ยอดการเรียกเก็บเงินในประกันสุขภาพ

เนื้อหา

• การเรียกเก็บเงินคงเหลือถูกกฎหมายหรือไม่?
• ยอดคงเหลือในการเรียกเก็บเงินทำงานอย่างไร
• การเรียกเก็บเงินคงเหลือจะเกิดขึ้นเมื่อใด
• หากคุณได้รับบิลยอดคงเหลือที่ไม่คาดคิด
• หากคุณรู้ว่าคุณจะถูกเรียกเก็บเงินตามกฎหมาย
• การป้องกัน

การเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือจะเกิดขึ้นหลังจากที่คุณชำระค่าลดหย่อนการประกันภัยเหรียญหรือการชำระเงินร่วมกันและ บริษัท ประกันภัยของคุณได้จ่ายเงินทุกอย่างที่จำเป็นต้องจ่ายให้กับค่ารักษาพยาบาลของคุณ หากยังมีไฟล์ ยอดค้างชำระ ในใบเรียกเก็บเงินนั้นและแพทย์หรือโรงพยาบาลคาดว่าคุณจะต้องชำระยอดนั้นคุณจะถูกเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือ

การเรียกเก็บเงินคงเหลือถูกกฎหมายหรือไม่?

บางครั้งก็ถูกกฎหมายและบางครั้งก็ไม่เป็นเช่นนั้น ขึ้นอยู่กับสถานการณ์และกฎหมายประกันภัยของรัฐของคุณ

ผิดกฎหมาย

โดยทั่วไปการเรียกเก็บเงินคงเหลือผิดกฎหมาย:

• เมื่อคุณมี Medicare และคุณกำลังใช้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ยอมรับการมอบหมายของ Medicare
• เมื่อคุณมี Medicaid และผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณมีข้อตกลงกับ Medicaid
• เมื่อแพทย์หรือโรงพยาบาลของคุณมีสัญญากับแผนสุขภาพของคุณและเรียกเก็บเงินจากคุณมากกว่าที่สัญญาอนุญาต

ในแต่ละกรณีข้อตกลงระหว่างผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพและ Medicare, Medicaid หรือ บริษัท ประกันภัยของคุณมีข้อที่ห้ามการเรียกเก็บเงินตามยอดดุล

ตัวอย่างเช่นเมื่อโรงพยาบาลลงทะเบียนกับ Medicare เพื่อดูผู้ป่วย Medicare ต้องตกลงที่จะยอมรับอัตราที่เจรจาต่อรองของ Medicare ซึ่งรวมถึงการหักลดหย่อนและ / หรือการจ่ายค่าประกันเหรียญของคุณเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน นี้เรียกว่า ยอมรับการมอบหมายงาน Medicare.

กฎหมาย

โดยปกติการเรียกเก็บเงินตามยอดดุล ถูกกฎหมาย:

• เมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพนั้น ไม่ มีความสัมพันธ์หรือสัญญากับ บริษัท ประกันของคุณ Medicare หรือ Medicaid
• เมื่อคุณได้รับบริการที่ไม่ครอบคลุมในนโยบายการประกันสุขภาพแม้ว่าคุณจะได้รับบริการเหล่านั้นจากผู้ให้บริการที่มีสัญญากับแผนสุขภาพของคุณก็ตาม

กรณีแรก (ผู้ให้บริการที่ไม่มีความสัมพันธ์กับผู้ประกันตน) เป็นเรื่องปกติในการปฏิบัติทางการแพทย์ของเจ้าหน้าที่อำนวยความสะดวกและในกรณีนี้ก็เช่นกันหากคุณขอรับการดูแลนอกเครือข่ายแผนประกันสุขภาพของคุณ

แผนของคุณอาจครอบคลุมค่าใช้จ่ายนอกเครือข่าย แต่ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่จำเป็นต้องยอมรับการชำระเงินของผู้รับประกันภัยของคุณเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน พวกเขาสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินให้คุณสำหรับค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือแม้ว่าจะมีจำนวนมากกว่าโคเพย์นอกเครือข่ายหรือหักลดหย่อนตามแผนของคุณก็ตาม

การรับบริการที่ไม่ครอบคลุมเป็นสถานการณ์ที่พบได้บ่อยสำหรับขั้นตอนการทำเครื่องสำอางที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ ในกรณีนี้คุณจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด

เนื่องจากการประกันสุขภาพอยู่ภายใต้การควบคุมของแต่ละรัฐกฎหมายของรัฐอาจมีผลต่อการเรียกเก็บเงินตามกฎหมายหรือไม่และเมื่อใด บางรัฐมีกฎหมายเฉพาะเกี่ยวกับการเรียกเก็บเงินตามยอดดุลโดยทั่วไปในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีทางเลือกอื่นที่สมเหตุสมผลซึ่งจะไม่ส่งผลให้มีการเรียกเก็บเงินคงเหลือ

กองทุนเครือจักรภพมีแหล่งข้อมูลมากมายที่มีรายละเอียดเกี่ยวกับกฎหมายของรัฐเกี่ยวกับการเรียกเก็บเงินแบบ "เซอร์ไพรส์" ซึ่งเกิดขึ้นในสถานการณ์ฉุกเฉินหรือเมื่อผู้ป่วยเห็นผู้ให้บริการนอกเครือข่ายโดยไม่ได้ตั้งใจในสถานที่ในเครือข่าย

ยอดคงเหลือในการเรียกเก็บเงินทำงานอย่างไร

เมื่อคุณได้รับการดูแลจากแพทย์โรงพยาบาลหรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอื่น ๆ ที่ไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายผู้ให้บริการของผู้ประกันตนของคุณ (หรือหากคุณมี Medicare จากผู้ให้บริการที่เลือกไม่รับ Medicare ซึ่งหาได้ยาก แต่ใช้ใน ในบางกรณี) ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพสามารถเรียกเก็บเงินจากคุณได้ตามที่ต้องการเรียกเก็บจากคุณ

เนื่องจาก บริษัท ประกันของคุณไม่ได้เจรจาอัตราใด ๆ กับผู้ให้บริการรายนั้นจึงไม่ได้ผูกพันตามสัญญากับแผนสุขภาพของคุณ

Medicare จำกัด การเรียกเก็บเงิน

หากคุณมี Medicare และแพทย์ของคุณเป็นผู้ให้บริการที่ไม่ได้เข้าร่วม แต่ไม่ได้เลือกที่จะไม่ใช้ Medicare โดยสิ้นเชิงคุณจะถูกเรียกเก็บเงินมากกว่าจำนวน Medicare ที่อนุญาตสำหรับบริการที่คุณได้รับถึง 15% (บางรัฐกำหนดขีด จำกัด ล่าง)

สูงสุด 15% นี้เรียกว่าการเรียกเก็บเงินแบบ จำกัด และเป็นข้อ จำกัด ในการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือในบางกรณี หากแพทย์ของคุณเลือกที่จะไม่ใช้ Medicare โดยสิ้นเชิงพวกเขาจะไม่สามารถเรียกเก็บเงินจาก Medicare ได้เลยและคุณจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดในการเยี่ยมชมของคุณ

หาก บริษัท ประกันสุขภาพของคุณตกลงที่จะจ่ายเปอร์เซ็นต์สำหรับการดูแลนอกเครือข่ายแผนสุขภาพจะไม่จ่ายเปอร์เซ็นต์ของสิ่งที่ เรียกเก็บเงินจริง. แต่จะจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของสิ่งที่กล่าว ควรถูกเรียกเก็บเงิน หรือที่เรียกว่าเป็นจำนวนที่เหมาะสมและเป็นธรรมเนียม

ตามที่คุณอาจคาดเดาจำนวนเงินที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมมักจะต่ำกว่าจำนวนเงินที่คุณเรียกเก็บจริง ยอดเงินคงเหลือมาจากช่องว่างระหว่างสิ่งที่ บริษัท ประกันของคุณบอกว่าสมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมและสิ่งที่แพทย์หรือโรงพยาบาลเรียกเก็บจริง

ตัวอย่าง

มาดูตัวอย่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลที่มีการประกันเหรียญ 20% สำหรับการรักษาในโรงพยาบาลในเครือข่ายและการประกันเหรียญ 40% สำหรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลนอกเครือข่าย

ในสถานการณ์นี้เราจะสมมติว่าบุคคลนั้นมียอดหักลดหย่อนในเครือข่าย 1,000 ดอลลาร์และหักลดหย่อนนอกเครือข่าย 2,000 ดอลลาร์ในช่วงต้นปี (ดังนั้นตัวอย่างจึงดูเฉพาะการประกันภัยเหรียญ)

