เนื้อหา
- เหตุใดการดูแลนอกเครือข่ายจึงมีความเสี่ยงทางการเงิน
- คุณภาพของการดูแลปัญหาด้วยการดูแลนอกเครือข่าย
- วิธีจัดการความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นที่เกี่ยวข้องกับการดูแลนอกเครือข่าย
ก่อนที่คุณจะออกนอกเครือข่ายทำความเข้าใจอย่างชัดเจนเกี่ยวกับความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องและสิ่งที่คุณสามารถทำได้เพื่อจัดการกับความเสี่ยงนั้น
เหตุใดการดูแลนอกเครือข่ายจึงมีความเสี่ยงทางการเงิน
คุณเสียส่วนลดแผนสุขภาพ
เมื่อ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณรับแพทย์คลินิกโรงพยาบาลหรือผู้ให้บริการประเภทอื่นเข้าสู่เครือข่ายผู้ให้บริการ บริษัท จะเจรจาลดราคาสำหรับบริการของผู้ให้บริการนั้น ๆ เมื่อคุณออกนอกเครือข่ายคุณจะไม่ได้รับการคุ้มครองจากส่วนลดแผนสุขภาพของคุณ ส่วนลดที่ต่อรองได้เพียงอย่างเดียวที่คุณจะได้รับคือส่วนลดที่คุณต่อรองด้วยตัวคุณเอง เนื่องจากคุณไม่มีเจ้าหน้าที่เจรจาต่อรองที่มีพลังสูงเพื่อให้แน่ใจว่าคุณได้ข้อตกลงที่ดีคุณจึงมีความเสี่ยงที่จะถูกเรียกเก็บเงินมากเกินไปสำหรับการดูแลของคุณ
ส่วนแบ่งต้นทุนของคุณสูงขึ้น
ส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายของคุณคือค่าใช้จ่ายที่หักลดหย่อน copay หรือ coinsurance ที่คุณต้องจ่ายสำหรับบริการใด ๆ เมื่อคุณออกนอกเครือข่ายส่วนแบ่งต้นทุนของคุณจะสูงขึ้น จะสูงมากน้อยเพียงใดขึ้นอยู่กับประเภทของประกันสุขภาพที่คุณมี
หากแผนสุขภาพของคุณเป็น HMO หรือ EPO อาจไม่ครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายเลย ซึ่งหมายความว่าคุณจะต้องรับผิดชอบในการจ่ายค่าบริการดูแลนอกเครือข่ายทั้งหมด 100% [และโปรดทราบว่านี่หมายถึง 100% ของสิ่งที่ผู้ให้บริการเรียกเก็บ เมื่อคุณอยู่ในเครือข่ายและต้องจ่าย 100% ของค่าใช้จ่ายก่อนที่คุณจะถึงยอดหักลดหย่อนของคุณเช่นคุณจ่าย 100% ของอัตราที่ต่อรองกับเครือข่ายซึ่งน้อยกว่าจำนวนเงินที่ผู้ให้บริการเรียกเก็บ แต่ไม่มีอัตราที่ต่อรองกับเครือข่ายกับผู้ให้บริการที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณ]
หากแผนสุขภาพของคุณเป็นแผน PPO หรือ POS อาจต้องจ่ายส่วนหนึ่งของค่าบริการดูแลนอกเครือข่าย อย่างไรก็ตามจะไม่จ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของการเรียกเก็บเงินมากเท่ากับที่จ่ายหากคุณอยู่ในเครือข่าย ตัวอย่างเช่นคุณอาจมีประกันเหรียญ 20% สำหรับการดูแลในเครือข่ายและประกันเหรียญ 50% สำหรับการดูแลนอกเครือข่าย
แม้แต่ค่าลดหย่อนของคุณก็อาจได้รับผลกระทบ หากแผนสุขภาพของคุณก่อให้เกิดค่าใช้จ่ายในการดูแลนอกเครือข่ายคุณอาจพบว่าคุณมีค่าใช้จ่ายในการหักลดหย่อนสำหรับการดูแลในเครือข่ายอีกรายการหนึ่งที่สูงกว่าหักลดหย่อนสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย
คุณสามารถเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือได้
เมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายสำหรับบริการแผนสุขภาพที่ครอบคลุมผู้ให้บริการรายนั้นได้ตกลงที่จะไม่เรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับสิ่งอื่นใดนอกเหนือจากค่าลดหย่อนค่าใช้จ่าย copay และ coinsurance ที่แผนสุขภาพของคุณได้เจรจาไว้ ขึ้นอยู่กับว่าคุณปฏิบัติตามภาระผูกพันในการแบ่งปันค่าใช้จ่ายแผนสุขภาพของคุณอาจหรือไม่อาจจ่ายเงินเพิ่มเติมนอกเหนือจากสิ่งที่คุณเป็นหนี้ แต่ผู้ให้บริการได้ตกลงล่วงหน้าที่จะยอมรับอัตราการต่อรองของแผนสุขภาพเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน
เมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่เพียง แต่ผู้ให้บริการรายนั้นจะเรียกเก็บเงินจากคุณตามที่ต้องการเท่านั้นพวกเขายังสามารถเรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับสิ่งที่เหลืออยู่หลังจากที่ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจ่ายเงินส่วนนั้นให้ (สมมติว่า บริษัท ประกันของคุณจ่ายอะไรให้ การเรียกเก็บเงินนอกเครือข่าย) เรียกว่าการเรียกเก็บเงินตามยอดดุลอาจทำให้คุณเสียเงินหลายพันดอลลาร์
วิธีการทำงานมีดังนี้ คุณตัดสินใจใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายสำหรับการสวนหัวใจของคุณ PPO ของคุณมีประกันเหรียญ 50% สำหรับการดูแลนอกเครือข่ายดังนั้นคุณจะถือว่าแผนสุขภาพของคุณจะจ่ายครึ่งหนึ่งของค่าดูแลนอกเครือข่ายของคุณและคุณจะจ่ายอีกครึ่งหนึ่ง การสวนหัวใจมีค่าใช้จ่าย 15,000 เหรียญดังนั้นคุณคิดว่าคุณจะต้องเป็นหนี้ 7,500 เหรียญใช่ไหม? ไม่ถูกต้อง!
PPO ของคุณจะดูใบเรียกเก็บเงิน 15,000 ดอลลาร์นั้นและพูดอะไรบางอย่างเกี่ยวกับผลกระทบของ“ นั่นมากเกินไป ค่าใช้จ่ายที่สมเหตุสมผลกว่าสำหรับการดูแลนั้นคือ 6,000 ดอลลาร์ดังนั้นเราจึงอนุญาตให้เรียกเก็บเงินเพียง 6,000 ดอลลาร์เท่านั้น เราจะจ่ายเงินครึ่งหนึ่งของมูลค่า 6,000 ดอลลาร์ที่สมเหตุสมผล” PPO จ่าย $ 3,000
ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่สนใจว่าแผนสุขภาพของคุณคิดว่าเป็นค่าใช้จ่ายที่สมเหตุสมผล โดยจะเครดิตการชำระเงิน PPO จำนวน 3,000 ดอลลาร์ของคุณไปยังใบเรียกเก็บเงิน 15,000 ดอลลาร์และส่งใบเรียกเก็บเงินสำหรับยอดคงเหลือให้คุณ (นั่นจึงเรียกว่าการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือ) ตอนนี้คุณเป็นหนี้ 12,000 ดอลลาร์แทนที่จะเป็น 7,500 ดอลลาร์ที่คุณคิดว่าเป็นหนี้
ACA กำหนดให้ บริษัท ประกันต้องนับการดูแลฉุกเฉินเป็นในเครือข่ายไม่ว่าจะได้รับจากสถานที่ในเครือข่ายหรือไม่ก็ตาม แต่ไม่มีสิ่งใดที่ป้องกันไม่ให้แพทย์นอกเครือข่ายหรือห้องฉุกเฉินปรับสมดุลการเรียกเก็บเงินของผู้ป่วยในกรณีนั้นเว้นแต่รัฐจะดำเนินการป้องกันการเรียกเก็บเงินตามยอดดุลของตนเอง
นอกจากนี้ยังมีข้อกังวลเกี่ยวกับการเรียกเก็บเงินสำหรับยอดคงเหลือที่ "แปลกใจ" ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยต้องการการดูแลที่สถานพยาบาลในเครือข่าย แต่ได้รับการรักษาจากผู้ให้บริการเสริม (นักรังสีวิทยาหรือวิสัญญีแพทย์เป็นต้น) ที่ไม่ได้ทำสัญญาด้วย บริษัท ประกันของผู้ป่วย หากคุณกำลังกำหนดเวลาการรักษาที่กำลังจะมาถึงสิ่งสำคัญคือต้องพูดคุยกับสถานพยาบาลล่วงหน้าเพื่อให้แน่ใจว่าทุกคนในทีมการรักษาของคุณจะอยู่ในเครือข่ายประกันของคุณ หากไม่เป็นเช่นนั้นหรือหากโรงพยาบาลไม่สามารถรับประกันได้คุณจะต้องปรึกษาปัญหากับ บริษัท ประกันของคุณเพื่อดูว่าสามารถแก้ไขปัญหาได้หรือไม่
