เนื้อหา
- Standardization ทำงานอย่างไร?
- แผนสุขภาพไม่ได้มาตรฐานแล้วหรือ?
- รัฐที่มีแผนมาตรฐาน
- แผนมาตรฐานแตกต่างจากแผนอื่นอย่างไร
Standardization ทำงานอย่างไร?
การกำหนดมาตรฐานตามแผนเป็นเพียงสิ่งที่ดูเหมือน มีการวางแนวทางในแง่ของรายละเอียดความคุ้มครองที่เฉพาะเจาะจงและแผนมาตรฐานทั้งหมดจะต้องเสนอความครอบคลุมเดียวกันสำหรับแง่มุมเหล่านั้นของแผน
Healthcare.gov เปิดตัวแผนมาตรฐาน (เรียกว่าแผน Simple Choice) ในปี 2017 การเข้าร่วมโปรแกรม Simple Choice เป็นทางเลือกสำหรับ บริษัท ประกันแม้ว่าพวกเขาจะได้รับการสนับสนุนให้ส่งแผนมาตรฐานเพื่อขายในการแลกเปลี่ยน อย่างไรก็ตามรัฐบาลกลางได้ออกพารามิเตอร์แผนมาตรฐานเป็นเวลาสองปีเท่านั้น (2017 และ 2018) และไม่ได้มีบทบาทในการสร้างแผนมาตรฐานอีกต่อไป แต่การแลกเปลี่ยนที่ดำเนินการโดยรัฐหลายแห่งที่กล่าวถึงด้านล่างยังคงมีการออกแบบแผนมาตรฐานของตนเอง
เมื่อกรมอนามัยและบริการมนุษย์เผยแพร่ผลประโยชน์และพารามิเตอร์การชำระเงินสำหรับปี 2560 พวกเขาได้จัดทำรายละเอียดสำหรับการออกแบบแผนมาตรฐาน 6 แบบที่ผู้ให้บริการสามารถนำเสนอผ่าน HealthCare.gov (รายละเอียดอยู่ในหน้า 309 ของผลประโยชน์และการจ่ายเงิน พารามิเตอร์) มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ HHS พยายามให้การออกแบบแผนมาตรฐานใกล้เคียงกับแผนงานที่เสนอไปแล้วในปี 2558
สำหรับ บริษัท ประกันที่ใช้การแลกเปลี่ยนที่ได้รับการอำนวยความสะดวกจากรัฐบาลกลาง (เช่น Healthcare.gov) มีการออกแบบแผนมาตรฐานสำหรับแต่ละระดับโลหะบรอนซ์เงินและโลหะทองรวมถึงการออกแบบแผนมาตรฐานเพิ่มเติมอีกสามแบบในระดับเงินสำหรับผู้ที่มีคุณสมบัติ สำหรับการอุดหนุนค่าใช้จ่ายร่วมกัน
สำหรับแผน Simple Choice ที่เป็นมาตรฐานความคุ้มครองหลายด้านเหมือนกันไม่ว่าผู้ให้บริการประกันสุขภาพรายใดจะเสนอแผน ตัวอย่างเช่นแผนเงินมาตรฐานทั้งหมดในการแลกเปลี่ยนที่ดำเนินการโดยรัฐบาลกลางในปี 2560 มีค่าลดหย่อน 3,500 ดอลลาร์การเยี่ยมชมสำนักงานดูแลเบื้องต้น 30 ดอลลาร์และ 15 ดอลลาร์ / 50 ดอลลาร์ / 100 ดอลลาร์โคเพย์สำหรับชื่อแบรนด์ทั่วไป / ที่ต้องการ / ยาชื่อแบรนด์ที่ไม่ต้องการ ยาถูกกำหนดไว้ที่ 40% สำหรับแผนเงินมาตรฐาน)
เมื่อผู้บริโภคเข้าสู่ Healthcare.gov เพื่อเลือกซื้อแผนปี 2017 และ 2018 พวกเขาเห็นแผน Simple Choice ปรากฏเด่นชัดท่ามกลางตัวเลือกที่มีให้ การแลกเปลี่ยนที่ดำเนินการโดยรัฐบาลกลางมีความมุ่งมั่นที่จะทำให้ผู้คนสามารถตัดสินได้ง่ายว่าแผนใดเป็นมาตรฐานและแผนใดไม่เป็นไปตามมาตรฐาน
แต่ในพารามิเตอร์ผลประโยชน์และการชำระเงินสำหรับปี 2019 HHS ตั้งข้อสังเกตว่าด้วยความพยายามที่จะ "เพิ่มนวัตกรรมสูงสุดโดยผู้ออกหลักทรัพย์ในการออกแบบและเสนอแผนงานที่หลากหลายแก่ผู้บริโภค"รัฐบาลกลางจะไม่กำหนดพารามิเตอร์เฉพาะสำหรับแผนมาตรฐานอีกต่อไป (กล่าวอีกนัยหนึ่งคือจะไม่มีการออกแบบแผนมาตรฐานในระดับรัฐบาลกลางอีกต่อไป) และจะไม่แสดงแผนมาตรฐานที่แตกต่างกันอีกต่อไปเมื่อผู้บริโภคซื้อแผนใน HealthCare.gov .
