แผนสำริดขยาย: พวกเขาคืออะไรและทำงานอย่างไร

เนื้อหา

• ค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยสำหรับแผนบรอนซ์แบบขยาย
• แผนบรอนซ์ขยาย: แตกต่างกันอย่างไร?
• คุณควรซื้อแผนบรอนซ์แบบขยายหรือไม่?

แผนบรอนซ์เพิ่มเติมเป็นตัวเลือกสำหรับความต้องการประกันสุขภาพของคุณ แผนบรอนซ์แบบขยายจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์บางอย่างก่อนที่คุณจะได้รับการหักลดหย่อนและอาจมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยสูงกว่าแผนบรอนซ์อื่น ๆ

ค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยสำหรับแผนบรอนซ์แบบขยาย

ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงแผนสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยทั้งหมดที่มีผลบังคับใช้ในปี 2014 หรือหลังจากนั้นจะต้องตกอยู่ในระดับ "โลหะ" หนึ่งในสี่ระดับ ได้แก่ บรอนซ์เงินทองหรือทองคำขาว (ในแต่ละตลาดก็มีเช่นกัน แผนภัยพิบัติมีให้สำหรับผู้ลงทะเบียนบางคน)

ระดับโลหะจะถูกกำหนดโดยมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยซึ่งหมายถึงเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพโดยรวมที่แผนสุขภาพจ่าย (เทียบกับส่วนที่ผู้ลงทะเบียนจ่ายผ่านโคเปย์ค่าลดหย่อนและการประกันภัยแบบเหรียญ) แผนบรอนซ์มีค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยประมาณ 60% และเพิ่มขึ้นทีละ 10 เปอร์เซ็นต์จากที่นั่น: 70% สำหรับแผนเงิน 80% สำหรับแผนทองคำและ 90% สำหรับแผนแพลตตินัม

เนื่องจากความท้าทายในการออกแบบแผนเพื่อให้ได้จำนวนตามมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยที่แน่นอน บริษัท ประกันจะได้รับช่วงต่ำสุด -4 ถึง +2 สำหรับแต่ละระดับ ตัวอย่างเช่นแผนทองคำสามารถมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยที่ลดลงจาก 76% ถึง 82%

เริ่มตั้งแต่ปี 2018 Department of Health and Human Services อนุญาตให้ขยายแผนบรอนซ์ได้กว้างขึ้นโดยการเพิ่มพารามิเตอร์สำหรับแผนบรอนซ์ "แบบขยาย" ที่จ่ายค่าบริการบางอย่างก่อนที่จะมีการหักลดหย่อนแผนบรอนซ์แบบขยายสามารถมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยเป็น สูงถึง 65% ซึ่งหมายความว่าช่วง de minimus สำหรับแผนบรอนซ์ตอนนี้ขยายไปตลอดทางจาก 56% เป็น 65% แต่แผนบรอนซ์ที่ไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ในการเป็นแผนบรอนซ์ "ขยาย" จะต้องอยู่ในช่วงมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยที่ 56% ถึง 62%

แผนที่มีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย 65% นั้นอยู่กึ่งกลางระหว่างแผนทองแดงโดยเฉลี่ยและแผนเงินเฉลี่ย และกฎที่ระบุโดย HHS ทำให้มั่นใจได้ว่าแผนบรอนซ์ที่ขยายออกไปจะให้ประโยชน์ที่เหนือกว่าแผนบรอนซ์ทั่วไป (โปรดทราบว่าแผนเหล่านี้บางครั้งเรียกว่าแผนบรอนซ์ "ขยาย")

แผนบรอนซ์ขยาย: แตกต่างกันอย่างไร?