รัฐต่างๆกำลังดำเนินการมากขึ้นเพื่อปกป้องผู้บริโภคจากการเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจ แต่รัฐไม่สามารถควบคุมแผนประกันสุขภาพด้วยตนเองซึ่งให้การประกันสำหรับคนงานที่ได้รับความคุ้มครองส่วนใหญ่ในธุรกิจขนาดใหญ่มาก มีการหารือในระดับรัฐบาลกลางเพื่อจัดการกับการเรียกเก็บเงินยอดดุลที่น่าประหลาดใจและโซลูชันของรัฐบาลกลางสามารถออกแบบมาเพื่อใช้กับแผนประกันตนเองได้เช่นกันเนื่องจากสิ่งเหล่านี้ได้รับการควบคุมในระดับรัฐบาลกลางภายใต้ ERISA
รัฐบาลกลางกำหนดให้มีแผนด้านสุขภาพในการนับบริการนอกเครือข่ายที่มีให้ในสิ่งอำนวยความสะดวกในเครือข่ายต่อจำนวนเงินสูงสุดในเครือข่ายของผู้ป่วย แต่นั่นไม่ได้ป้องกันการเรียกเก็บเงินยอดคงเหลือที่น่าประหลาดใจและผู้ป่วยยังคง ต้องจ่ายเงินเว้นแต่รัฐของพวกเขาจะมีวิธีแก้ปัญหาที่แตกต่างออกไป
ฝ่ายนิติบัญญัติของรัฐบาลกลางกำลังพิจารณาร่างกฎหมายการเรียกเก็บเงินที่น่าแปลกใจในปี 2019 และ 2020 แต่ก็ยังไม่ได้รับการแก้ไข แม้ว่าจะมีข้อตกลงกันอย่างแพร่หลายในหมู่ผู้ร่างกฎหมายว่าผู้ป่วยไม่ควรติดอยู่ท่ามกลางสถานการณ์การเรียกเก็บเงินที่น่าประหลาดใจ แต่ก็มีความไม่เห็นด้วยอย่างมากในแง่ของการแก้ปัญหา
ขีด จำกัด สูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าของคุณจะสูงกว่าหรือไม่มีอยู่จริง
กรมธรรม์ประกันสุขภาพสูงสุดของคุณได้รับการออกแบบมาเพื่อปกป้องคุณจากค่ารักษาพยาบาลที่ไร้ขีด จำกัด โดยกำหนดจำนวนเงินสูงสุดหรือสูงสุดไว้ที่จำนวนเงินทั้งหมดที่คุณจะต้องจ่ายในแต่ละปีในรูปแบบการหักลดหย่อน, copays และการประกันภัยเหรียญ ตัวอย่างเช่นหากแผนสุขภาพของคุณไม่อยู่ในกระเป๋าสูงสุดคือ $ 6,500 เมื่อคุณจ่ายค่าลดหย่อนค่าใช้จ่ายโคเปย์และประกันภัยเหรียญรวม 6,500 ดอลลาร์ในปีนั้นแล้วคุณสามารถหยุดจ่ายค่าธรรมเนียมส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายเหล่านั้นได้ แผนสุขภาพของคุณรับ 100% ของแท็บสำหรับค่าดูแลสุขภาพที่ครอบคลุมของคุณในช่วงที่เหลือของปี
อย่างไรก็ตามแผนสุขภาพจำนวนมากไม่ได้ให้เครดิตการดูแลที่คุณได้รับนอกเครือข่ายไปสู่การใช้จ่ายสูงสุดในกระเป๋าของคุณ เนื่องจากเงินไม่เกินกระเป๋าอาจเป็นสิ่งเดียวที่ยืนอยู่ระหว่างคุณและความพินาศทางการเงินที่แน่นอนหากคุณมีภาวะสุขภาพที่มีค่าใช้จ่ายสูงการเลือกที่จะได้รับการดูแลจากภายนอกเพื่อปกป้องเงินสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าจะเพิ่มความเสี่ยงทางการเงินของคุณ
แผนสุขภาพบางแผนมีค่าใช้จ่ายสูงสุดที่สอง (สูงกว่า) ที่ใช้กับการดูแลนอกเครือข่าย แต่แผนอื่น ๆ จะไม่ จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายเลยซึ่งหมายความว่าค่าใช้จ่ายของคุณอาจไม่ จำกัด หากคุณ ออกไปนอกเครือข่ายแผนของคุณ
คุณภาพของการดูแลปัญหาด้วยการดูแลนอกเครือข่าย
