การอ้างอิงทำงานอย่างไรกับประกันสุขภาพของคุณ

เนื้อหา

• การอ้างอิงที่จำเป็นโดยทั่วไป: แผน HMO และ POS
• ไม่จำเป็นต้องอ้างอิง: PPO และ EPO
• การชำระเงิน

การส่งต่อคือการอนุมัติล่วงหน้าแบบพิเศษที่สมาชิกแผนสุขภาพส่วนบุคคลซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้ที่มีแผนดูแลสุขภาพ (HMO) หรือจุดบริการ (POS) ต้องได้รับจากแพทย์ปฐมภูมิ (PCP) ที่ได้รับเลือกก่อนพบผู้เชี่ยวชาญหรือ แพทย์คนอื่นในเครือข่ายเดียวกัน

แผนบางแผนกำหนดให้ผู้อ้างอิงเป็นลายลักษณ์อักษรโดยตรงจากแพทย์ในขณะที่แผนอื่น ๆ จะรับโทรศัพท์จากแพทย์ดูแลหลักของคุณ

เพื่อให้แน่ใจว่าทุกอย่างเป็นไปตามลำดับเกี่ยวกับการพบผู้เชี่ยวชาญคุณควรมีความกระตือรือร้นและตรวจสอบให้แน่ใจว่า บริษัท ประกันของคุณได้รับการอ้างอิง ก่อน คุณนัดหมายกับผู้เชี่ยวชาญของคุณ แล้วคุณจะรู้ว่าการไปพบผู้เชี่ยวชาญจะอยู่ภายใต้แผนการดูแลสุขภาพของคุณ

การอ้างอิงที่จำเป็นโดยทั่วไป: แผน HMO และ POS

องค์กรด้านการดูแลสุขภาพต้องการให้แต่ละคนเลือกแพทย์ปฐมภูมิ จากนั้นแพทย์ผู้ดูแลหลักจะรับผิดชอบในการจัดการดูแลสุขภาพของแต่ละคนในอนาคต แพทย์ผู้ดูแลหลักมีหน้าที่ให้คำแนะนำเกี่ยวกับหลักสูตรการรักษาการเข้าพบผู้เชี่ยวชาญยาและอื่น ๆ แพทย์ผู้ดูแลหลักยังให้การอ้างอิงสำหรับบริการที่จำเป็นอื่น ๆ หรือการเยี่ยมชมผู้เชี่ยวชาญภายในเครือข่าย การอ้างอิงเหล่านี้ช่วยให้คุณไปพบแพทย์คนอื่นหรือผู้เชี่ยวชาญภายในเครือข่ายของแผนสุขภาพ

หากคุณไม่มีการส่งต่อจากแพทย์ดูแลหลัก HMO ของคุณอาจไม่ครอบคลุมบริการเลย แต่ HMO สมัยใหม่บางแห่งได้ผ่อนคลายกฎเหล่านี้และตอนนี้อนุญาตให้สมาชิกไปเยี่ยมผู้เชี่ยวชาญภายในเครือข่ายของแผนโดยไม่ต้องมีการส่งต่อจากแพทย์ดูแลหลัก ดังนั้นคุณจะต้องตรวจสอบข้อกำหนดเฉพาะของแผนของคุณ ไม่ว่าจะต้องมีการอ้างอิงหรือไม่ HMO โดยทั่วไปต้องการให้สมาชิกได้รับการดูแลทั้งหมดจากผู้ให้บริการที่อยู่ในเครือข่ายของแผนโดยการดูแลนอกเครือข่ายจะครอบคลุมเฉพาะในสถานการณ์ฉุกเฉินเท่านั้น

HMO กลายเป็นเรื่องปกติมากขึ้นในตลาดประกันสุขภาพส่วนบุคคลในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาเนื่องจาก บริษัท ประกันทำงานเพื่อควบคุมต้นทุน การแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพในบางรัฐไม่มีตัวเลือก PPO ให้ใช้งานอีกต่อไป

แผนบริการเฉพาะจุดยังต้องการการอ้างอิงจาก PCP เพื่อพบผู้เชี่ยวชาญ แต่ต่างจาก HMO โดยทั่วไป POS (Point of Service option) จะครอบคลุมค่าใช้จ่ายบางส่วนของการดูแลนอกเครือข่ายตราบเท่าที่คุณมีการอ้างอิงจาก PCP ของคุณ (ด้วย HMO ผู้อ้างอิงยังคงต้องมีไว้สำหรับ ผู้เชี่ยวชาญที่มีส่วนร่วมในเครือข่ายของแผน)