แผนบรอนซ์แบบขยายจะต้องจ่ายสำหรับ "บริการหลัก" อย่างน้อยหนึ่งรายการก่อนที่จะมีการหักลดหย่อนแม้ว่าจะสามารถกำหนด "การแบ่งปันต้นทุนที่สมเหตุสมผล" ได้ ดังนั้นแผนเหล่านี้โดยทั่วไปมี copays หรือ coinsurance สำหรับบริการหลักใด ๆ ที่พวกเขาครอบคลุมการหักเงินล่วงหน้า บริการที่สำคัญ ได้แก่ การเยี่ยมผู้ป่วยปฐมภูมิ (อย่างน้อยสามครั้งต่อปี) การเข้าพบผู้เชี่ยวชาญบริการโรงพยาบาลผู้ป่วยในยาสามัญยาเฉพาะทางยายี่ห้อที่ต้องการหรือบริการห้องฉุกเฉิน นี่คือนอกเหนือจากการดูแลเชิงป้องกันซึ่งครอบคลุมในแผนทั้งหมดที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายโดยไม่ต้องแบ่งค่าใช้จ่ายใด ๆ เลย

มีข้อยกเว้นสำหรับแผนสุขภาพที่หักลดหย่อนได้สูง (HDHPs) ที่ผ่านการรับรอง HSA นโยบายเหล่านี้ได้รับการควบคุมอย่างเคร่งครัดโดย IRS และไม่ได้รับอนุญาตให้ครอบคลุมบริการที่ไม่ได้ป้องกันก่อนที่สมาชิกจะมีคุณสมบัติตรงตามค่าลดหย่อนขั้นต่ำที่ใช้กับ HDHP (โดยมีข้อยกเว้นบางประการที่ได้รับอนุญาตอย่างชัดเจนจาก IRS) ดังนั้น HDHP จึงไม่สามารถครอบคลุมใด ๆ ของบริการหลัก ๆ ก่อนหักลดหย่อน แต่กฎสำริดที่ขยายออกไปยังคงอนุญาตให้ HDHP มีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยที่ใดก็ได้ในช่วง 56% ถึง 65%

กฎสำหรับแผนบรอนซ์แบบขยายได้กำหนดไว้ในกฎข้อบังคับของรัฐบาลกลาง 45 CFR 156.140 (c) ซึ่งตั้งข้อสังเกตว่าแผนบรอนซ์สามารถมีค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยสูงกว่า 62% เท่านั้น (และสูงถึง 65%) หากพวกเขาจ่ายค่าบริการหลักอย่างน้อยหนึ่งบริการ (อื่น ๆ มากกว่าการดูแลเชิงป้องกัน) ก่อนหักลดหย่อนหรือเป็นแผนสุขภาพที่มีคุณสมบัติหักลดหย่อนได้สูง HSA

เมื่อ HHS สรุปกฎสำหรับแผนบรอนซ์ที่ขยายออกไปพวกเขาตั้งข้อสังเกตว่าแผนภัยพิบัติจำเป็นต้องครอบคลุมการเยี่ยมผู้ดูแลหลักสามครั้งในแต่ละปีก่อนที่จะมีการหักลดหย่อนและ "แผนบรอนซ์ไม่ได้มีจุดมุ่งหมายที่จะเอื้อเฟื้อน้อยไปกว่าแผนภัยพิบัติ" ดังนั้นความคิดคือการเปิดประตูให้ บริษัท ประกันเสนอแผนการที่แข็งแกร่งมากขึ้นในระดับบรอนซ์หากพวกเขาเลือกที่จะทำเช่นนั้น

บริษัท ประกันไม่จำเป็นต้องเสนอแผนบรอนซ์เพิ่มเติม พวกเขาสามารถเลือกที่จะเสนอแผนบรอนซ์ที่ส่วนล่างสุดของสเปกตรัมมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยซึ่งบางส่วนจะจ่ายเฉพาะการดูแลเชิงป้องกันก่อนหักลดหย่อนและมีค่าลดหย่อนที่หรือใกล้เคียงกับจำนวนเงินนอกกระเป๋าสูงสุดที่อนุญาต หากแผนไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์สำหรับการครอบคลุมบรอนซ์แบบขยายแผนจะต้องมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยที่อยู่ในช่วง 56% ถึง 62% เพื่อที่จะไปข้างต้นแผนบรอนซ์จะต้องจ่ายค่าบริการหลักอย่างน้อยหนึ่งอย่างก่อนที่จะหักลดหย่อนได้ (เว้นแต่แผนจะเป็น HDHP)

คุณควรซื้อแผนบรอนซ์แบบขยายหรือไม่?