แผนสุขภาพไม่ได้มาตรฐานแล้วหรือ?
พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงได้นำมาตรฐานระดับหนึ่งมาสู่ตลาดประกันสุขภาพส่วนบุคคลด้วยการแนะนำการจัดประเภทระดับโลหะสำหรับแผนสุขภาพ แผนประกันสุขภาพส่วนบุคคลทั้งหมดที่มีผลบังคับใช้ในเดือนมกราคม 2014 หรือใหม่กว่ารวมถึงแผนที่ขายนอกการแลกเปลี่ยนจะต้องสอดคล้องกับการจัดประเภทระดับโลหะหรือเป็นแผนภัยพิบัติ
เนื่องจากแผนสุขภาพใหม่ทั้งหมดมีทั้งบรอนซ์เงินทองแพลตตินั่มหรือภัยพิบัติผู้บริโภคจึงเปรียบเทียบแอปเปิ้ลกับแอปเปิ้ลได้ง่ายกว่าก่อนปี 2014 แต่การจำแนกระดับโลหะจะพิจารณาจากค่าคณิตศาสตร์ประกันภัย (AV) ของแผน และนั่นไม่ใช่มาตรการที่มีความหมายมากสำหรับผู้บริโภคแต่ละราย แผนบรอนซ์มี AV 60% (จริงๆแล้วเป็นช่วงตั้งแต่ 56% ถึง 65% มีช่วง -4 / + 5 de minimus ที่ใช้กับแผนบรอนซ์ระดับโลหะอื่น ๆ ทั้งหมดมีช่วง -4 / + 2 de minimus ) แผนเงินมี AV 70% แผนทองมี AV 80% และแผนทองคำมี AV 90%
ดังนั้นแผนเงินสามารถคาดว่าจะจ่ายประมาณ 70% ของค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพทั้งหมดสำหรับประชากรมาตรฐานทั้งหมด แต่นั่นเป็นค่าเฉลี่ยรวมถึงผู้ที่มีค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพน้อยมากพร้อมกับผู้ที่อาจต้องการการดูแลมูลค่าหนึ่งล้านดอลลาร์ในระหว่างปี
บุคคลที่มีค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพน้อยมากอาจจ่ายค่าดูแลส่วนใหญ่หรือทั้งหมดของเธอเองในระหว่างปีขึ้นอยู่กับโครงสร้างแผนของเธอ (กล่าวคือถ้าเธอมีค่าใช้จ่ายในการหักลดหย่อน 3,000 ดอลลาร์และใช้ค่ารักษาพยาบาลเพียง 1,000 ดอลลาร์ซึ่งจะนำไปหักลดหย่อนได้เธอ ' d จ่ายเงินเต็มจำนวนเอง) ในทางกลับกันคนที่มีค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพถึงล้านดอลลาร์ในระหว่างปีจะจ่ายเพียงเศษเสี้ยวของค่าใช้จ่ายของเธอเองเนื่องจากแผนสุขภาพของเธอจะจ่าย 100% ของค่าใช้จ่ายของเธอหลังจากที่เธอได้รับเงินสูงสุดจากกระเป๋า แผนของเธอ
แม้ว่าแผนในระดับโลหะเดียวกันจะมี AV ที่ใกล้เคียงกัน แต่รายละเอียดความครอบคลุมอาจแตกต่างกันไปมากในแต่ละแผน ตัวอย่างเช่นเป็นเรื่องปกติที่จะเห็นแผนเงินพร้อมค่าลดหย่อนซึ่งมีตั้งแต่ 2,000 ถึง 7,000 เหรียญ บางคนมี copays สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานในขณะที่คนอื่นไม่มี บางรุ่นมีการเปิดรับแสงสูงสุดที่อนุญาตในขณะที่บางรุ่นมีฝาปิดที่ต่ำกว่า ในระยะสั้นมีหลายวิธีที่แผนสามารถบรรลุ AV ภายในช่วงใดช่วงหนึ่งที่กำหนดไว้สำหรับแผนระดับโลหะ
