ประกันสุขภาพของคุณจะจ่ายสำหรับการผ่าตัดเลือกหรือไม่?

เนื้อหา

• เหตุใดปัญหาการครอบคลุมการผ่าตัดเลือกจึงทำให้ผู้คนสับสน
• ตัวอย่างการผ่าตัดเลือกและการผ่าตัดที่จำเป็นทางการแพทย์
• พื้นที่สีเทา

คิดว่าประกันสุขภาพจะไม่จ่ายค่าผ่าตัดให้หรือ? ไม่ถูกต้อง. ประกันสุขภาพ จะ จ่ายค่าผ่าตัดเลือก ในความเป็นจริงขั้นตอนการผ่าตัดส่วนใหญ่ที่ทำในสหรัฐอเมริกาเป็นการผ่าตัดแบบเลือกได้ ส่วนใหญ่ได้รับค่าตอบแทนอย่างน้อยก็บางส่วนโดยประกันสุขภาพ แม้แต่ Medicare และ Medicaid ก็จ่ายค่าผ่าตัดเลือก

สิ่งที่จับได้ก็คือแผนการรักษาสุขภาพส่วนใหญ่จะจ่ายเฉพาะการผ่าตัดเฉพาะทางที่จำเป็นทางการแพทย์และความเห็นของ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณเกี่ยวกับสิ่งที่จำเป็นทางการแพทย์อาจแตกต่างจากความเห็นของศัลยแพทย์

เหตุใดปัญหาการครอบคลุมการผ่าตัดเลือกจึงทำให้ผู้คนสับสน

หลายคนคิดว่าประกันสุขภาพจะไม่จ่ายค่าผ่าตัดให้เพราะพวกเขาสับสนระหว่างคำว่า "วิชาเลือก" กับคำว่า "ไม่จำเป็นทางการแพทย์" ไม่ใช่สิ่งเดียวกัน

การผ่าตัดเลือกเป็นวิธีการผ่าตัดที่คุณสามารถเลือกได้ (เลือก) ที่จะมีหรือเลือกที่จะไม่มี การผ่าตัดเลือกบางอย่างมีความจำเป็นทางการแพทย์ บางคนไม่ได้

แผนสุขภาพแต่ละแผนจะมีคำจำกัดความของความจำเป็นทางการแพทย์ที่แตกต่างกันเล็กน้อย อย่างไรก็ตามโดยทั่วไปขั้นตอนการผ่าตัดที่จำเป็นทางการแพทย์:

• รักษาหรือวินิจฉัยความเจ็บป่วยการบาดเจ็บความผิดปกติโรคหรืออาการสำคัญเช่นอาการปวดอย่างรุนแรง
• อาจจำเป็นเพื่อให้ร่างกายของคุณทำงานได้อย่างที่ควรจะเป็นหรือใกล้เคียงกับที่เป็นไปได้

ตัวอย่างการผ่าตัดเลือกและการผ่าตัดที่จำเป็นทางการแพทย์

• วิชาเลือกและความจำเป็นทางการแพทย์: คุณมีอาการข้อเข่าอักเสบอย่างรุนแรง คุณได้ลองการรักษาเช่นการฉีดยาร่วมยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์และยังลดน้ำหนักได้บ้าง คุณมีปัญหาในการขึ้นลงบันไดระเบียงหน้าบ้าน ศัลยแพทย์กระดูกของคุณบอกว่าคุณต้องเปลี่ยนข้อเข่า คุณกำหนดเวลาการผ่าตัดในเดือนกันยายนปีหน้าเนื่องจากหลานของคุณจะมาเยี่ยมในช่วงฤดูร้อนและคุณไม่ต้องการพักฟื้นในระหว่างการเยี่ยมชม
  • การผ่าตัดมีความจำเป็นทางการแพทย์เนื่องจากคุณต้องการให้หัวเข่าทำงานได้ใกล้เคียงกับที่ควรจะทำมากที่สุดการผ่าตัดเป็นทางเลือกเนื่องจากคุณสามารถเลือกที่จะเลื่อนออกไปจนถึงเดือนกันยายนเลือกที่จะเป็นในสัปดาห์หน้าหรือ เลือกที่จะละทิ้งมันไปโดยสิ้นเชิงและเพียงแค่วนเวียนอยู่กับความเจ็บปวด แผนสุขภาพส่วนใหญ่จะครอบคลุมการผ่าตัดนี้
• ไม่ใช่วิชาเลือกและความจำเป็นทางการแพทย์: คุณถูกยิงที่คอจากอุบัติเหตุการล่าสัตว์ คุณสูญเสียเลือดจำนวนมากและมีปัญหาในการรักษาทางเดินหายใจ คุณถูกนำตัวโดยเฮลิคอปเตอร์ไปยังศูนย์บาดเจ็บซึ่งคุณถูกนำตัวไปผ่าตัดอย่างรวดเร็ว
  • การผ่าตัดฉุกเฉินนี้ไม่ใช่วิชาเลือก หากคุณเลือกที่จะละทิ้งการผ่าตัดคุณจะเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว การผ่าตัดไม่สามารถเลื่อนออกไปได้ ในความเป็นจริงคุณโชคดีที่ทำให้ห้องผ่าตัดยังมีชีวิตอยู่ การผ่าตัดมีความจำเป็นทางการแพทย์เพื่อควบคุมเลือดออกปกป้องทางเดินหายใจและซ่อมแซมความเสียหายที่เกิดจากบาดแผลกระสุนปืน
• วิชาเลือก แต่ไม่จำเป็นทางการแพทย์: คุณกำลังเห็นสัญญาณแห่งวัยและรู้สึกไม่ดีกับรูปลักษณ์ของคุณ คุณได้ลองใช้โบท็อกซ์และฟิลเลอร์ผิวหนังแล้ว แต่คุณรู้สึกว่าตัวเองดูดีขึ้นได้ ศัลยแพทย์ตกแต่งแนะนำว่าการดึงหน้าแบบเต็มเป็นขั้นตอนเดียวที่จะให้ผลลัพธ์ที่คุณต้องการ คุณกำหนดเวลาไว้สำหรับเดือนหน้า
  • การดึงหน้าไม่จำเป็นในทางการแพทย์เพราะใบหน้าของคุณทำงานได้ดีคุณสามารถปิดและเปิดเปลือกตาได้อย่างถูกต้องรับอาหารเข้าปากและเก็บไว้ที่นั่นและหายใจได้ดี การปรับโฉมเป็นวิชาเลือกเนื่องจากคุณสามารถเลือกที่จะมีหรือเลือกที่จะไม่มีก็ได้ และแผนสุขภาพส่วนใหญ่จะปฏิเสธการผ่าตัดนี้เนื่องจากไม่จำเป็นทางการแพทย์ คุณมีแนวโน้มที่จะต้องจ่ายเอง

