ประกันสุขภาพแบบประกันตนเองคืออะไร?

เนื้อหา

• ประกันสุขภาพแบบประกันตนเองคืออะไร?
• แผนประกันตนเองได้รับการควบคุมอย่างไร
• กฎระเบียบที่ใช้กับแผนประกันตนเอง
• ข้อบังคับที่ไม่ใช้กับแผนประกันตนเอง
• การดูแลระบบของบุคคลที่สาม

เมื่อนายจ้างต้องการเสนอประกันสุขภาพให้กับคนงานโดยพื้นฐานแล้วพวกเขามีสองทางเลือก: แผนประกันตนเองหรือที่เรียกว่าแผนทุนตนเองหรือแผนประกันเต็มจำนวน

ประกันสุขภาพแบบประกันตนเองคืออะไร?

การประกันสุขภาพแบบประกันตนเองหมายความว่านายจ้างใช้เงินของตนเองเพื่อชดเชยค่าสินไหมทดแทนของพนักงาน นายจ้างที่ทำประกันตนเองส่วนใหญ่ทำสัญญากับ บริษัท ประกันภัยหรือผู้ดูแลระบบอิสระที่เป็นบุคคลภายนอก (TPA) ในการบริหารแผน แต่ค่าสินไหมทดแทนที่แท้จริงจะครอบคลุมโดยเงินของนายจ้าง

ผู้ประกันตนเต็มจำนวนหมายความว่านายจ้างซื้อประกันสุขภาพจาก บริษัท ประกันภัยเชิงพาณิชย์จากนั้น บริษัท ประกันภัยจะรับความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการเรียกร้องสิทธิด้านสุขภาพของพนักงาน

จากการวิเคราะห์ของ Kaiser Family Foundation ปี 2019 พบว่า 61% ของพนักงานในสหรัฐอเมริกาที่มีประกันสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนอยู่ในแผนประกันตนเองธุรกิจส่วนใหญ่ที่มีพนักงาน 200 คนขึ้นไปเป็นผู้ประกันตนเองโดย 80% ของคนงานที่ครอบคลุมในธุรกิจเหล่านี้ ลงทะเบียนในแผนประกันสุขภาพด้วยตนเอง อย่างไรก็ตามในบรรดาธุรกิจที่มีพนักงานน้อยกว่า 200 คนมีเพียง 17% ของคนงานที่ได้รับความคุ้มครองที่อยู่ในแผนประกันตนเอง (เพิ่มขึ้นจาก 13% ในปี 2018)

สิ่งนี้มีเหตุผลเนื่องจากโดยทั่วไปแล้วธุรกิจขนาดใหญ่มักเป็นธุรกิจที่มีความสามารถทางการเงินที่จะรับความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลของพนักงาน แต่สำหรับนายจ้างที่สามารถทำได้การทำประกันตนเองสามารถช่วยประหยัดทางการเงินรวมทั้งตัวเลือกในการปรับแผนสุขภาพให้เหมาะสมกับความต้องการของนายจ้างและลูกจ้าง

และ บริษัท ประกันและ TPA ที่ทำสัญญากับธุรกิจที่เอาประกันด้วยตนเองกำลังนำเสนอผลิตภัณฑ์ที่ช่วยให้ธุรกิจขนาดเล็กสามารถประกันตนเองได้ง่ายขึ้นรวมถึงความคุ้มครอง Stop-Loss (หรือที่เรียกว่าการประกันภัยต่อ) ที่จะคืนเงินให้นายจ้างในกรณีที่มีการเรียกร้องจำนวนมาก และแพ็คเกจความคุ้มครองที่ได้รับการสนับสนุนในระดับที่ขจัดความผันผวนของต้นทุนการเรียกร้องที่แผนประกันตนเองอาจเผชิญได้

แผนประกันตนเองได้รับการควบคุมอย่างไร

แผนประกันสุขภาพที่มีผู้ประกันตนเต็มจำนวนส่วนใหญ่ได้รับการควบคุมในระดับรัฐแม้ว่าจะมีมาตรฐานขั้นต่ำของรัฐบาลกลางหลายประการ (ที่มีอยู่ในกฎหมายเช่น HIPAA, COBRA และ ACA) ที่บังคับใช้

