เนื้อหา
- ใครเป็นผู้เลือกยาในสูตร?
- Co-Payment คืออะไร?
- Coinsurance คืออะไร?
- Formulary Tier คืออะไร?
- Formularies มีข้อ จำกัด หรือไม่?
- มีข้อยกเว้นสำหรับกฎเหล่านี้หรือไม่?
- คำแนะนำจากดร. ไมค์
จุดประสงค์ของการกำหนดแผนสุขภาพของคุณคือเพื่อให้คุณได้รับยาที่มีราคาถูกที่สุดที่มีประสิทธิภาพเพียงพอสำหรับการรักษาสภาพสุขภาพของคุณ คุณจะจ่ายเงินมากขึ้นหากคุณและแพทย์ของคุณเลือกยาที่ไม่ได้ระบุไว้ในสูตรแผนสุขภาพของคุณ
แผนสุขภาพมักจะขอให้แพทย์สั่งจ่ายยาที่รวมอยู่ในตำรับยาทุกครั้งที่ทำได้ แผนสุขภาพจำนวนมากทบทวนว่าแพทย์ใช้ตำรับแผนสุขภาพหรือไม่ หากไม่เป็นเช่นนั้นแผนสุขภาพอาจสื่อสารกับแพทย์และกระตุ้นให้เธอใช้ยาตามสูตร
ไมค์เคล็ดลับ: หากคุณไม่เข้าใจประโยชน์ของยาแผนของคุณคุณอาจแปลกใจเมื่อคุณต้องจ่ายค่าขายปลีกเต็มจำนวนสำหรับใบสั่งยาของคุณ
ใครเป็นผู้เลือกยาในสูตร?
ในแผนสุขภาพส่วนใหญ่ตำรับยาได้รับการพัฒนาโดยคณะกรรมการร้านขายยาและการบำบัดซึ่งประกอบด้วยเภสัชกรและแพทย์จากผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์ต่างๆ (จำเป็นสำหรับความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์ภายใต้แผนสุขภาพเฉพาะบุคคลและกลุ่มย่อยที่เป็นไปตาม ACA ในปี 2560)
คณะกรรมการตรวจสอบยาใหม่และยาที่มีอยู่และเลือกยาที่จะรวมอยู่ในสูตรของแผนสุขภาพโดยพิจารณาจากความปลอดภัยและวิธีการทำงานที่ดี จากนั้นคณะกรรมการจะคัดเลือกยาที่คุ้มค่าที่สุดในการรักษาแต่ละประเภท คลาสบำบัดคือกลุ่มของยาที่รักษาภาวะสุขภาพเฉพาะหรือทำงานในลักษณะหนึ่ง ตัวอย่างเช่นยาปฏิชีวนะใช้สำหรับรักษาการติดเชื้อ
ภายใต้การปฏิรูปที่เกิดขึ้นโดยพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงแผนรายบุคคลและกลุ่มย่อยจะต้องมียาอย่างน้อยหนึ่งรายการจากทุกหมวดและระดับของเภสัชตำรับของสหรัฐอเมริกา (USP) หรือจำนวนยาเท่ากันในแต่ละประเภทและระดับของ USP เป็นแผนมาตรฐานของรัฐ แล้วแต่จำนวนใดจะสูงกว่า (รัฐบาลจะดูแลเว็บไซต์ที่มีข้อมูลโดยละเอียดเกี่ยวกับแผนมาตรฐานในแต่ละรัฐ)
โดยปกติแล้วสูตรจะมีการปรับปรุงทุกปีแม้ว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงตลอดทั้งปี การเปลี่ยนแปลงบางอย่างขึ้นอยู่กับความพร้อมใช้งานของยาใหม่และอื่น ๆ เกิดขึ้นหาก FDA เห็นว่ายาไม่ปลอดภัย
Co-Payment คืออะไร?