ดังนั้นแม้ว่าผู้บริโภคที่ จำกัด การค้นหาให้อยู่ในระดับโลหะเดียวจะเปรียบเทียบแผนการที่ทั้งหมดให้มูลค่าโดยรวมที่ใกล้เคียงกัน แต่ก็ยังอาจพบว่ากระบวนการเปรียบเทียบแผนสามารถครอบงำได้โดยเฉพาะในรัฐที่มีผู้ให้บริการประกันสุขภาพจำนวนมากเข้าร่วมในการแลกเปลี่ยน
ในรัฐที่ใช้แผนเหล่านี้การออกแบบแผนมาตรฐานเป็นความพยายามในการทำให้กระบวนการเปรียบเทียบแผนใช้งานง่ายขึ้นและเพื่อลดความชุกของการออกแบบแผนที่เลือกปฏิบัติ
รัฐที่มีแผนมาตรฐาน
หลายรัฐต้องการหรือสนับสนุนให้ บริษัท ประกันเสนอแผนมาตรฐานในการแลกเปลี่ยนของตน HealthCare.gov ไม่มีตัวเลือกในการแสดงแผนมาตรฐานใด ๆ อีกต่อไป แต่หากรัฐดำเนินการแลกเปลี่ยนของตนเอง (กล่าวคือไม่ได้ใช้ HealthCare.gov) การแลกเปลี่ยนสามารถเน้นแผนมาตรฐานเมื่อผู้บริโภคซื้อความคุ้มครอง .
การออกแบบแผนจะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ แต่จุดสนใจโดยรวมคือการเก็บค่าลดหย่อน copays การประกันภัยเหรียญและค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าทั้งหมดที่เหมือนกันในแผนมาตรฐานทั้งหมดในระดับความคุ้มครองที่กำหนด ตัวอย่างเช่นแผนเงินมาตรฐานทั้งหมดในการแลกเปลี่ยนของโอเรกอนจะมีการหักลดหย่อนส่วนบุคคล 2,850 ดอลลาร์ในปี 2562 และโคเปย์เยี่ยมชมสำนักงานดูแลเบื้องต้น 35 ดอลลาร์ [ปัจจุบันโอเรกอนใช้ HealthCare.gov แม้ว่ารัฐจะพิจารณาเปลี่ยนไปใช้แพลตฟอร์มแลกเปลี่ยนของตนเองใน ในอนาคต]
การออกแบบแผนมาตรฐานจำนวนมากครอบคลุมการดูแลผู้ป่วยนอกด้วย copays แทนที่จะนำไปใช้กับการหักลดหย่อน รัฐส่วนใหญ่ที่มีการออกแบบแผนมาตรฐานยังอนุญาตให้ผู้ให้บริการเสนอแผนที่ไม่ได้มาตรฐานได้เช่นกัน:
- ในแคลิฟอร์เนีย, การแลกเปลี่ยนเท่านั้น ช่วยให้ผู้ให้บริการนำเสนอแผนมาตรฐาน การแลกเปลี่ยนที่ดำเนินการโดยรัฐในแคลิฟอร์เนียไม่อนุญาตให้ขายแผนที่ไม่ได้มาตรฐานและสนับสนุนการแนะนำแผนมาตรฐานในรัฐที่ใช้ Healthcare.gov แทนการดำเนินการแลกเปลี่ยนของตนเอง
- นิวยอร์ก กำหนดให้ บริษัท ประกันสุขภาพเสนอแผนมาตรฐานอย่างน้อยหนึ่งแผนในแต่ละระดับโลหะแม้ว่า บริษัท ประกันจะได้รับอนุญาตให้เสนอแผนที่ไม่ได้มาตรฐานได้ถึงสามแผน มากกว่าสองในสามของผู้ที่ลงทะเบียนผ่าน New York State of Health ในปี 2019 เลือกแผนมาตรฐาน
- แมสซาชูเซตส์ แนะนำแผนประกันสุขภาพส่วนบุคคลที่เป็นมาตรฐานในปี 2010 และยังคงมีให้บริการผ่านการแลกเปลี่ยนของรัฐ Massachusetts Health Connector แต่ผู้ให้บริการแผนการขายในตลาดแลกเปลี่ยนแมสซาชูเซตส์ก็มีทางเลือกในการนำเสนอแผนที่ไม่ได้มาตรฐาน
- ในดิสตริกต์ออฟโคลัมเบียแผนมาตรฐาน Exchange-DC Health Link ที่แนะนำในปี 2559 แต่ผู้ให้บริการมีความยืดหยุ่นเล็กน้อยในการนำเสนอแผนที่ไม่ได้มาตรฐานเช่นกัน การแลกเปลี่ยนต้องการเพียงผู้ให้บริการขนส่งเพื่อเสนอแผนมาตรฐานในระดับโลหะใด ๆ ที่ผู้ขนส่งเสนอแผน