หลายคนที่แสวงหาการดูแลนอกเครือข่ายทำเช่นนั้นเพราะพวกเขารู้สึกว่าจะได้รับการดูแลที่มีคุณภาพสูงกว่าที่ผู้ให้บริการในเครือข่ายของแผนสุขภาพจะจัดหาให้ แม้ว่าสิ่งนี้อาจจะเป็นจริงหรือไม่ก็ได้ แต่โปรดทราบว่าคุณอาจสูญเสียการปกป้องที่มีคุณภาพบางอย่างเมื่อคุณออกนอกเครือข่ายและคุณจะต้องรับภาระในการประสานงานการดูแลมากขึ้น
คุณจะสูญเสียการคัดกรองแผนสุขภาพของผู้ให้บริการ
ก่อนที่จะอนุญาตให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเข้าร่วมในเครือข่ายผู้ให้บริการแผนสุขภาพของคุณจะคัดกรองบุคคลนั้น อาจทำได้ง่ายเพียงแค่ตรวจสอบว่าใบอนุญาตของผู้ให้บริการอยู่ในสถานะดีหรือสิ่งอำนวยความสะดวกได้รับการรับรองโดยองค์กรที่ได้รับการรับรองด้านการดูแลสุขภาพที่เป็นที่ยอมรับเช่น JCAHCO อย่างไรก็ตามกระบวนการรับรองอาจมีความซับซ้อนและมีรายละเอียดมากกว่านั้นการให้บริการที่ยากสำหรับคุณในการทำซ้ำด้วยตนเอง นอกจากนี้แผนสุขภาพจำนวนมากยังมีโปรแกรมอย่างต่อเนื่องในการตรวจสอบคุณภาพการดูแลที่จัดหาให้กับสมาชิกโดยผู้ให้บริการในเครือข่าย ผู้ให้บริการที่ไม่ได้วัดคุณภาพตามมาตรฐานความเสี่ยงที่จะหลุดจากเครือข่าย
เมื่อคุณออกนอกเครือข่ายคุณจะสูญเสียเครือข่ายด้านความปลอดภัยของโปรแกรมการคัดกรองและติดตามคุณภาพของแผนสุขภาพของคุณ
คุณอาจมีปัญหากับการประสานงานการดูแลของคุณ
โดยเฉพาะอย่างยิ่งในแผนการรักษาสุขภาพที่ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ สำหรับการดูแลนอกเครือข่ายไม่มีระบบที่ดีสำหรับการประสานงานการดูแลที่ราบรื่นจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายกับการดูแลจากผู้ให้บริการในเครือข่ายของคุณ
ท้ายที่สุด ความรับผิดชอบอยู่ที่คุณ เพื่อให้แน่ใจว่าแพทย์ในเครือข่ายของคุณรู้ว่าแพทย์นอกเครือข่ายของคุณกำลังทำอะไรอยู่และในทางกลับกัน คุณจะเป็นทั้งผู้ป่วยและผู้ให้บริการข้อมูลระหว่างผู้ให้บริการในเครือข่ายปกติและผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณ
ก่อนที่จะยอมรับอย่างตรงไปตรงมาว่าเจ้าชู้หยุดอยู่กับคุณ…จงตระหนักว่าคนเจ้าชู้ไม่มีวันหยุด คุณไม่จำเป็นต้องก้าวเข้าไปเพียงครั้งเดียวเพื่อเติมเต็มช่องว่างของการสื่อสารนี้ คุณจะต้องทำทุกครั้งที่มีการนัดหมายเข้ารับการตรวจสุขภาพที่เปลี่ยนแปลงหรือเปลี่ยนแผนการรักษา
คุณไม่ได้เป็นเพียงแค่การเชื่อมช่องว่างการสื่อสารระหว่างแพทย์ของคุณเท่านั้น คุณจะต้องดำเนินการระหว่างผู้ให้บริการนอกเครือข่ายกับแผนสุขภาพของคุณด้วย ตัวอย่างเช่นหากแพทย์โรคหัวใจนอกเครือข่ายของคุณต้องการสั่งซื้อการทดสอบหรือการรักษาที่ต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้าจาก บริษัท ประกันภัยของคุณคุณจะเป็นผู้รับผิดชอบในการตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณได้รับการอนุมัติล่วงหน้านั้น (สมมติว่าแผนของคุณมีให้ ความครอบคลุมบางส่วนสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย) หากคุณไม่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้าแผนสุขภาพของคุณอาจปฏิเสธที่จะจ่ายเงิน
คุณจะสูญเสียการสนับสนุนแผนสุขภาพกับผู้ให้บริการ