การร่วมจ่ายคือส่วนแบ่งของค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์เมื่อกำหนดเป็นจำนวนเงินคงที่ ตัวอย่างเช่นหากแผนของคุณครอบคลุมยาระดับที่ 1 ด้วยการจ่ายเงินร่วม 20 ดอลลาร์และยาระดับ 2 ที่มีการชำระเงินร่วม 40 ดอลลาร์นั่นคือจำนวนเงินที่คุณจะจ่ายเมื่อคุณกรอกใบสั่งยาและค่าใช้จ่ายที่เหลือจะจ่ายตามแผนสุขภาพของคุณ (หลังจากที่คุณ ได้จ่ายยาลดหย่อนตามใบสั่งแพทย์ของคุณหากแผนของคุณมี)
Coinsurance คืออะไร?
หากแผนสุขภาพของคุณใช้การประกันแบบหยอดเหรียญสำหรับความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์ (โดยทั่วไปสำหรับยาในระดับ 4 ขึ้นไปแม้ว่ายาระดับล่างจะมีโคเพย์อยู่ก็ตาม) นั่นหมายความว่าคุณจะต้องจ่ายค่ายาเป็นเปอร์เซ็นต์แทน จำนวน copay ที่ตั้งไว้ ดังนั้นหากยาระดับ 4 มีราคา 1,000 ดอลลาร์และแผนของคุณมีประกันเหรียญ 30% สำหรับระดับ 4 นั่นหมายความว่าคุณจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่าย 300 ดอลลาร์เมื่อคุณกรอกใบสั่งยา
สำหรับเงื่อนไขบางอย่างเช่นโรคระบบประสาทส่วนกลางเสื่อม (MS) ตัวอย่างเช่นยาที่มีอยู่ทั้งหมดถือเป็นยาพิเศษซึ่งหมายความว่าโดยทั่วไปแล้วจะอยู่ในระดับที่ 4 ขึ้นไปและมักใช้การประกันด้วยเหรียญ ผลลัพธ์ที่ได้อาจเป็นการแบ่งปันต้นทุนที่สูงมากสำหรับผู้เอาประกันภัย แต่ข้อ จำกัด การจ่ายเงินนอกกระเป๋าทั้งหมดที่กำหนดโดย ACA ส่งผลให้แผนสุขภาพสามารถรับค่าใช้จ่ายได้ 100% ในที่สุดเมื่อสมาชิกครบตามขีด จำกัด การแบ่งปันค่าใช้จ่ายแล้ว สำหรับปี (ขีด จำกัด สูงสุดของค่าใช้จ่ายที่ไม่อยู่ในกระเป๋าใช้ไม่ได้กับแผนการที่มีปู่ย่าตายายหรือยาย)
ในปี 2019 ค่าใช้จ่ายในกระเป๋าสูงสุดสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นในเครือข่าย (รวมถึงยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ที่อยู่ในสูตรของแผนสุขภาพตลอดจนการดูแลอื่น ๆ ที่ครอบคลุมในเครือข่ายที่ผู้ป่วยได้รับในระหว่างปี) คือ 7,900 ดอลลาร์สำหรับ บุคคลเดียว ในปี 2020 ขีด จำกัด สูงสุดของค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าทั้งหมดคือ 8,150 ดอลลาร์ แต่แผนด้านสุขภาพจำนวนมากมีจำนวนเงินที่ไม่ต้องจ่ายจากกระเป๋าซึ่งต่ำกว่าขีด จำกัด สูงสุดเหล่านี้
Formulary Tier คืออะไร?