- คอนเนตทิคัตCT ของ Exchange-Access Health ต้องการให้ผู้ให้บริการเสนอแผนทองคำที่ได้มาตรฐานอย่างน้อยหนึ่งแผนแผนเงินมาตรฐานอย่างน้อยหนึ่งแผน (ซึ่งต้องเป็นแผนเงินที่มีต้นทุนต่ำที่สุดที่ผู้ให้บริการเสนอ) และแผนบรอนซ์มาตรฐานอย่างน้อยสองแผนหนึ่งใน ซึ่งต้องเข้ากันได้กับ HSA ผู้ให้บริการไม่ได้รับอนุญาตให้ใช้ข้อกำหนดผู้เฝ้าประตูสำหรับแผนมาตรฐานของพวกเขา ผู้ลงทะเบียนจะต้องได้รับอนุญาตให้ไปพบผู้เชี่ยวชาญโดยไม่ต้องมีการส่งต่อจากแพทย์ดูแลหลัก ตราบใดที่ผู้ให้บริการมีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดของแผนมาตรฐานพวกเขายังสามารถเสนอแผนแพลตตินัมที่ไม่ได้มาตรฐานได้ถึงสองแผนและแผนที่ไม่ได้มาตรฐานได้ถึงสามแผนในแต่ละประเภทของบรอนซ์และโกลด์
- โอเรกอน เริ่มแรกมีการแลกเปลี่ยนที่ดำเนินการโดยรัฐอย่างสมบูรณ์ แต่ตอนนี้ใช้ Healthcare.gov เป็นแพลตฟอร์มการลงทะเบียนแม้ว่าพวกเขากำลังพิจารณาที่จะเปลี่ยนกลับไปใช้แพลตฟอร์มการลงทะเบียนของตนเอง รัฐได้สร้างแผนการที่เป็นมาตรฐานในประเภทบรอนซ์เงินและทอง แต่ บริษัท ประกันที่เสนอความคุ้มครองในการแลกเปลี่ยนยังสามารถเสนอแผนที่ไม่ได้มาตรฐานได้ถึงสองแผนและแผน "นวัตกรรม" สองแผนในแต่ละระดับความครอบคลุม
- เวอร์มอนต์การแลกเปลี่ยนที่ดำเนินการโดยรัฐคือ Vermont Health Connect มีแผนมาตรฐานบรอนซ์เงินทองและแพลตตินัมรวมถึงแผนมาตรฐานเพิ่มเติมในระดับบรอนซ์และเงินที่เข้ากันได้กับ HSA ผู้ให้บริการสองรายในการแลกเปลี่ยนของรัฐยังเสนอ ตัวเลือกแผนที่ไม่ได้มาตรฐาน
แม้ว่านักวิจารณ์บางคนยืนยันว่าแผนมาตรฐานขัดขวางนวัตกรรมในตลาดประกันสุขภาพ แต่ก็น่าสังเกตว่าการแลกเปลี่ยนที่ดำเนินการโดยรัฐเกือบทั้งหมดซึ่งมีแผนมาตรฐานบังคับอยู่แล้วยังอนุญาตให้ผู้ให้บริการขายแผนที่ไม่ได้มาตรฐาน
แผนมาตรฐานแตกต่างจากแผนอื่นอย่างไร
แม้ว่าแผนมาตรฐานจะทำให้การเปรียบเทียบแอปเปิ้ลกับแอปเปิ้ลง่ายขึ้นมาก แต่คุณยังต้องใส่ใจกับรายละเอียดของแผน แผนอาจแตกต่างกันในพื้นที่ที่ไม่ได้ระบุไว้โดยเฉพาะตามแนวทางการกำหนดมาตรฐานแผน เครือข่ายผู้ให้บริการและสูตรยา (รายการยาที่ครอบคลุม) จะแตกต่างกันอย่างมากจากแผนหนึ่งไปสู่อีกแผนหนึ่ง
ตัวอย่างเช่นหากคุณอยู่ในสถานะที่มีแผนมาตรฐานและคุณกำลังเปรียบเทียบแผนเงินมาตรฐานสามแผนซึ่งทั้งหมดมีค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าเท่ากันสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์คุณจะต้องดูสูตรของแต่ละ บริษัท เพื่อตรวจสอบว่ายาเหล่านี้ครอบคลุมยาเฉพาะที่คุณต้องการหรือไม่และถ้าเป็นเช่นนั้นจะใช้ระดับใดตามใบสั่งแพทย์