เนื้อหา
การอนุญาตก่อนเป็นข้อกำหนดที่แพทย์ของคุณต้องได้รับการอนุมัติจากผู้ให้บริการดูแลสุขภาพของคุณ ก่อน กำหนดยาเฉพาะสำหรับคุณหรือเพื่อดำเนินการเฉพาะ หากไม่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้าผู้ให้บริการประกันสุขภาพของคุณอาจไม่จ่ายค่ายาหรือค่าผ่าตัดของคุณให้คุณออกใบเรียกเก็บเงินแทนทำไม บริษัท ประกันสุขภาพจึงต้องได้รับการอนุมัติก่อน
มีสาเหตุหลายประการที่ผู้ให้บริการประกันสุขภาพต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้า บริษัท ประกันสุขภาพของคุณใช้ข้อกำหนดการอนุญาตล่วงหน้าเป็นวิธีหนึ่งในการรักษาค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพ ต้องการตรวจสอบให้แน่ใจว่า:
- บริการหรือยาที่คุณร้องขอมีความจำเป็นทางการแพทย์อย่างแท้จริง
- บริการหรือยาเป็นไปตามคำแนะนำล่าสุดสำหรับปัญหาทางการแพทย์ที่คุณกำลังเผชิญอยู่
- ยาเป็นตัวเลือกการรักษาที่ประหยัดที่สุดสำหรับสภาพของคุณ ตัวอย่างเช่นยา C (ราคาถูก) และยาอี (ราคาแพง) รักษาอาการของคุณได้ หากแพทย์สั่งจ่ายยา E แผนสุขภาพของคุณอาจต้องการทราบว่าเหตุใดยา C จึงไม่ได้ผลเช่นกัน หากคุณสามารถแสดงให้เห็นว่ายาอีเป็นตัวเลือกที่ดีกว่าอาจได้รับอนุญาตล่วงหน้า หากไม่มีเหตุผลทางการแพทย์ว่าเหตุใดจึงเลือกใช้ยาอีมากกว่ายาซีที่ถูกกว่าแผนสุขภาพของคุณอาจปฏิเสธที่จะอนุญาตยาอี
- บริการนี้ไม่ซ้ำกัน นี่เป็นข้อกังวลเมื่อผู้เชี่ยวชาญหลายคนมีส่วนร่วมในการดูแลของคุณ ตัวอย่างเช่นแพทย์ด้านปอดของคุณอาจสั่งให้ทำ CT scan ทรวงอกโดยไม่ทราบว่าเมื่อสองสัปดาห์ที่แล้วคุณได้รับ CT ทรวงอกโดยแพทย์มะเร็งของคุณ ในกรณีนี้ บริษัท ประกันของคุณจะไม่อนุญาตการสแกนครั้งที่สองล่วงหน้าจนกว่าจะแน่ใจว่าแพทย์ปอดของคุณเห็นการสแกนที่คุณได้รับเมื่อสองสัปดาห์ก่อนและเชื่อว่าจำเป็นต้องมีการสแกนเพิ่มเติม
- บริการต่อเนื่องหรือเกิดซ้ำช่วยคุณได้จริง ตัวอย่างเช่นหากคุณได้รับการบำบัดทางกายภาพเป็นเวลาสามเดือนและคุณกำลังขออนุญาตอีกสามเดือนกายภาพบำบัดจะช่วยได้จริงหรือไม่ หากคุณดำเนินการช้าและวัดผลได้อาจมีการอนุมัติล่วงหน้าสามเดือนเพิ่มเติม หากคุณไม่ก้าวหน้าใด ๆ เลยหรือหาก PT กำลังทำให้คุณรู้สึกแย่ลงจริงๆแผนสุขภาพของคุณอาจไม่อนุญาตให้มีการประชุม PT เพิ่มเติมใด ๆ จนกว่าจะได้พูดคุยกับแพทย์ของคุณเพื่อทำความเข้าใจให้ดีขึ้นว่าทำไมเขาถึงคิดว่าอีกสามเดือน PT จะช่วยคุณ
ผลบังคับใช้ข้อกำหนดการอนุญาตล่วงหน้าเป็นวิธีหนึ่งในการปันส่วนการดูแลสุขภาพ แผนสุขภาพของคุณกำลังปันส่วนการเข้าถึงยาและบริการราคาแพงโดยต้องจ่ายเงินให้แน่ใจว่าผู้ที่ได้รับยาหรือบริการเหล่านี้มีเพียงคนเดียวที่เหมาะสมกับยาหรือบริการ แนวคิดคือเพื่อให้แน่ใจว่าการดูแลสุขภาพนั้นคุ้มค่าปลอดภัยจำเป็นและเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย
แต่ข้อกำหนดการอนุญาตก่อนหน้านี้ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่เนื่องจากมักนำไปสู่ความล่าช้าในการรักษาและอาจเป็นอุปสรรคระหว่างผู้ป่วยและการดูแลที่พวกเขาต้องการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการที่ซับซ้อนและต่อเนื่องซึ่งต้องได้รับการรักษาอย่างกว้างขวางและ / หรือยาที่มีราคาสูงข้อกำหนดในการอนุญาตล่วงหน้าอย่างต่อเนื่องอาจขัดขวางความก้าวหน้าของผู้ป่วยและทำให้เกิดภาระในการบริหารจัดการเพิ่มเติมสำหรับแพทย์และเจ้าหน้าที่ของพวกเขา
ACA (Obamacare) และการอนุญาตก่อน
พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงซึ่งลงนามในกฎหมายในปี 2010 ส่วนใหญ่อนุญาตให้ บริษัท ประกันสามารถใช้การอนุญาตล่วงหน้าเพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายและตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับการรักษาที่มีประสิทธิภาพ
แต่ห้ามไม่ให้แผนสุขภาพที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้าเพื่อดู OB-GYN และอนุญาตให้ผู้ป่วยเลือกแพทย์ดูแลหลักของตนเอง (รวมถึงกุมารแพทย์หรือ OB-GYN) นอกจากนี้ยังห้ามไม่ให้แผนสุขภาพต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้าสำหรับการดูแลฉุกเฉินที่โรงพยาบาลนอกเครือข่าย
ACA ยังให้สิทธิ์ผู้ลงทะเบียนในแผนสุขภาพที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายเข้าถึงกระบวนการอุทธรณ์ภายในและภายนอก ผู้ประกันตนมีเวลา 15 วัน (หรือน้อยกว่าขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของรัฐ) ในการตอบกลับคำขออนุญาตล่วงหน้าที่ไม่เร่งด่วน หากผู้รับประกันภัยปฏิเสธคำขอผู้ป่วย (โดยปกติจะทำงานร่วมกับแพทย์) สามารถยื่นอุทธรณ์ได้และผู้ประกันตนมีเวลา 30 วันในการยื่นอุทธรณ์
หลายรัฐยังได้กำหนดกฎหมายของตนเองที่ จำกัด ระยะเวลาที่ บริษัท ประกันต้องดำเนินการตรวจสอบการอนุญาตก่อน และบางรัฐมีข้อกำหนดการอนุญาตล่วงหน้าทางอิเล็กทรอนิกส์สำหรับยาโดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้กระบวนการเร็วขึ้นและมีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่กฎข้อบังคับด้านการประกันสุขภาพของรัฐไม่ได้ใช้กับแผนการที่นายจ้างให้การสนับสนุนด้วยตนเองเนื่องจากกฎเหล่านี้ได้รับการควบคุมในระดับรัฐบาลกลางภายใต้ ERISA แทน
นอกจากนี้พระราชบัญญัติความเท่าเทียมกันด้านสุขภาพจิตและความเท่าเทียมกันของการติดยาเสพติดปี 2008 ห้ามไม่ให้แผนสุขภาพใช้ข้อกำหนดการอนุญาตก่อนหน้านี้กับการดูแลสุขภาพจิตอย่างไม่สมส่วนเมื่อเทียบกับข้อกำหนดสำหรับผลประโยชน์ทางการแพทย์ / ศัลยกรรม