ไม่จำเป็นต้องอ้างอิง: PPO และ EPO

การอ้างอิงไม่จำเป็นสำหรับองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO) หรือองค์กรผู้ให้บริการพิเศษ (EPO) PPO คือแผนสุขภาพที่มีสัญญากับเครือข่ายผู้ให้บริการที่ "ต้องการ" มากมาย คุณสามารถเลือกการดูแลหรือบริการของคุณจากเครือข่ายได้เช่นกัน EPO ยังมีเครือข่ายผู้ให้บริการ แต่โดยทั่วไปแล้วจะไม่ครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายเว้นแต่จะเป็นกรณีฉุกเฉิน

ไม่เหมือนองค์กรดูแลสุขภาพใน PPO หรือ EPO คุณไม่จำเป็นต้องเลือกแพทย์ดูแลหลักและคุณไม่จำเป็นต้องอ้างอิงเพื่อดูผู้ให้บริการรายอื่นในเครือข่าย เนื่องจากความยืดหยุ่นนี้แผน PPO จึงมีราคาแพงกว่าแผน HMO ที่มีประโยชน์อื่นเทียบเคียงได้ ในความเป็นจริงแม้ว่า PPOs จะยังคงเป็นแผนงานที่นายจ้างให้การสนับสนุนมากที่สุด แต่ก็ไม่ได้เป็นที่แพร่หลายในตลาดแต่ละรายเหมือนที่เคยเป็นมาเนื่องจาก บริษัท ประกันพบว่ามีราคาแพงกว่าที่จะเสนอ

การชำระเงิน

การจ่ายเงินประกันสำหรับบริการภายในเครือข่ายที่กำหนดจะแตกต่างกันไปตามประเภทของแผน

ในเครือข่าย

ไม่ว่าคุณจะมี HMO, EPO, POS หรือ PPO ก็ตามสำหรับบริการในเครือข่ายคุณจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายร่วมและค่าลดหย่อนและการประกันเหรียญหากแผนของคุณใช้ แผน HMO, POS และ EPO มีแนวโน้มที่จะมีการหักลดหย่อนและ copayments ที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับแผน PPO แม้ว่าโดยทั่วไปจะไม่ใช่กรณีสำหรับแผนการซื้อในแต่ละตลาด (กล่าวคือ PPO ที่นายจ้างให้การสนับสนุนจะมีต้นทุนที่สูงกว่า การแบ่งปันมากกว่าความคุ้มครองที่นายจ้างให้การสนับสนุนประเภทอื่น ๆ แต่ถ้าคุณซื้อแผนสุขภาพของคุณเองคุณอาจพบเฉพาะ HMO และ EPO ที่มีอยู่ในพื้นที่ของคุณและอาจมีการแบ่งปันต้นทุนที่ค่อนข้างสูง)

นอกเครือข่าย

HMO และ EPO: โดยทั่วไปแล้วคุณจะไม่ได้รับความคุ้มครองสำหรับบริการนอกเครือข่ายเว้นแต่เป็นกรณีฉุกเฉิน

PPO และ POS: โดยทั่วไปแล้วจะมีความครอบคลุมสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย แต่ผู้ให้บริการมีอิสระที่จะเรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับส่วนที่ บริษัท ประกันของคุณไม่ครอบคลุมเนื่องจากผู้ให้บริการไม่ได้ลงนามในสัญญากับ บริษัท ประกันของคุณ (และ ด้วย POS คุณจะต้องมีการอ้างอิงจาก PCP ของคุณเพื่อให้มีประกันครอบคลุมสำหรับการรักษานอกเครือข่าย) หากคุณเลือกที่จะไปนอกเครือข่ายเพื่อรับการดูแลของคุณคุณมักจะต้องจ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการในขั้นต้นจากนั้นจะได้รับเงินคืนจาก PPO แผน PPO ส่วนใหญ่มีค่าลดหย่อนรายปีที่สูงขึ้นและค่าใช้จ่ายสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายและแผน PPO บางแผนไม่มีข้อ จำกัด สำหรับค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่คุณจะต้องจ่ายหากคุณออกไปนอกเครือข่าย