เนื้อหา
การปฏิเสธการประกันสุขภาพเกิดขึ้นเมื่อ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณปฏิเสธที่จะจ่ายเงินบางอย่างหรือที่เรียกว่าการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ผู้ประกันตนของคุณสามารถปฏิเสธที่จะจ่ายเงินสำหรับการรักษาการทดสอบหรือขั้นตอนหลังจากที่คุณได้ดำเนินการไปแล้วหรือในขณะที่คุณกำลังขออนุมัติล่วงหน้าก่อนที่คุณจะได้รับบริการดูแลสุขภาพ
เหตุใด บริษัท ประกันสุขภาพจึงออกการปฏิเสธ
มีสาเหตุหลายร้อยประการที่แผนสุขภาพอาจปฏิเสธการจ่ายค่าบริการด้านสุขภาพ เหตุผลบางประการนั้นง่ายและแก้ไขได้ค่อนข้างง่ายในขณะที่บางเหตุผลก็ยากที่จะแก้ไข
สาเหตุทั่วไปของการปฏิเสธการประกันสุขภาพ ได้แก่ :
ข้อผิดพลาดด้านเอกสารหรือการผสมผสาน
ตัวอย่างเช่นสำนักงานแพทย์ของคุณได้ยื่นคำร้องสำหรับ John Q. Public แต่ บริษัท ประกันของคุณระบุว่าคุณเป็น John O. Public
คำถามเกี่ยวกับความจำเป็นทางการแพทย์
ผู้ประกันตนเชื่อว่าบริการที่ร้องขอไม่จำเป็นทางการแพทย์ มีสองสาเหตุที่เป็นไปได้สำหรับสิ่งนี้:
- คุณไม่ต้องการบริการที่ร้องขอจริงๆ
- คุณต้องการบริการ แต่คุณยังไม่มั่นใจในเรื่องนี้กับ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณ บางทีคุณและแพทย์อาจต้องให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่าเหตุใดคุณจึงต้องการบริการที่ร้องขอ
การควบคุมต้นทุน
ผู้รับประกันภัยต้องการให้คุณลองใช้ตัวเลือกอื่นที่มักจะไม่แพงก่อน ในกรณีนี้หลาย ๆ ครั้งบริการที่ร้องขอจะได้รับการอนุมัติหากคุณลองใช้ตัวเลือกที่ราคาไม่แพงก่อนและไม่ได้ผล (การบำบัดตามขั้นตอนสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์เป็นตัวอย่างที่พบบ่อย)
บริการไม่ครอบคลุมอยู่ในแผนของคุณ
บริการที่ร้องขอไม่ใช่สิทธิประโยชน์ที่ครอบคลุม นี่เป็นเรื่องปกติสำหรับสิ่งต่างๆเช่นการศัลยกรรมความงามหรือการรักษาที่ไม่ได้รับการรับรองจาก FDA นอกจากนี้ยังเป็นเรื่องปกติหากคุณซื้อแผนที่ไม่ได้รับการควบคุมโดยกฎ Affordable Care Act (เช่นแผนสุขภาพระยะสั้นหรือแผนการชดใช้ค่าเสียหายคงที่) ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องครอบคลุมบริการที่คุณอาจคาดหวังว่าจะได้รับสุขภาพ วางแผนที่จะครอบคลุมสิ่งต่างๆเช่นยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์การดูแลสุขภาพจิตการดูแลครรภ์เป็นต้น
ปัญหาเครือข่ายผู้ให้บริการ
ขึ้นอยู่กับโครงสร้างระบบการดูแลที่มีการจัดการของแผนสุขภาพของคุณคุณอาจมีความครอบคลุมสำหรับบริการที่จัดเตรียมโดยแพทย์และสิ่งอำนวยความสะดวกที่เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายผู้ให้บริการแผนของคุณเท่านั้นหากคุณกำลังขอการอนุญาตล่วงหน้าเพื่อให้บริการดำเนินการโดย ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายผู้ประกันตนอาจปฏิเสธการอนุญาต แต่ยินดีที่จะพิจารณาหากคุณเลือกผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายอื่น
หรือคุณอาจพยายามโน้มน้าว บริษัท ประกันว่าผู้ให้บริการที่คุณเลือกเป็นผู้ให้บริการรายเดียวที่สามารถให้บริการนี้ได้ ในกรณีนั้นพวกเขาสามารถยกเว้นและให้ความคุ้มครองได้ (โปรดทราบว่าผู้ให้บริการอาจเรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับความแตกต่างระหว่างสิ่งที่ บริษัท ประกันของคุณจ่ายและค่าใช้จ่ายของผู้ให้บริการเนื่องจากผู้ให้บริการรายนี้ไม่ได้ลงนามในข้อตกลงเครือข่ายกับ บริษัท ประกันของคุณ) .