แผนประกันสุขภาพของผู้ประกันตนไม่อยู่ภายใต้กฎหมายประกันและการกำกับดูแลของรัฐ แต่ได้รับการควบคุมในระดับรัฐบาลกลางภายใต้ ERISA (พระราชบัญญัติความมั่นคงแห่งรายได้สำหรับการเกษียณอายุของพนักงาน) และข้อกำหนดต่างๆในกฎหมายของรัฐบาลกลางอื่น ๆ เช่น HIPAA และ ACA

แต่ละรัฐมีกฎหมายและข้อบังคับของตนเองที่เกี่ยวข้องกับการประกันสุขภาพและแผนการที่รัฐกำกับดูแลซึ่งขายภายในรัฐจะอยู่ภายใต้การดูแลของคณะกรรมการประกันของรัฐ แต่กฎหมายและข้อบังคับของรัฐเกี่ยวข้องกับแผนประกันแบบเต็มจำนวนเท่านั้น - ไม่ใช้กับแผนประกันตนเอง

ตัวอย่างเช่นเมื่อรัฐกำหนดกฎเพื่อ จำกัด การเรียกเก็บเงินยอดดุลที่น่าประหลาดใจหรือกำหนดให้แผนสุขภาพครอบคลุมการทำหมันหรือการรักษาภาวะมีบุตรยากข้อกำหนดจะไม่ใช้กับแผนประกันตนเอง และคนส่วนใหญ่ที่มีประกันสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนจะได้รับความคุ้มครองภายใต้แผนประกันตนเอง

บางครั้งสิ่งนี้อาจทำให้เกิดความยุ่งยากและสับสนโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อบุคคลอยู่ในสถานะที่คำสั่งหรือกฎหมายเกี่ยวกับการประกันภัยใหม่สร้างความตื่นเต้นและความครอบคลุมของสื่ออย่างมากและผู้อยู่อาศัยที่มีแผนประกันตนเองอาจไม่ทราบว่ากฎใหม่ไม่มีผลบังคับใช้ ความครอบคลุมของพวกเขา

กฎระเบียบที่ใช้กับแผนประกันตนเอง

มีมาตรฐานขั้นต่ำพื้นฐานของรัฐบาลกลางบางประการที่ใช้กับแผนประกันตนเอง ซึ่งรวมถึงสิ่งต่างๆเช่นกฎของ HIPAA ที่ห้ามไม่ให้แผนการที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างปฏิเสธพนักงานที่มีสิทธิ์ (หรือขึ้นอยู่กับ) ตามประวัติทางการแพทย์และกฎของ ACA ที่ห้ามไม่ให้แผนกำหนดระยะเวลารอสำหรับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

พระราชบัญญัติการเลือกปฏิบัติในการตั้งครรภ์มีผลบังคับใช้กับแผนสุขภาพทั้งหมดที่มีพนักงาน 15 คนขึ้นไปรวมถึงแผนประกันตนเอง นอกเหนือจากบทบัญญัติการไม่เลือกปฏิบัติอื่น ๆ กฎหมายกำหนดให้แผนสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนรวมถึงความคุ้มครองการคลอดบุตร (กฎหมายไม่ได้กำหนดให้นายจ้างรายเล็กเสนอความคุ้มครอง แต่หากเป็นเช่นนั้นจะต้องรวมผลประโยชน์การคลอดบุตรด้วย)

แผนประกันตนเองยังอยู่ภายใต้ COBRA (สมมติว่ากลุ่มมีพนักงาน 20 คนขึ้นไป) ซึ่งหมายความว่าพนักงานที่มีสิทธิ์และผู้อยู่ในอุปการะของพวกเขาสามารถเลือกที่จะดำเนินการคุ้มครองต่อไปหากเหตุการณ์เปลี่ยนแปลงชีวิตจะส่งผลให้ความคุ้มครองสิ้นสุดลง

พระราชบัญญัติการรับมือกับไวรัสโคโรนาสายพันธุ์แรกของครอบครัวกำหนดให้ต้องมีแผนด้านสุขภาพเกือบทั้งหมดรวมถึงแผนประกันตนเองเพื่อยกเว้นส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายสำหรับการทดสอบ COVID-19 ซึ่งหมายความว่าผู้ลงทะเบียนไม่ต้องจ่ายอะไรเลยสำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานหรือการทดสอบ

บทบัญญัติพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงหลายฉบับใช้กับแผนประกันตนเองในลักษณะเดียวกับที่ใช้กับแผนประกันแบบเต็ม ซึ่งรวมถึง:

• ขีด จำกัด สูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋า (เว้นแต่แผนจะเป็นปู่ย่าตายายหรือยาย)
• ข้อกำหนดที่อนุญาตให้ผู้อยู่ในอุปการะอยู่ในแผนจนกว่าจะครบ 26 ปีโดยสมมติว่าแผนเสนอความคุ้มครองที่ขึ้นอยู่กับ (สิ่งนี้ใช้ได้แม้ว่าแผนจะเป็นปู่ย่าตายายหรือยาย)
• ข้อกำหนดที่ว่าแผนแบบไม่ปู่ย่าตายายให้การเข้าถึงกระบวนการตรวจสอบภายในและภายนอก หากการเรียกร้องของสมาชิกหรือคำขอการอนุมัติล่วงหน้าถูกปฏิเสธ
• ข้อกำหนดของนายจ้างของ ACA. ดังนั้นหากนายจ้างมีพนักงานเต็มเวลาเทียบเท่า 50 คนขึ้นไปความคุ้มครองที่เสนอจะต้องมีราคาไม่แพงและให้มูลค่าขั้นต่ำ มิฉะนั้นนายจ้างอาจต้องรับโทษ

ข้อบังคับที่ไม่ใช้กับแผนประกันตนเอง

ตามที่อธิบายไว้ข้างต้นกฎหมายและข้อบังคับของรัฐโดยทั่วไปจะใช้กับแผนประกันแบบเต็มเท่านั้น แผนประกันตนเองไม่อยู่ภายใต้เงื่อนไขเหล่านี้แม้ว่าบางครั้งจะมีตัวเลือกสำหรับแผนประกันตนเองเพื่อเลือกใช้ข้อกำหนดเหล่านี้

นอกจากนี้ยังมีข้อกำหนดของรัฐบาลกลางบางประการที่ใช้ไม่ได้กับแผนประกันตนเอง ตัวอย่างบางส่วน ได้แก่ :

• กฎอัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์ อย่า สมัคร แผนประกันตนเอง
• แผนประกันตนเองไม่จำเป็นต้องรวมความคุ้มครองสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA (ยกเว้นการดูแลเชิงป้องกันซึ่งจะต้องได้รับความคุ้มครอง - โดยไม่มีการแบ่งปันค่าใช้จ่ายสำหรับแผนทั้งหมดที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายาย) ประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญใด ๆ ที่พวกเขา ทำ ความคุ้มครองไม่สามารถ จำกัด จำนวนเงินผลประโยชน์รายปีหรือตลอดชีพได้ นี่เป็นเช่นเดียวกับหลักเกณฑ์สำหรับแผนประกันสุขภาพกลุ่มใหญ่และแผนประกันตนเองส่วนใหญ่ยังเป็นแผนกลุ่มใหญ่ นายจ้างบางรายที่อาจต้องซื้อความคุ้มครองในตลาดกลุ่มเล็ก ๆ ได้เลือกที่จะประกันตนเองซึ่งหมายความว่าพวกเขามีทางเลือกที่จะไม่รวมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นทั้งหมดไว้ในความคุ้มครอง (ในรัฐทั้งหมดยกเว้น 4 รัฐ "กลุ่มใหญ่ "หมายถึงพนักงาน 51 คนขึ้นไปในแคลิฟอร์เนียโคโลราโดนิวยอร์กและเวอร์มอนต์หมายถึงพนักงาน 101 คนขึ้นไป)
• ขีด จำกัด พรีเมียมสามถึงหนึ่ง (การกำหนดจำนวนเบี้ยประกันภัยสำหรับผู้สมัครที่มีอายุมากกว่าไม่เกินสามเท่าของเบี้ยประกันภัยสำหรับผู้สมัครที่มีอายุน้อยกว่า) จะไม่ใช้กับแผนประกันตนเอง พวกเขายังไม่ใช้กับแผนกลุ่มใหญ่และอีกครั้งแผนประกันตนเองส่วนใหญ่เสนอโดยนายจ้างรายใหญ่ หากนายจ้างรายย่อยเลือกที่จะทำประกันด้วยตนเองพวกเขาจะไม่อยู่ภายใต้ข้อ จำกัด ของ ACA ว่าเบี้ยประกันภัยจะแตกต่างกันไปตามอายุเท่าใด