และเราจะสมมติว่าแผนด้านสุขภาพมีเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด 6,000 เหรียญสำหรับการดูแลในเครือข่าย แต่ไม่มีการ จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย:

	โรงพยาบาลในเครือข่าย	รพ. นอกเครือข่าย
ความครอบคลุม	การประกันภัยเหรียญ 20% พร้อมเงินนอกกระเป๋าสูงสุด $ 6,000 รวมถึงการหักลดหย่อน $ 1,000 ที่ได้รับไปแล้วเมื่อต้นปี	การประกันภัยเหรียญ 40% โดยไม่มีเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด แต่หักลดหย่อนได้แล้ว) พร้อมบิลยอดคงเหลือ
ค่าโรงพยาบาล	$60,000	$60,000
ผู้รับประกันภัยต่อรองอัตราลดของ	$40,000	ไม่มีส่วนลดเนื่องจากโรงพยาบาลนี้อยู่นอกเครือข่าย
อัตราที่เหมาะสมและเป็นไปตามธรรมเนียมของผู้รับประกันภัย		$45,000
ผู้รับประกันภัยจ่าย	$ 35,000 (80% ของอัตราที่ตกลงกันไว้จนกว่าผู้ป่วยจะได้รับเงินออกจากกระเป๋าสูงสุดจากนั้นผู้ประกันตนจะจ่าย 100%)	27,000 ดอลลาร์ (60% ของอัตราที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม 45,000 ดอลลาร์)
คุณจ่าย coinsurance ของ	5,000 ดอลลาร์ (20% ของอัตราที่ตกลงกันไว้จนกว่าคุณจะมีเงินออกจากกระเป๋าสูงสุดที่ 6,000 ดอลลาร์ซึ่งคำนวณจากเงินหักค่าใช้จ่าย 1,000 ดอลลาร์ที่จ่ายไปเมื่อต้นปีบวก 5,000 ดอลลาร์จากการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลนี้)	18,000 ดอลลาร์ (40% ของ 45,000 ดอลลาร์)
ยอดเงินที่เรียกเก็บ	$0	15,000 เหรียญสหรัฐ (ใบเรียกเก็บเงินเดิมของโรงพยาบาลหักด้วยเงินประกันและการประกันเหรียญ)
เมื่อชำระเต็มคุณได้ชำระเงินแล้ว	5,000 เหรียญ (เงินออกจากกระเป๋าสูงสุดของคุณโปรดทราบว่าคุณได้จ่ายเงิน 1,000 เหรียญไปแล้วเมื่อต้นปีสำหรับการหักลดหย่อนของคุณ)	$ 33,000 (ประกันเหรียญของคุณบวกยอดเงินคงเหลือ)

การเรียกเก็บเงินคงเหลือจะเกิดขึ้นเมื่อใด

ในสหรัฐอเมริกาการเรียกเก็บเงินตามยอดดุลมักเกิดขึ้นเมื่อคุณได้รับการดูแลจากแพทย์หรือโรงพยาบาลที่ไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายผู้ให้บริการของ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณหรือไม่ยอมรับการชำระเงินจาก Medicare เป็นการชำระเงินเต็มจำนวน

หากคุณมี Medicare และแพทย์ของคุณได้เลือกที่จะไม่ใช้ Medicare โดยสิ้นเชิงคุณจะต้องรับผิดชอบในการจ่ายบิลทั้งหมดด้วยตัวคุณเอง

แต่ถ้าแพทย์ของคุณไม่ได้เลือกไม่รับ แต่ไม่ยอมรับการมอบหมายงานกับ Medicare (กล่าวคือไม่ยอมรับจำนวนเงินที่ Medicare จ่ายเป็นเงินเต็มจำนวน) คุณอาจถูกเรียกเก็บเงินได้ถึง 15% มากกว่าค่าใช้จ่ายที่อนุญาตของ Medicare นอกเหนือจากการชำระค่าประกันแบบหักลดหย่อนและ / หรือเหรียญ

เซอร์ไพรส์การเรียกเก็บเงิน

การได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอาจเกิดขึ้นโดยไม่คาดคิดแม้ว่าคุณจะพยายามอยู่ในเครือข่ายก็ตาม สิ่งนี้สามารถเกิดขึ้นได้เมื่อผู้ให้บริการนอกเครือข่ายทำงานในสิ่งอำนวยความสะดวกในเครือข่าย