ยาในตำรับยามักจะแบ่งออกเป็นระดับและการจ่ายร่วมหรือการประกันเหรียญของคุณจะถูกกำหนดโดยระดับที่ใช้กับยาของคุณ ตำรับยาทั่วไปประกอบด้วยสี่หรือห้าชั้น ระดับต่ำสุดจะมีการแบ่งปันต้นทุนต่ำที่สุดในขณะที่ยาในระดับสูงสุดจะมีการแบ่งปันต้นทุนสูงสุด
ระดับ 1: การร่วมจ่ายที่ต่ำที่สุดและมักจะรวมค่ายาทั่วไป
ระดับ 2: การจ่ายร่วมที่สูงกว่าระดับที่ 1 และอาจรวมถึงยาชื่อสามัญที่ไม่ต้องการและ / หรือยาแบรนด์เนมที่ต้องการ
ระดับ 3: มีการจ่ายร่วมที่สูงกว่าและอาจรวมยาแบรนด์เนมที่ต้องการหรือไม่ต้องการ
ระดับ 4 และ 5: โดยทั่วไปยาที่มีราคาสูงที่สุดของคุณจะอยู่ในระดับ 4 หรือ 5 ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับแผนแผนสุขภาพของคุณอาจวางยาไว้ในระดับสูงสุดเนื่องจากเป็นยาใหม่และยังไม่ได้รับการพิสูจน์ว่าเป็นทางเลือกที่ดีกว่ายาที่มีอยู่ (แม้ว่าจะเป็นเช่นนั้นก็ตาม ต้องได้รับการรับรองจากอย.) หรือยาอาจอยู่ในระดับสูงสุดเนื่องจากมียาที่คล้ายกันในระดับต่ำกว่าของตำรับยาซึ่งอาจให้ผลประโยชน์เดียวกันกับคุณในราคาที่ต่ำกว่า ยาพิเศษรวมอยู่ในระดับสูงสุด ยาที่อยู่ในระดับสูงสุดมักจะครอบคลุมด้วยการประกันเหรียญมากกว่าโคเพย์ดังนั้นค่าใช้จ่ายที่ไม่ต้องจ่ายจากกระเป๋าของคุณในระดับนี้อาจค่อนข้างสูงจนกว่าคุณจะใช้จ่ายได้ตามแผนสูงสุดสำหรับปี
สำหรับยาเหล่านี้แผนสุขภาพของคุณอาจได้เจรจากับ บริษัท ยาเพื่อให้ได้ราคาที่ถูกลง ในทางกลับกันแผนสุขภาพของคุณกำหนดให้ยาเป็น "ยาที่ต้องการ" และด้วยเหตุนี้จึงทำให้สามารถใช้ได้ในระดับที่ต่ำกว่าซึ่งส่งผลให้คุณมีค่าใช้จ่ายร่วมกันน้อยลง
แผนสุขภาพของคุณอาจให้รายการยาที่ไม่ครอบคลุมและคุณต้องจ่ายราคาขายปลีกเต็มจำนวน รายการนี้อาจรวมถึงยาทดลองยาที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์และยาที่เรียกว่าไลฟ์สไตล์เช่นยาที่ใช้รักษาอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศหรือการลดน้ำหนัก แต่แผนสุขภาพอื่น ๆ ครอบคลุมถึงยาเหล่านี้บางส่วน ไม่มีขนาดเดียวที่เหมาะกับทุกคนเมื่อพูดถึงสูตรยา
Formularies มีข้อ จำกัด หรือไม่?
แผนสุขภาพส่วนใหญ่มีขั้นตอนในการ จำกัด หรือ จำกัด ยาบางชนิด สิ่งนี้ทำเพื่อกระตุ้นให้แพทย์ของคุณใช้ยาบางชนิดอย่างเหมาะสมรวมทั้งประหยัดเงินด้วยการป้องกันการใช้ยามากเกินไป ข้อ จำกัด ทั่วไปบางประการ ได้แก่ :
การอนุญาตก่อน: กระบวนการที่แพทย์ของคุณจะต้องได้รับการอนุมัติจากแผนสุขภาพของคุณเพื่อให้คุณได้รับความคุ้มครองสำหรับยาในตำรับยา ส่วนใหญ่มักเป็นยาที่อาจมีปัญหาด้านความปลอดภัยมีโอกาสสูงในการใช้ที่ไม่เหมาะสมหรือมีทางเลือกอื่นที่มีราคาต่ำกว่าในสูตรยา
ปริมาณการดูแลคุณภาพ: กระบวนการที่แผนสุขภาพของคุณจะตรวจสอบยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ก่อนเติมเพื่อให้แน่ใจว่าปริมาณและขนาดยาสอดคล้องกับคำแนะนำของ FDA
ขั้นตอนการบำบัด: กระบวนการที่แผนสุขภาพของคุณกำหนดให้คุณต้องลองใช้ยาบางชนิดเพื่อรักษาสภาพสุขภาพของคุณก่อนที่จะใช้ยาอื่นสำหรับอาการนั้น โดยปกติยาตัวแรกมีราคาไม่แพง
มีข้อยกเว้นสำหรับกฎเหล่านี้หรือไม่?