การดูแลระบบของบุคคลที่สาม

นายจ้างที่ทำประกันตนเองส่วนใหญ่เป็นพันธมิตรกับผู้ดูแลระบบบุคคลที่สาม (TPA) เพื่อจัดการกับข้อเรียกร้องการเจรจาเครือข่ายและการบริหารแผนโดยรวม (ผู้จัดการผลประโยชน์ร้านขายยาเป็น TPA ประเภทหนึ่ง)

บริการ TPA สามารถนำเสนอโดย บริษัท ประกันภัยหรือ บริษัท อิสระแผนประกันตนเองสามารถเช่าข้อตกลงเครือข่ายจากผู้ให้บริการประกันภัยที่จัดตั้งขึ้นซึ่งมักเป็นส่วนหนึ่งของบริการที่ ส.ส.ท. จัดให้

เนื่องจาก TPAs ​​และข้อตกลงเครือข่ายผู้ลงทะเบียนในแผนสุขภาพของผู้ประกันตนอาจไม่ทราบว่าอยู่ในแผนประกันตนเอง เนื่องจากเอกสารแผนของผู้ลงทะเบียนและบัตรประจำตัวประชาชนอาจระบุว่า Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna หรือ Humana จึงเป็นเรื่องปกติที่ผู้ลงทะเบียนจะถือว่าผู้ประกันตนที่ระบุไว้ในบัตรประจำตัวประชาชนกำลังให้ความคุ้มครองและรับความเสี่ยงจากการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่อาจเกิดขึ้นกับกลุ่ม

ท่ามกลางการแพร่ระบาดของไวรัสโควิด -19 รัฐบาลกลางได้ออกกฎหมายที่กำหนดให้มีแผนสุขภาพเกือบทั้งหมดรวมถึงแผนประกันตนเองเพื่อให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการทดสอบ COVID-19 อย่างเต็มที่หลังจากนั้นไม่นาน บริษัท ประกันจำนวนมากทั่วประเทศก็ประกาศว่าจะสละสิทธิ์เช่นกัน การแบ่งปันต้นทุนสำหรับ COVID-19 การรักษาซึ่งเห็นได้ชัดว่ามีราคาแพงกว่าการทดสอบมาก แต่สำหรับแผนประกันตนเองที่ดำเนินการโดย บริษัท เหล่านั้นสิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าการแบ่งค่าใช้จ่ายที่ได้รับการยกเว้นจะมีผลก็ต่อเมื่อนายจ้างเลือกใช้นี่เป็นอีกจุดหนึ่งของความสับสนที่อาจเกิดขึ้น ผู้ที่มีแผนประกันตนเองที่ดำเนินการโดย บริษัท ประกันรายใหญ่มักไม่ทราบว่าแผนของพวกเขาเป็นผู้ประกันตนเอง

หากนายจ้างเป็นผู้ประกันตนเอง (ซึ่งโดยปกติจะเป็นกรณีที่นายจ้างมีพนักงานมากกว่า 200 คน) ก็เป็นเช่นนั้น นายจ้าง ที่รับความเสี่ยงจากการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน - บริษัท ประกันภัยที่ระบุไว้ในบัตรประจำตัวประชาชนเป็นเพียงการจ่ายเงินเพื่อจัดการการเรียกร้องจัดการข้อตกลงเครือข่าย ฯลฯ

ตามที่อธิบายไว้ข้างต้นนายจ้างอาจจ่ายเงินให้กับผู้ประกันตนสำหรับการคุ้มครองการหยุดขาดทุนซึ่งจะเริ่มขึ้นหากการเรียกร้องถึงจุดหนึ่ง (คุณอาจคิดว่าเป็นนโยบายการประกันสำหรับกรมธรรม์ประกันภัย) หรือสำหรับการจัดการเงินทุนในระดับหนึ่ง ที่ช่วยลดค่าใช้จ่ายในการเรียกร้องในช่วงเวลาหนึ่ง ด้วยเส้นที่ไม่ชัดเจนระหว่างแผนผู้ประกันตนเต็มรูปแบบและแผนประกันตนเองจึงไม่น่าแปลกใจที่แม้แต่นายจ้างขนาดเล็กบางรายที่ใช้ข้อตกลงการระดมทุนระดับไม่ทราบว่าแผนของพวกเขาเป็นแบบประกันตนเอง