ตัวอย่างเช่นคุณไปโรงพยาบาลในเครือข่าย แต่นักรังสีวิทยาที่อ่านรังสีเอกซ์ของคุณไม่อยู่ในเครือข่าย ใบเรียกเก็บเงินจากโรงพยาบาลแสดงถึงอัตราในเครือข่ายและไม่ต้องเสียยอดการเรียกเก็บเงิน แต่นักรังสีวิทยาเนื่องจากเขาไม่ได้ทำสัญญากับ บริษัท ประกันของคุณจึงสามารถเรียกเก็บเงินจากคุณได้ตามที่เขาต้องการและสามารถปรับยอดบิลได้ฟรี

สถานการณ์ที่คล้ายกันเกิดขึ้นกับ:

• วิสัญญีแพทย์
• พยาธิวิทยา (แพทย์ห้องปฏิบัติการ)
• Neonatologists (แพทย์สำหรับทารกแรกเกิด)
• Intensivists (แพทย์ที่เชี่ยวชาญในผู้ป่วย ICU)
• Hospitalists (แพทย์ที่เชี่ยวชาญในผู้ป่วยในโรงพยาบาล)
• นักรังสีวิทยา (แพทย์ที่ตีความรังสีเอกซ์และการสแกน)
• แพทย์ ER
• บริการรถพยาบาลเพื่อพาคุณไปโรงพยาบาลโดยเฉพาะบริการรถพยาบาลทางอากาศซึ่งการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือเป็นเรื่องปกติที่น่ากลัว
• ซัพพลายเออร์อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทาน (บริษัท ที่จัดหาไม้ค้ำยันรถเข็นวีลแชร์ ฯลฯ ที่ผู้คนต้องการหลังจากขั้นตอนทางการแพทย์)

นอกจากนี้ยังสามารถเกิดขึ้นได้กับบริการที่ได้รับจากผู้ให้บริการที่เลือกโดยบุคคลอื่นเช่นเมื่อคุณมี pap smear หรือการตรวจชิ้นเนื้อในที่ทำงานของแพทย์หรือการเจาะเลือดโดยพยาบาลประจำบ้านของคุณ หากแพทย์หรือพยาบาลของคุณส่งตัวอย่างไปยังห้องปฏิบัติการนอกเครือข่ายห้องปฏิบัติการนั้นจะสามารถเรียกเก็บเงินจากคุณได้

สถานการณ์การเรียกเก็บเงินสำหรับยอดดุลที่ "ประหลาดใจ" เหล่านี้สร้างความไม่พอใจให้กับผู้ป่วยโดยเฉพาะซึ่งมักเชื่อว่าตราบใดที่พวกเขาเลือกสถานพยาบาลในเครือข่ายการดูแลทั้งหมดของพวกเขาจะอยู่ภายใต้เงื่อนไขในแผนสุขภาพของพวกเขา

เพื่อแก้ไขสถานการณ์นี้หลายรัฐได้ออกกฎการคุ้มครองผู้บริโภคที่ จำกัด การเรียกเก็บเงินตามยอดดุลที่น่าประหลาดใจสิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าโดยทั่วไปกฎของรัฐจะใช้กับแผนสุขภาพที่รัฐควบคุมเท่านั้น แผนประกันตนเองซึ่งเป็นสิ่งที่นายจ้างรายใหญ่ส่วนใหญ่ใช้อยู่ภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลางภายใต้ ERISA

ตัวอย่างเช่น:

• แอริโซนา ประกาศใช้ Senate Bill 1441 ในปี 2017 โดยใช้เวลาในปี 2019 และอนุญาตให้ผู้ป่วยที่ได้รับบิลยอดคงเหลือที่น่าประหลาดใจ (จากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่ให้บริการในสถานที่ในเครือข่าย) จำนวน 1,000 ดอลลาร์ขึ้นไปเพื่อขออนุญาโตตุลาการ กระบวนการอนุญาโตตุลาการช่วยแก้ไขปัญหาระหว่างผู้ให้บริการทางการแพทย์และ บริษัท ประกันภัยดังนั้นผู้ป่วยจะต้องรับผิดชอบต่อการเรียกเก็บเงินคงเหลือ
• นิวยอร์ก ได้ป้องกันผู้ป่วยจากการเรียกเก็บเงินที่น่าประหลาดใจตั้งแต่ปี 2015
• แคลิฟอร์เนียประกาศใช้ AB72 ในปี 2559 ใช้กับแผนการที่ออกหรือต่ออายุในหรือหลังวันที่ 1 กรกฎาคม 2017 และป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยต้องจ่ายค่าบริการนอกเครือข่ายสำหรับการดูแลที่ได้รับในสถานบริการในเครือข่าย
• ฟลอริดา ตรา HB221 ในปี 2559 กฎหมายคุ้มครองผู้ป่วยจากการเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจในสถานการณ์ฉุกเฉินและในสถานการณ์ที่ผู้ป่วยต้องการการดูแลในสถานที่ในเครือข่ายและได้รับการรักษาโดยไม่มีตัวเลือกอื่นจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายภายในสถานที่ .
• มอนทาน่า ได้ออกใบเรียกเก็บเงินหลายชุดเพื่อป้องกันผู้ป่วยจากการเรียกเก็บเงินจากผู้ให้บริการรถพยาบาลทางอากาศ
• เทนเนสซี ประกาศใช้ SB1869 ในปี 2018 กฎหมายกำหนดให้สถานพยาบาลต้องเปิดเผยต่อผู้ป่วยเป็นลายลักษณ์อักษรและก่อนการรักษาหากผู้ให้บริการทางการแพทย์รายใดในสถานพยาบาลไม่อยู่นอกเครือข่ายพร้อมกับการประกันผู้ป่วย และ บริษัท ประกันนอกเครือข่ายที่ทำงานในสถานที่ที่อยู่ในเครือข่ายกับการประกันของผู้ป่วยจะไม่สามารถเรียกเก็บเงินจากผู้ป่วยได้เว้นแต่จะได้ให้ข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับการขาดการประกันในเครือข่ายสำหรับบริการของพวกเขา
• โคโลราโดเท็กซัสเนวาดาและวอชิงตัน ผ่านกฎหมายในปี 2019 เพื่อปกป้องผู้ป่วยจากการเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจ (ในบางกรณีเป็นการปรับปรุงกฎหมายที่มีอยู่)

โดยปกติการเรียกเก็บเงินตามยอดดุลมักไม่เกิดขึ้นกับผู้ให้บริการในเครือข่ายหรือผู้ให้บริการที่ยอมรับการมอบหมายของ Medicare นั่นเป็นเพราะหากพวกเขาสร้างยอดเงินให้กับคุณพวกเขากำลังละเมิดข้อกำหนดในสัญญากับ บริษัท ประกันหรือ Medicare ของคุณ พวกเขาอาจสูญเสียสัญญาเผชิญกับค่าปรับได้รับโทษที่รุนแรงและอาจถูกฟ้องร้องทางอาญาในบางกรณี

ข้อยกเว้นนี้เกิดขึ้นเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย แต่คุณได้รับบริการที่ประกันสุขภาพของคุณไม่ครอบคลุม เนื่องจาก บริษัท ประกันไม่ได้เจรจาต่อรองอัตราค่าบริการจึงไม่ครอบคลุมคุณจึงไม่ได้รับความคุ้มครองจากส่วนลดที่ผู้ประกันตนตกลงไว้ ผู้ให้บริการสามารถเรียกเก็บเงินตามที่ต้องการและคุณต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด

หากคุณได้รับบิลยอดคงเหลือที่ไม่คาดคิด

การรับยอดบิลเป็นประสบการณ์ที่เครียดโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากคุณไม่คาดหวัง คุณได้ชำระค่าลดหย่อนและประกันเหรียญแล้วคุณจะได้รับใบเรียกเก็บเงินเพิ่มเติมจำนวนมาก - คุณจะทำอย่างไรต่อไป?