แผนบรอนซ์แบบขยายมีให้บริการในการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพในเกือบทุกรัฐแม้ว่าความพร้อมใช้งานจะแตกต่างกันไปตามพื้นที่ในแต่ละรัฐ แผนสำริดแบบขยายบางแผนมีคำว่า "ขยาย" อยู่ในชื่อแผน แต่แผนอื่นไม่มี บ่อยกว่านั้นผู้ที่ลงทะเบียนในแผนบรอนซ์แบบขยายกำลังทำเช่นนั้นเพียงเพราะค่าใช้จ่ายและความครอบคลุมโดยรวมของแผนตรงตามความต้องการของพวกเขาโดยไม่จำเป็นต้องรู้ว่านโยบายนี้เป็นแผนบรอนซ์ที่ขยายออกไปในทางเทคนิค แต่แผนบรอนซ์ที่ขยายออกไปโดยทั่วไปจะทำให้เห็นได้ชัดว่าบริการบางอย่างโดยทั่วไปการเยี่ยมชมสำนักงานจะครอบคลุมด้วย copay ก่อนที่คุณจะได้รับการหักลดหย่อน

ความครอบคลุมของการเยี่ยมสำนักงานด้วย copay ก่อนที่จะมีการหักลดหย่อนนั้นเป็นเรื่องปกติมากสำหรับแผนสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนและสำหรับแผนการที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นในตลาดบุคคล (ซื้อด้วยตนเอง) แต่ในระดับความครอบคลุมระดับบรอนซ์เป็นเรื่องปกติที่จะเห็นแผนสุขภาพที่นับบริการที่ไม่ใช่การป้องกันทั้งหมดรวมกับการหักลดหย่อนและจ่ายเฉพาะค่าบริการเหล่านี้หลังจากที่ได้รับการหักลดหย่อนแล้ว

แม้ว่าแผนบรอนซ์ (รวมถึงแผนบรอนซ์ที่ขยายออกไป) มีแนวโน้มที่จะมีการหักลดหย่อนค่อนข้างสูง แต่แผนบรอนซ์แบบขยายจะมีลักษณะคล้ายกับความคุ้มครองที่คุณอาจคุ้นเคยกับการได้รับจากนายจ้างมากขึ้นโดยมี copay เมื่อคุณไปพบแพทย์แม้ว่าคุณจะยังไม่ได้รับ ยังไม่ตรงตามค่าลดหย่อน

เช่นเดียวกับสิ่งต่างๆส่วนใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับการประกันสุขภาพไม่มีคำตอบที่ถูกหรือผิดในแง่ที่ว่าคุณควรซื้อแผนบรอนซ์เพิ่มเติม แต่มีบางสิ่งที่ควรคำนึงถึงเมื่อคุณซื้อความคุ้มครอง:

เบี้ยประกันภัยรายเดือนเงินนอกกระเป๋าทั้งหมดและการใช้ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ

ทุกครั้งที่คุณเลือกแผนประกันสุขภาพมีปัจจัยหลายประการที่คุณควรพิจารณา รวมถึงเบี้ยประกันภัยรายเดือน (กล่าวคือจำนวนเงินที่คุณจะต้องจ่ายทุกเดือนเพื่อให้ความคุ้มครองมีผลบังคับใช้ไม่ว่าคุณจะต้องการการดูแลทางการแพทย์หรือไม่ก็ตาม) ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าหากและเมื่อคุณต้องการ การดูแลผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่พร้อมให้บริการแก่คุณผ่านเครือข่ายของแผนและตำรับยาตามใบสั่งแพทย์ของแผน (รายการยาที่ครอบคลุม)