หากคุณเคยมีปัญหาหรือข้อพิพาทกับผู้ให้บริการในเครือข่าย บริษัท ประกันสุขภาพของคุณสามารถเป็นผู้สนับสนุนที่มีประสิทธิภาพในนามของคุณ เนื่องจากแผนสุขภาพของคุณเป็นตัวแทนของลูกค้าหลายพันรายสำหรับผู้ให้บริการรายนั้น จะสังเกตเห็น หากแผนสุขภาพทำให้น้ำหนักมากหลังการโต้แย้งของคุณ หากแผนสุขภาพไม่คิดว่าผู้ให้บริการมีพฤติกรรมที่เหมาะสมก็อาจทำให้เขาหรือเธอออกจากเครือข่ายได้ แม้ว่าสิ่งต่างๆจะไม่ค่อยคืบหน้าไปไกลนัก แต่ก็น่ายินดีที่ได้รู้ว่าคุณมีคนที่มีอิทธิพลอยู่เคียงข้าง
ในทางกลับกันผู้ให้บริการนอกเครือข่ายก็ไม่สนใจว่า บริษัท ประกันสุขภาพของคุณคิดอย่างไร นอกจากนี้ไม่ว่าเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดข้อพิพาทจะร้ายแรงเพียงใด บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจะไม่เสียเวลาในการสนับสนุนคุณกับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่ไม่สามารถมีอิทธิพลได้
วิธีจัดการความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นที่เกี่ยวข้องกับการดูแลนอกเครือข่าย
เนื่องจากคุณจะมีบทบาทสำคัญในการดูแลให้มีคุณภาพจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณโปรดศึกษา ลิงก์เหล่านี้อาจช่วยคุณ:
วิธีการค้นคว้าข้อมูลประจำตัวของแพทย์
วิธีค้นหาบันทึกการทุจริตต่อหน้าที่ทางการแพทย์ของแพทย์
วิธีการเลือกโรงพยาบาลที่ดีที่สุด
ตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณมีบันทึกจากผู้ให้บริการในเครือข่ายของคุณและผู้ให้บริการในเครือข่ายของคุณมีบันทึกจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณ ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับวิธีขอเวชระเบียนของคุณมีดังนี้
การประสานงานการดูแลของคุณเองจะใส่ใจในรายละเอียดอย่างพิถีพิถัน คุณต้องเป็นผู้เชี่ยวชาญที่ดีที่สุดในโลกในการดูแลสุขภาพของคุณเอง คุณเป็นหัวหน้าทีมดูแลสุขภาพของคุณและคุณต้องเร่งความเร็วเกี่ยวกับสิ่งที่สมาชิกในทีมของคุณทำและทำไม
นอกจากการให้เวชระเบียนแล้วคุณยังต้องจดบันทึกของคุณเองเมื่อได้รับการดูแล ใช้บันทึกย่อของคุณเองคุณสามารถให้ข้อมูลอัปเดตทางวาจาแก่ผู้ให้บริการของคุณเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงแผนของผู้ให้บริการรายอื่นสำหรับการดูแลของคุณ คุณควรจะอธิบายได้ ทำไม ผู้ให้บริการได้ทำการเปลี่ยนแปลงแผนการดูแลของคุณที่เขาหรือเธอทำขึ้นไม่ใช่แค่การเปลี่ยนแปลงเท่านั้น
เนื่องจากคุณจะต้องจ่ายค่าดูแลส่วนใหญ่เมื่อคุณได้รับการดูแลนอกเครือข่ายคุณจึงต้องรู้ว่าค่าใช้จ่ายจะเป็นเท่าใด ก่อน คุณได้รับการดูแล วางแผนในการต่อรองราคาส่วนลดกับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณ คุณไม่ต้องการจ่าย "อัตราแร็ค" หากแผนสุขภาพของคุณมีส่วนช่วยในการจ่ายเงินสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายให้ถามว่าอัตราที่เหมาะสมและเป็นธรรมเนียมสำหรับการดูแลที่คุณต้องการคืออะไร แหล่งข้อมูลเหล่านี้จะช่วย:
รับข้อยกเว้นของ Network Gap เพื่อชำระราคาในเครือข่ายสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย
ค้นหาว่าการดูแลทางการแพทย์ของคุณควรมีค่าใช้จ่ายเท่าไร
ยอดการเรียกเก็บเงิน - วิธีจัดการ