เนื้อหา
เมื่อคุณวิ่งข้ามเทอม จำนวนที่อนุญาต เกี่ยวกับคำอธิบายผลประโยชน์ประกันสุขภาพของคุณอาจทำให้เกิดความสับสน เป็นจำนวนเงินทั้งหมดที่ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณคิดว่าผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณควรได้รับเงินสำหรับการดูแลที่เขาหรือเธอให้ จำนวนเงินที่อนุญาตจะได้รับการจัดการที่แตกต่างกันหากคุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายมากกว่าหากคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายจำนวนเงินที่อนุญาตด้วยการดูแลในเครือข่าย
หากคุณใช้ผู้ให้บริการที่อยู่ในเครือข่ายกับแผนสุขภาพของคุณจำนวนที่อนุญาตคือราคาส่วนลดที่แผนการดูแลสุขภาพที่มีการจัดการของคุณซึ่งเจรจาล่วงหน้าสำหรับบริการนั้น โดยปกติแล้วผู้ให้บริการในเครือข่ายจะเรียกเก็บเงินเกินจำนวนที่อนุญาต แต่จะได้รับเงินตามจำนวนที่อนุญาตเท่านั้น คุณไม่จำเป็นต้องสร้างความแตกต่างระหว่างจำนวนเงินที่อนุญาตและจำนวนเงินจริงที่เรียกเก็บเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย ผู้ให้บริการของคุณต้องตัดบัญชีส่วนใดส่วนหนึ่งของจำนวนเงินที่เรียกเก็บของพวกเขาซึ่งสูงกว่าจำนวนที่อนุญาต นี่คือหนึ่งในการคุ้มครองผู้บริโภคที่มาพร้อมกับการใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย
อย่างไรก็ตามนี่ไม่ได้หมายความว่าคุณจะไม่ต้องจ่ายอะไรเลย คุณจ่ายเงินส่วนหนึ่งของจำนวนเงินทั้งหมดที่อนุญาตในรูปแบบของ copayment, coinsurance หรือหักลดหย่อน ผู้ประกันสุขภาพของคุณจ่ายส่วนที่เหลือของจำนวนเงินที่อนุญาต
สิ่งที่เรียกเก็บเงินเกินและเกินจำนวนที่อนุญาตจะไม่เป็นการเรียกเก็บเงินที่อนุญาต ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะไม่ได้รับค่าตอบแทน หาก EOB ของคุณมีคอลัมน์สำหรับ ไม่อนุญาตจำนวนเงินซึ่งแสดงถึงส่วนลดที่ บริษัท ประกันสุขภาพเจรจากับผู้ให้บริการของคุณ
เพื่อชี้แจงด้วยตัวอย่างบางทีค่าใช้จ่ายมาตรฐานของแพทย์สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานคือ 150 เหรียญ แต่เธอและผู้ให้บริการประกันภัยของคุณได้ตกลงที่จะเจรจาต่อรองอัตรา $ 110 เมื่อคุณเห็นเธอไปเยี่ยมสำนักงานบิลของเธอจะแสดง 150 ดอลลาร์ แต่จำนวนเงินที่อนุญาตจะเป็นเพียง 110 ดอลลาร์ เธอจะไม่ได้รับเงินอีก $ 40 เพราะเกินจำนวนที่อนุญาต ส่วนของจำนวนเงินที่อนุญาต $ 110 ที่คุณต้องจ่ายจะขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของแผนสุขภาพของคุณ ตัวอย่างเช่นหากคุณมีโคเพย์ 30 ดอลลาร์สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานคุณจะจ่าย 30 ดอลลาร์และแผนประกันของคุณจะจ่าย 80 ดอลลาร์ แต่ถ้าคุณมีแผนสุขภาพที่หักลดหย่อนได้สูงซึ่งนับทุกอย่างรวมกันเป็นค่าลดหย่อนและคุณยังไม่ถึงจำนวนเงินที่หักลดหย่อนสำหรับปีนั้นคุณจะต้องจ่ายเงินเต็มจำนวน $ 110
จำนวนเงินที่อนุญาตสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย
หากคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายจำนวนเงินที่อนุญาตคือราคาที่ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณได้ตัดสินใจไว้ซึ่งเป็นค่าธรรมเนียมตามปกติธรรมเนียมและสมเหตุสมผลสำหรับบริการนั้น ๆ ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายสามารถเรียกเก็บเงินจำนวนเท่าใดก็ได้ที่ตนเลือกและไม่จำเป็นต้องตัดเงินส่วนใดส่วนหนึ่งออกไป แผนสุขภาพของคุณไม่มีสัญญากับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายดังนั้นจึงไม่มีส่วนลดที่ต่อรองได้ แต่จำนวนเงินที่แผนสุขภาพของคุณจ่ายจะขึ้นอยู่กับจำนวนเงินที่อนุญาตไม่ใช่จำนวนเงินที่เรียกเก็บ
สำหรับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย บริษัท ประกันของคุณจะคำนวณการประกันภัยเหรียญของคุณตามจำนวนที่อนุญาตไม่ใช่จำนวนเงินที่เรียกเก็บ คุณจะต้องจ่ายเงินค่า Copay, coinsurance หรือการหักลดหย่อนนอกเครือข่าย บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจะจ่ายส่วนที่เหลือของจำนวนเงินที่ได้รับอนุญาต
วิธีที่ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายจัดการกับส่วนของใบเรียกเก็บเงินที่สูงกว่าและเกินจำนวนที่อนุญาตอาจแตกต่างกันไป ในบางกรณีโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากคุณเจรจาล่วงหน้าผู้ให้บริการจะสละยอดเงินส่วนเกินนี้ ในกรณีอื่น ๆ ผู้ให้บริการจะเรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับส่วนต่างระหว่างจำนวนเงินที่อนุญาตและค่าบริการเดิม เรียกว่าการเรียกเก็บเงินตามยอดดุลและอาจทำให้คุณเสียค่าใช้จ่ายเป็นจำนวนมาก ในบางสถานการณ์การเรียกเก็บเงินคงเหลือเป็นเรื่องที่น่าประหลาดใจสำหรับผู้ป่วยเนื่องจากพวกเขาใช้โรงพยาบาลในเครือข่ายและไม่ทราบว่าแพทย์ (หรือผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ ) ที่ให้การรักษาอย่างน้อยหนึ่งคน ของเครือข่าย
เหตุใด บริษัท ประกันสุขภาพจึงกำหนดจำนวนเงินที่อนุญาตสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย เป็นกลไกในการจำกัดความเสี่ยงทางการเงิน เนื่องจากแผนสุขภาพไม่สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายด้วยส่วนลดที่เจรจาไว้ล่วงหน้าได้จึงต้องควบคุมแผนดังกล่าวโดยกำหนดขีด จำกัด สูงสุดให้กับใบเรียกเก็บเงิน
สมมติว่าแผนสุขภาพของคุณกำหนดให้คุณต้องจ่ายค่าประกันเหรียญ 50% สำหรับการดูแลนอกเครือข่าย หากไม่มีสัญญาล่วงหน้าผู้ให้บริการนอกเครือข่ายสามารถเรียกเก็บเงิน 100,000 ดอลลาร์สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานง่ายๆ หากแผนสุขภาพของคุณไม่ได้กำหนดจำนวนเงินที่อนุญาตคุณจะต้องจ่าย 50,000 ดอลลาร์สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานซึ่งโดยปกติอาจมีค่าใช้จ่าย 250 ดอลลาร์ แผนสุขภาพของคุณป้องกันตัวเองจากสถานการณ์นี้โดยกำหนดจำนวนที่อนุญาตให้กับบริการนอกเครือข่าย
น่าเสียดายที่ในการปกป้องตัวเองจากการเรียกเก็บเงินที่ไม่สมเหตุสมผลจะเป็นการเปลี่ยนภาระในการจัดการกับค่าใช้จ่ายที่ไม่สมเหตุสมผลเหล่านั้นให้กับคุณ นี่เป็นข้อเสียที่ชัดเจนของการดูแลนอกเครือข่ายและเป็นเหตุผลที่คุณควรเจรจาเรื่องค่าบริการสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายล่วงหน้าเสมอ