ปัจจัยอื่น ๆ ทั้งหมดมีความเท่าเทียมกันแผนบรอนซ์ที่ขยายตัวซึ่งมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยซึ่งขยายได้สูงถึง 65% จะมีราคาแพงกว่าแผนบรอนซ์ทั่วไปเนื่องจากจะมีประโยชน์โดยรวมที่สมบูรณ์กว่า แต่เครือข่ายผู้ให้บริการมีผลกระทบอย่างมากต่อเบี้ยประกันสุขภาพแผนที่มีเครือข่ายที่กว้างขึ้นหรือแผนการที่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายบางส่วนของการดูแลนอกเครือข่ายโดยทั่วไปจะมีราคาแพงกว่าแผนที่มีเครือข่ายแคบที่ไม่มี ไม่ครอบคลุมบริการนอกเครือข่ายใด ๆ ดังนั้นคุณอาจพบแผนบรอนซ์เพิ่มเติมที่เสนอ copays สำหรับการเยี่ยมชมของแพทย์ แต่ยังคงมีเบี้ยประกันรายเดือนที่ต่ำกว่าแผนบรอนซ์ทั่วไปที่นับบริการทั้งหมดเป็นแบบหักลดหย่อน แต่ช่วยให้คุณสามารถเข้าถึงแพทย์และสถานพยาบาลจำนวนมากได้

เมื่อคุณซื้อแผนในการแลกเปลี่ยนเป็นเรื่องปกติที่จะเห็นพวกเขาเรียงลำดับจากเบี้ยประกันภัยรายเดือนต่ำสุดไปสูงสุดหรือจากค่าใช้จ่ายที่คาดว่าจะรวมต่ำสุดไปสูงสุดโดยพิจารณาจากเบี้ยประกันภัยรวมถึงการใช้ประโยชน์ด้านการดูแลสุขภาพที่คุณคาดการณ์ไว้สำหรับปีนั้น ๆ (เห็นได้ชัดว่า ส่วนนี้ไม่ใช่วิทยาศาสตร์ที่แน่นอนเนื่องจากอาจเป็นเรื่องยากที่จะระบุว่าคุณจะต้องได้รับการดูแลทางการแพทย์เท่าใดในอนาคต)หากแผนบรอนซ์แบบขยายเสนอโดย บริษัท ประกันเครือข่ายที่แคบในพื้นที่ของคุณคุณอาจพบว่ามีเบี้ยประกันรายเดือนต่ำกว่าแผนบรอนซ์ทั่วไปบางส่วนที่ บริษัท ประกันคู่แข่งเสนอให้กับเครือข่ายที่กว้างขึ้น

ทั้งหมดนี้เป็นเพียงการเตือนว่าคุณต้องพิจารณาปัจจัยอื่น ๆ นอกเหนือจากราคารายเดือน: คุณมีแนวโน้มที่จะใช้สิทธิประโยชน์ที่เพิ่มขึ้นมากน้อยเพียงใด? แพทย์และสถานพยาบาลที่คุณต้องการอยู่ในเครือข่ายกับแผนการที่คุณกำลังพิจารณาหรือไม่? หากคุณใช้ยาใด ๆ ยาเหล่านี้จะอยู่ภายใต้แผนการที่คุณกำลังพิจารณาอยู่หรือไม่และหากเป็นเช่นนั้นค่าใช้จ่ายในกระเป๋าของคุณจะอยู่ที่เท่าไหร่?

ไม่มีเงินอุดหนุน? อย่าลืมแผนหายนะ

หากคุณมีสิทธิ์ได้รับเงินช่วยเหลือระดับพรีเมี่ยมสามารถใช้เพื่อซื้อแผนบรอนซ์แบบขยายได้เช่นเดียวกับที่ใช้ซื้อแผนในระดับโลหะใดก็ได้ แต่ถ้าคุณ ไม่ มีสิทธิ์ได้รับเงินช่วยเหลือพิเศษคุณอาจต้องการพิจารณาแผนภัยพิบัติเป็นทางเลือก นโยบายเหล่านี้สอดคล้องกับ ACA อย่างสมบูรณ์และมีให้โดยอัตโนมัติสำหรับผู้สมัครที่มีอายุต่ำกว่า 30 ปีและยังมีให้สำหรับผู้ที่มีอายุ 30 ปีขึ้นไปที่ได้รับการยกเว้นความยากลำบากซึ่งมีให้หากความครอบคลุมอื่น ๆ ในพื้นที่ของคุณไม่มี ถือว่าไม่แพง