ขั้นแรกคุณจะต้องพยายามพิจารณาว่ายอดดุลถูกกฎหมายหรือไม่ หากผู้ให้บริการทางการแพทย์อยู่ในเครือข่ายกับ บริษัท ประกันของคุณหรือคุณมี Medicare หรือ Medicaid และผู้ให้บริการของคุณยอมรับความคุ้มครองดังกล่าวอาจเป็นไปได้ว่าการเรียกเก็บเงินคงเหลือนั้นผิดพลาด (หรือในบางกรณีที่เกิดขึ้นได้ยากคือการฉ้อโกงโดยสิ้นเชิง)

หากคุณคิดว่าการเรียกเก็บเงินคงเหลือเป็นข้อผิดพลาดโปรดติดต่อสำนักงานเรียกเก็บเงินของผู้ให้บริการทางการแพทย์และถามคำถาม บันทึกสิ่งที่พวกเขาบอกคุณเพื่อให้คุณสามารถอุทธรณ์ไปยังแผนกประกันภัยของรัฐของคุณได้หากจำเป็น

หากสำนักงานของผู้ให้บริการทางการแพทย์ชี้แจงว่ายอดเงินคงเหลือไม่ใช่ข้อผิดพลาดและคุณเป็นหนี้เงินจริงให้พิจารณาสถานการณ์ - คุณทำผิดพลาดและเลือกแพทย์นอกเครือข่ายหรือไม่? หรือคุณไปที่สถานที่ในเครือข่ายแล้วจบลงโดยไม่คาดคิดด้วยการได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายของ บริษัท ประกันของคุณ?

หากคุณไปที่สถานที่ในเครือข่าย แต่ได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่ทำงานที่นั่นโดยไม่ได้ตั้งใจโปรดติดต่อแผนกประกันภัยของรัฐของคุณเพื่อดูว่ามีการคุ้มครองผู้บริโภคในสถานะของคุณหรือไม่สำหรับสถานการณ์เช่นนั้น

รัฐของคุณอาจมีกฎที่กำหนดให้สถานที่และ / หรือผู้ให้บริการต้องแจ้งให้คุณทราบถึงค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายที่อาจเกิดขึ้นก่อนที่คุณจะได้รับการรักษา

หากไม่เป็นเช่นนั้นคุณอาจไม่สามารถหลีกเลี่ยงการเรียกเก็บเงินยอดคงเหลือได้ แต่คุณยังสามารถลดได้ ในทำนองเดียวกันหากคุณเลือกที่จะไปที่ผู้ให้บริการที่ไม่อยู่ในเครือข่ายไม่มีทางใด ๆ เลยที่คุณจะต้องจ่ายบิลยอดคงเหลือ แต่คุณอาจจ่ายน้อยกว่าที่เป็นอยู่ เรียกเก็บเงิน

เจรจากับสำนักการแพทย์

หากคุณได้รับใบเรียกเก็บเงินที่ถูกต้องตามกฎหมายคุณสามารถขอให้สำนักงานแพทย์ลดค่าใช้จ่ายบางส่วนให้คุณได้ พวกเขาอาจยินดีที่จะเห็นด้วยกับแผนการชำระเงินและไม่ส่งใบเรียกเก็บเงินของคุณไปยังคอลเลกชันตราบใดที่คุณยังคงชำระเงิน

หรืออาจยินดีที่จะลดค่าใช้จ่ายทั้งหมดของคุณหากคุณตกลงที่จะจ่ายเงินล่วงหน้าจำนวนหนึ่ง ให้ความเคารพและสุภาพ แต่อธิบายว่าการเรียกเก็บเงินนั้นทำให้คุณไม่ระวังและหากมันทำให้คุณลำบากทางการเงินอย่างมากให้อธิบายด้วย

สำนักงานแพทย์ค่อนข้างจะได้รับเงินส่วนหนึ่งเป็นอย่างน้อยมากกว่าที่จะต้องรอในขณะที่ใบเรียกเก็บเงินถูกส่งไปยังคอลเลกชันดังนั้นยิ่งคุณติดต่อพวกเขาเร็วเท่าไหร่ก็ยิ่งดีเท่านั้น

เจรจากับ บริษัท ประกันภัยของคุณ

คุณยังสามารถเจรจากับ บริษัท ประกันของคุณ หากผู้รับประกันภัยของคุณได้ชำระเงินนอกเครือข่ายตามค่าบริการที่สมเหตุสมผลและเป็นไปตามธรรมเนียมแล้วคุณจะมีปัญหาในการยื่นอุทธรณ์อย่างเป็นทางการเนื่องจาก บริษัท ประกันไม่ได้ปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ของคุณจริงๆ. มันจ่ายค่าสินไหมทดแทนของคุณ แต่ในอัตรานอกเครือข่าย