แผนสุขภาพของคุณอาจเปิดให้มีการยกเว้นในหลายสถานการณ์:
- คุณขอให้แผนครอบคลุมยาที่ไม่อยู่ในตำรับยา
- คุณขอให้แผนยกเว้นข้อ จำกัด ด้านความคุ้มครองหรือขีด จำกัด ยาของคุณ
- คุณขอให้แผนการจัดหายาด้วยการจ่ายร่วมที่เหมาะสมกว่า
โดยทั่วไปแผนสุขภาพของคุณจะพิจารณาข้อยกเว้นเหล่านี้หากการขาดความครอบคลุมของยาของคุณจะทำให้คุณใช้ยาที่มีประสิทธิภาพน้อยลงหรือทำให้คุณมีเหตุการณ์ทางการแพทย์ที่เป็นอันตราย
หากคำขอยกเว้นของคุณถูกปฏิเสธคุณมีสิทธิ์อุทธรณ์คำตัดสินนั้นแผนสุขภาพทั้งหมดมีกระบวนการอุทธรณ์ซึ่งอาจรวมถึงผู้ที่เป็นกลางที่ไม่ได้รับการว่าจ้างตามแผน (ACA กำหนดให้ บริษัท ประกันต้องมีทั้งภายใน และกระบวนการอุทธรณ์ภายนอก) ยิ่งไปกว่านั้นหากการอุทธรณ์ของคุณถูกปฏิเสธคุณยังสามารถเลือกที่จะให้แพทย์สั่งจ่ายยาได้ แต่คุณจะต้องรับผิดชอบค่ายาทั้งหมด
คำแนะนำจากดร. ไมค์
นี่คือเคล็ดลับบางส่วนจากดร. ไมค์
รู้สูตรแผนสุขภาพของคุณ
แผนสุขภาพทั้งหมดมีรูปแบบที่แตกต่างกันและเป็นสิ่งสำคัญที่คุณจะต้องเข้าใจสูตรแผนของคุณ เมื่อคุณลงทะเบียนคุณควรได้รับหนังสือเล่มเล็กที่อธิบายสูตรและแสดงรายการยาที่ได้รับอนุมัติทั้งหมดพร้อมกับคำอธิบายเกี่ยวกับการจ่ายร่วมและ / หรือการประกันเหรียญ คุณยังสามารถเข้าถึงสูตรแผนของคุณทางออนไลน์ หากคุณยังไม่ได้รับตำรับยาให้โทรไปที่หมายเลขบริการลูกค้าบนบัตรยาของคุณเพื่อขอ
พูดคุยกับแพทย์ของคุณ
หากคุณต้องการใบสั่งยาให้พูดคุยกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเกี่ยวกับการกำหนดยาสามัญหรือยาชื่อแบรนด์ที่ต้องการหากเหมาะสมกับสภาวะสุขภาพของคุณ หากจำเป็นต้องใช้ยาที่มีราคาแพงกว่าให้แน่ใจว่าแพทย์ของคุณคุ้นเคยกับตำรับแผนสุขภาพของคุณเพื่อให้มีการกำหนดยาที่ครอบคลุมหากเป็นไปได้
เลือกแผนสุขภาพของคุณอย่างชาญฉลาด
หากคุณมีแผนสุขภาพทางเลือกและต้องใช้ยาสำหรับการเจ็บป่วยเรื้อรังคุณควรดูสูตรต่างๆและเลือกแผนที่ครอบคลุมยาของคุณ แต่ถ้าคุณทานยาหลายตัวคุณอาจพบว่าไม่มีแผนสุขภาพใดที่มีสูตรที่รวมยาทั้งหมดของคุณ ในกรณีนี้คุณจะต้องตรวจสอบเพื่อดูว่าแผนสุขภาพใดครอบคลุมยาที่แพงที่สุดของคุณด้วยความเข้าใจว่าการลดราคาอาจต้องจ่ายเต็มราคาสำหรับยาที่มีราคาถูกกว่า อีกครั้งนี่เป็นสถานการณ์ที่คุณสามารถพูดคุยกับแพทย์ของคุณเพื่อดูว่ามียาอื่นที่อยู่ในสูตรหรือไม่และอาจใช้ทดแทนยาที่คุณทานอยู่ในปัจจุบันได้