare Part D แม้ว่าจะมีแผนส่วนตัวอยู่ก็ตาม หากคุณกำลังพิจารณาแผนประเภทนี้โปรดอ่านการพิมพ์อย่างละเอียดเพื่อให้คุณทราบว่าครอบคลุมอะไรบ้าง
แผนลดราคายา
แม้ว่าจะไม่ใช่การประกัน แต่แผนส่วนลดยาก็คุ้มค่าที่จะรู้ในบริบทนี้เนื่องจากสามารถช่วยคุณลดช่องว่างเมื่อต้องจ่ายค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า
แผนมักจะเสนอโดยร้านขายยาในเครือและผู้ผลิตยา ในแผนส่วนลดคุณจะได้รับเปอร์เซ็นต์จากต้นทุนทั้งหมดซึ่งคล้ายกับการใช้คูปอง โดยทั่วไปคุณจะจ่ายค่าธรรมเนียมรายเดือนหรือรายปีและรับบัตรเพื่อแสดงต่อเภสัชกรของคุณ แผนบางแผนเช่น Refill Wise สามารถใช้ได้ฟรี แต่ใช้ได้เฉพาะในร้านขายยาบางแห่งเท่านั้น
หากคุณต้องการใบสั่งยาที่มีราคาแพงให้ตรวจสอบแผนส่วนลดยาในเว็บไซต์ของผู้ผลิต คูปองบางรายการสามารถใช้ได้เฉพาะ ไม่มี การประกันภัยในขณะที่คนอื่น ๆ อาจครอบคลุมต้นทุน copay หรือ coinsurance
แม้จะมีแผนลดราคา แต่คุณยังอาจต้องจ่ายเงินจำนวนมากสำหรับยาที่มีราคาสูง
คำจาก Verywell
ใบสั่งยามีราคาแพงและการมีความครอบคลุมเพียงพอสามารถสร้างความแตกต่างระหว่างความสามารถในการจ่ายยาของคุณกับการไม่ต้องทำ หากคุณมีปัญหาในการจ่ายค่าใบสั่งยาโปรแกรมความช่วยเหลือด้านใบสั่งยาพร้อมให้ความช่วยเหลือ
ตรวจสอบให้แน่ใจเสมอว่าคุณมีความชัดเจนว่าเหตุใดคุณจึงต้องมีใบสั่งยาบางอย่างและตัวเลือกที่เหมาะสมกว่าอาจเป็นผลิตภัณฑ์ทดแทนที่เหมาะสมหรือไม่ พูดคุยกับแพทย์ของคุณเกี่ยวกับทางเลือกของคุณ