โปรดขอให้พิจารณาใหม่แทน คุณต้องการให้ บริษัท ประกันภัยของคุณ พิจารณาการตัดสินใจใหม่ที่จะครอบคลุมสิ่งนี้เป็นการดูแลนอกเครือข่ายและให้ครอบคลุมเป็นการดูแลในเครือข่ายแทน คุณจะมีโชคมากขึ้นกับแนวทางนี้หากคุณมีเหตุผลทางการแพทย์หรือลอจิสติกส์ที่น่าสนใจในการเลือกผู้ให้บริการนอกเครือข่าย

หากคุณรู้สึกว่าได้รับการปฏิบัติอย่างไม่เป็นธรรมจาก บริษัท ประกันของคุณให้ปฏิบัติตามขั้นตอนการแก้ไขข้อร้องเรียนภายในของแผนสุขภาพของคุณ

คุณสามารถรับข้อมูลเกี่ยวกับกระบวนการแก้ไขข้อร้องเรียนของผู้รับประกันภัยได้ในคู่มือสิทธิประโยชน์หรือจากแผนกทรัพยากรบุคคลของคุณ หากวิธีนี้ไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้คุณสามารถร้องเรียนกับแผนกประกันภัยของรัฐของคุณได้ ค้นหาข้อมูลติดต่อกรมการประกันภัยของคุณโดยคลิกรัฐของคุณบนแผนที่นี้

หากแผนสุขภาพของคุณได้รับเงินทุนด้วยตนเองหมายความว่านายจ้างของคุณเป็นหน่วยงานที่จ่ายค่ารักษาพยาบาลจริงแม้ว่า บริษัท ประกันอาจเป็นผู้ดูแลแผนดังกล่าวแผนสุขภาพของคุณจะไม่ตกอยู่ภายใต้เขตอำนาจศาลของกรมประกันของรัฐของคุณ

แผนการจัดหาเงินทุนด้วยตนเองจะอยู่ภายใต้การควบคุมของ Department of Labor’s Employee Benefit Services Administration รับข้อมูลเพิ่มเติมจากหน้าเว็บความช่วยเหลือผู้บริโภคของ EBSA หรือโทรติดต่อที่ปรึกษาสิทธิประโยชน์ของ EBSA ที่หมายเลข 1-866-444-3272

หากคุณรู้ว่าคุณจะถูกเรียกเก็บเงินตามกฎหมาย

หากคุณทราบล่วงหน้าว่าคุณจะใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายหรือผู้ให้บริการที่ไม่ยอมรับการมอบหมายของ Medicare คุณมีทางเลือกบางอย่าง อย่างไรก็ตามไม่มีเรื่องง่ายและทุกอย่างต้องมีการเจรจาต่อรอง

สอบถามค่าบริการโดยประมาณของผู้ให้บริการ จากนั้นถาม บริษัท ประกันของคุณว่าพวกเขาคิดว่าค่าบริการที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมสำหรับบริการนี้เป็นอย่างไร การได้รับคำตอบสำหรับเรื่องนี้อาจเป็นเรื่องยาก แต่จงอดทนรอ

เมื่อคุณได้ประมาณว่าผู้ให้บริการของคุณจะเรียกเก็บเงินเท่าใดและ บริษัท ประกันของคุณจะจ่ายเงินจำนวนเท่าใดคุณจะทราบว่าตัวเลขนั้นอยู่ห่างกันเพียงใดและความเสี่ยงทางการเงินของคุณคือเท่าใด ด้วยข้อมูลนี้คุณสามารถลดช่องว่างได้ มีเพียงสองวิธีในการดำเนินการนี้: ให้ผู้ให้บริการของคุณเรียกเก็บเงินน้อยลงหรือให้ บริษัท ประกันของคุณจ่ายเงินมากขึ้น

สอบถามผู้ให้บริการว่าจะยอมรับอัตราที่เหมาะสมและเป็นธรรมเนียมของ บริษัท ประกันภัยของคุณเป็นการชำระเงินเต็มจำนวนหรือไม่ หากเป็นเช่นนั้นให้รับข้อตกลงเป็นลายลักษณ์อักษรรวมถึงประโยคการเรียกเก็บเงินที่ไม่มียอดคงเหลือ

หากผู้ให้บริการของคุณไม่ยอมรับอัตราที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมเป็นการชำระเงินเต็มจำนวนให้เริ่มดำเนินการกับ บริษัท ประกันของคุณ ขอให้ บริษัท ประกันของคุณเพิ่มจำนวนเงินที่พวกเขาเรียกร้องให้สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมสำหรับกรณีนี้โดยเฉพาะ