แผนสุขภาพส่วนใหญ่จะครอบคลุมการผ่าตัดเลือกที่จำเป็นทางการแพทย์ตราบเท่าที่คุณปฏิบัติตามกฎการจัดการทางการแพทย์ของแผนสุขภาพ หากแผนสุขภาพของคุณต้องได้รับอนุญาตก่อนให้รับหากแผนสุขภาพของคุณต้องการให้คุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายและ / หรือขอการอ้างอิงจากแพทย์ดูแลหลักของคุณให้ทำเช่นนั้น หากแผนสุขภาพของคุณไม่ยอมรับว่าการผ่าตัดของคุณมีความจำเป็นทางการแพทย์ก็ไม่น่าจะเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ

แม้ว่าแผนสุขภาพจะครอบคลุมการผ่าตัดแบบเลือก แต่ก็แทบไม่ต้องจ่าย 100% ของค่าใช้จ่าย ขั้นตอนการผ่าตัดแบบเลือกจะขึ้นอยู่กับการเตรียมการแบ่งปันค่าใช้จ่ายของแผนสุขภาพดังนั้นคุณอาจต้องจ่ายเงินประกันแบบหักลดหย่อนหรือเหรียญ แต่ตราบเท่าที่ขั้นตอนนี้ครอบคลุมและคุณใช้ผู้ให้บริการทางการแพทย์ในเครือข่ายแผนของคุณค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของคุณจะถูก จำกัด ตามจำนวนเงินที่แผนสุขภาพของคุณกำหนดไว้เป็นขีด จำกัด การจ่ายไม่เกินกระเป๋าประจำปี (โปรดทราบว่าหากคุณ ค่าใช้จ่ายจะเกิดขึ้นในช่วงปลายปีหนึ่งและจะเริ่มต้นปีหน้าด้วยการผ่าตัดในช่วงใกล้สิ้นเดือนธันวาคมและการบำบัดติดตามผลในเดือนมกราคมเช่นค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของคุณจะเริ่มสะสมอีกครั้งในเดือนมกราคม โดยสมมติว่าปีแผนของคุณเป็นไปตามปีปฏิทิน Medicare ดั้งเดิมจะแตกต่างออกไปอย่างไรก็ตามด้วยค่าใช้จ่ายที่ไม่อยู่ในกระเป๋าซึ่งขึ้นอยู่กับช่วงเวลาผลประโยชน์แทนที่จะเป็นปีปฏิทิน)

พื้นที่สีเทา

บางครั้งแผนสุขภาพอาจครอบคลุมถึงการผ่าตัดแบบเลือกได้แม้ว่าจะไม่จำเป็นในทางการแพทย์ก็ตาม ตัวอย่างเช่นการประกันสุขภาพส่วนใหญ่ครอบคลุมการสร้างเต้านมใหม่หรือการผ่าตัดปลูกถ่ายเต้านมหลังการผ่าตัดเต้านมเพื่อเป็นมะเร็งเต้านม แผนสุขภาพที่ไม่ได้รับการดูแลทั้งหมดยกเว้นนายจ้างที่นับถือศาสนาและองค์กรทางศาสนาที่ไม่แสวงหาผลกำไร ครอบคลุมการผ่าตัดทำหมันสำหรับผู้หญิง (การทำหมันท่อนำไข่) ตามข้อกำหนดของข้อบังคับที่พัฒนาขึ้นเพื่อใช้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงแผนสุขภาพบางอย่างครอบคลุมการทำหมันแม้ว่าจะไม่จำเป็นต้องอยู่ภายใต้กฎของรัฐบาลกลาง (บางรัฐทำ ต้องมีแผนการควบคุมโดยรัฐเพื่อให้ครอบคลุม vasectomies)

บางครั้งคุณอาจคิดว่าขั้นตอนนี้จำเป็นทางการแพทย์ แต่ผู้ตรวจสอบความจำเป็นทางการแพทย์ของ บริษัท ประกันสุขภาพไม่เห็นด้วย ในกรณีเหล่านี้คุณมีสิทธิ์อุทธรณ์คำตัดสินนั้น (ภายใต้ ACA แผนการที่ไม่ได้เป็นปู่ย่าตายายต้องมีกระบวนการอุทธรณ์ทั้งภายในและภายนอกสำหรับสมาชิก)