ไม่มีรายละเอียด
อาจมีข้อมูลไม่เพียงพอที่มาพร้อมกับการเรียกร้องหรือการขออนุมัติล่วงหน้า ตัวอย่างเช่นคุณได้ขอ MRI ของเท้าของคุณ แต่สำนักงานแพทย์ของคุณไม่ได้ส่งข้อมูลใด ๆ เกี่ยวกับสิ่งที่ผิดปกติกับเท้าของคุณ
คุณไม่ได้ปฏิบัติตามกฎของแผนสุขภาพของคุณ
สมมติว่าแผนสุขภาพของคุณกำหนดให้คุณต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับการทดสอบที่ไม่ฉุกเฉินโดยเฉพาะ คุณได้ทำการทดสอบโดยไม่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้าจาก บริษัท ประกันของคุณ ผู้ประกันตนของคุณมีสิทธิ์ที่จะปฏิเสธการชำระเงินสำหรับการทดสอบนั้นแม้ว่าคุณจะต้องการจริงๆก็ตามเพราะคุณไม่ได้ปฏิบัติตามกฎของแผนสุขภาพ
ในสถานการณ์ที่ไม่ฉุกเฉินทางออกที่ดีที่สุดของคุณคือติดต่อ บริษัท ประกันของคุณก่อนกำหนดขั้นตอนทางการแพทย์เพื่อให้แน่ใจว่าคุณปฏิบัติตามกฎใด ๆ ที่พวกเขามีเกี่ยวกับเครือข่ายผู้ให้บริการการอนุญาตล่วงหน้าการบำบัดตามขั้นตอน ฯลฯ
จะทำอย่างไรกับการปฏิเสธ
ไม่ว่าแผนสุขภาพของคุณจะปฏิเสธการเรียกร้องค่าบริการที่คุณได้รับไปแล้วหรือปฏิเสธคำขอการอนุมัติล่วงหน้าการปฏิเสธก็เป็นเรื่องที่น่าหงุดหงิด แต่การปฏิเสธไม่ได้หมายความว่าคุณไม่ใช่ ได้รับอนุญาต การมีบริการด้านการรักษาพยาบาลโดยเฉพาะ แต่หมายความว่าผู้รับประกันภัยของคุณจะไม่จ่ายค่าบริการหรือคุณต้องอุทธรณ์คำตัดสินและอาจครอบคลุมถึงกรณีที่การอุทธรณ์ของคุณสำเร็จ
หากคุณยินดีที่จะจ่ายค่ารักษาด้วยตัวเองแบบไม่ต้องเสียเงินคุณอาจได้รับบริการดูแลสุขภาพโดยไม่รอช้า
หากคุณไม่สามารถจ่ายเงินออกจากกระเป๋าได้หรือไม่ต้องการคุณอาจต้องการตรวจสอบสาเหตุของการปฏิเสธเพื่อดูว่าคุณสามารถยกเลิกได้หรือไม่ กระบวนการนี้เรียกว่าการอุทธรณ์การปฏิเสธและสามารถทำได้ร่วมกับการปฏิเสธการให้สิทธิ์ก่อนหน้านี้หรือการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์หลังการบริการ
แผนสุขภาพทั้งหมดมีกระบวนการในการอุทธรณ์การปฏิเสธซึ่งได้รับการประมวลผลโดยพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงขั้นตอนการอุทธรณ์จะระบุไว้ในข้อมูลที่คุณได้รับเมื่อคุณได้รับแจ้งว่าการอ้างสิทธิ์หรือคำขออนุญาตล่วงหน้าของคุณถูกปฏิเสธ . ปฏิบัติตามขั้นตอนการอุทธรณ์แผนสุขภาพของคุณอย่างรอบคอบ เก็บบันทึกที่ดีของแต่ละขั้นตอนที่คุณทำเมื่อคุณก้าวไปและใครที่คุณพูดด้วยหากคุณกำลังทำสิ่งต่างๆทางโทรศัพท์
หากคุณไม่สามารถแก้ไขปัญหาโดยการดำเนินการภายในแผนสุขภาพของคุณคุณสามารถขอให้มีการตรวจสอบการปฏิเสธจากภายนอกได้ ซึ่งหมายความว่าหน่วยงานของรัฐหรือบุคคลภายนอกอื่น ๆ ที่เป็นกลางจะตรวจสอบการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ของคุณ