นำเสนอข้อโต้แย้งที่น่าเชื่อโดยชี้ให้เห็นว่าเหตุใดคดีของคุณจึงมีความซับซ้อนยุ่งยากหรือใช้เวลาในการรักษามากกว่ากรณีทั่วไปที่ผู้รับประกันภัยตั้งฐานการเรียกเก็บเงินที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม

สัญญากรณีเดียว

อีกทางเลือกหนึ่งคือขอให้ บริษัท ประกันของคุณเจรจากสัญญากรณีเดียว กับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณสำหรับบริการเฉพาะนี้

สัญญาแบบกรณีเดียวมีแนวโน้มที่จะได้รับการอนุมัติมากขึ้นหากผู้ให้บริการนำเสนอบริการเฉพาะทางที่ไม่มีให้บริการจากผู้ให้บริการในเครือข่ายที่มีอยู่ในท้องถิ่นหรือหากผู้ให้บริการสามารถแจ้งกรณีกับ บริษัท ประกันว่าบริการที่พวกเขาให้ จะจบลงด้วยการถูกกว่าในระยะยาวสำหรับ บริษัท ประกันภัย

บางครั้งพวกเขาสามารถตกลงในสัญญากรณีเดียวสำหรับจำนวนเงินที่ บริษัท ประกันของคุณมักจะจ่ายให้กับผู้ให้บริการในเครือข่าย บางครั้งพวกเขาจะตกลงในสัญญากรณีเดียวในอัตราส่วนลดที่แพทย์ของคุณยอมรับจาก บริษัท ประกันภัยที่เธออยู่ในเครือข่ายอยู่แล้ว

หรือบางครั้งพวกเขาสามารถตกลงในสัญญาแบบกรณีเดียวสำหรับเปอร์เซ็นต์ของค่าบริการที่เรียกเก็บของผู้ให้บริการ ไม่ว่าจะเป็นข้อตกลงใดก็ตามตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีข้อตกลงการเรียกเก็บเงินที่ไม่มียอดดุล

สอบถามอัตราการประกันเหรียญในเครือข่าย

หากตัวเลือกเหล่านี้ทั้งหมดล้มเหลวคุณสามารถขอให้ บริษัท ประกันของคุณครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายนี้โดยใช้อัตราการประกันภัยเหรียญในเครือข่ายของคุณ แม้ว่าวิธีนี้จะไม่ป้องกันการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือ แต่อย่างน้อยผู้รับประกันภัยของคุณจะจ่ายเงินในเปอร์เซ็นต์ที่สูงขึ้นเนื่องจากการประกันเหรียญของคุณสำหรับการดูแลในเครือข่ายต่ำกว่าการดูแลนอกเครือข่าย

หากคุณใช้ตัวเลือกนี้มีข้อโต้แย้งที่น่าเชื่อว่าเหตุใด บริษัท ประกันจึงควรปฏิบัติต่อสิ่งนี้เหมือนในเครือข่าย ตัวอย่างเช่นไม่มีศัลยแพทย์ในเครือข่ายที่มีประสบการณ์ในขั้นตอนการผ่าตัดเฉพาะของคุณหรืออัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนของศัลยแพทย์ในเครือข่ายสูงกว่าศัลยแพทย์นอกเครือข่ายของคุณอย่างมีนัยสำคัญ

การป้องกัน

พยายามป้องกันการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือโดยอยู่ในเครือข่ายและตรวจสอบให้แน่ใจว่า บริษัท ประกันภัยของคุณครอบคลุมบริการที่คุณได้รับ หากคุณมีรังสีเอกซ์ MRI สแกน CT หรือสแกน PET ตรวจสอบให้แน่ใจว่าทั้งสองสถานที่ถ่ายภาพและรังสีแพทย์ ใครจะอ่านการสแกนของคุณอยู่ในเครือข่าย

หากคุณกำลังวางแผนที่จะผ่าตัดให้ถามว่าวิสัญญีแพทย์อยู่ในเครือข่ายหรือไม่ หากคุณกำลังจะผ่าตัดเข่าให้สอบถามว่าซัพพลายเออร์ที่ให้ไม้ค้ำยันและที่รัดเข่าอยู่ในเครือข่ายประกันของคุณหรือไม่