แม้ว่าค่าลดหย่อนในแผนเหล่านี้จะเท่ากับเงินนอกกระเป๋าสูงสุดประจำปีที่อนุญาตภายใต้กฎของรัฐบาลกลาง (8,150 ดอลลาร์ในปี 2563 และ 8,550 ดอลลาร์ในปี 2564) แต่แผนภัยพิบัติจะอนุญาตให้คุณเข้ารับการดูแลหลักสามครั้งต่อปี (พร้อม copays) ก่อนที่คุณจะพบ หักลดหย่อนได้และแผนภัยพิบัติมีแนวโน้มที่จะค่อนข้างแพงกว่าแผนบรอนซ์แบบขยายที่จ่ายค่าบริการปฐมภูมิก่อนหักลดหย่อน

เงินอุดหนุนระดับพรีเมียมไม่สามารถใช้กับแผนภัยพิบัติได้ดังนั้นผู้ที่มีคุณสมบัติได้รับเงินอุดหนุนระดับพรีเมียมมักจะดีกว่าหากซื้อแผน "โลหะ" (บรอนซ์เงินทองหรือทองคำขาว) บุคคลคนเดียวสามารถมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษในปี 2020 โดยมีรายได้เกือบ $ 49,960 ครอบครัวสี่คนสามารถมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนโดยมีรายได้สูงถึง $ 103,000 (โปรดทราบว่าตัวเลขระดับความยากจนของปีก่อนจะใช้เพื่อกำหนดคุณสมบัติของเงินอุดหนุนในการแลกเปลี่ยนเสมอ)

รายได้ปานกลาง? พิจารณาแผนเงิน

หากคุณมีสิทธิ์ได้รับการลดการแบ่งปันต้นทุน (CSR) คุณจะต้องพิจารณาแผนเงินอย่างแน่นอน แผนเงินปกติสามารถมีค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยได้ตั้งแต่ 66% ถึง 72% ซึ่งหมายความว่าแผนเงินพื้นฐานแทบจะแยกไม่ออกจากแผนบรอนซ์แบบขยายที่มีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย 65% แต่สำหรับผู้ที่มีคุณสมบัติสำหรับ CSR สิทธิประโยชน์ของแผนเงินจะมีประสิทธิภาพมากขึ้นโดยอัตโนมัติโดยมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยสูงถึง 73%, 87% หรือแม้แต่ 94% คุณยังคงจ่ายเบี้ยประกันภัยแผนเงินตามปกติที่คุณจะต้องจ่ายต่อไป (เงินอุดหนุนแบบพรีเมียมทำให้แผนเหล่านี้มีราคาค่อนข้างแพงแม้ว่าจะมีราคาสูงกว่าแผนบรอนซ์) แต่คุณจะได้รับการอัปเกรดความคุ้มครองฟรี

จากมุมมองดังกล่าวเป็นที่ชัดเจนว่าแผนเงินอาจเป็นทางเลือกที่ดีกว่าแผนบรอนซ์ที่ขยายตัวหากคุณมีสิทธิ์ได้รับ CSR แผนบรอนซ์แบบขยายนั้นเกือบจะแน่นอนว่ามีเบี้ยประกันรายเดือนที่ต่ำกว่า แต่มูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยจะไม่เกิน 65% อย่างไรก็ตามแผนเงินที่มี CSR ในตัวจะมีประโยชน์ที่แข็งแกร่งกว่าอย่างมีนัยสำคัญ

ผู้ที่มีรายได้ระหว่าง 100% ถึง 250% ของระดับความยากจนจะมีสิทธิ์ได้รับผลประโยชน์ CSR ซึ่งรวมอยู่ในแผนเงินทั้งหมดที่มีโดยอัตโนมัติเมื่อผู้สมัครมีรายได้ในช่วงที่มีสิทธิ์ (เกณฑ์รายได้ที่ต่ำกว่าคือ 139% ของ ระดับความยากจนในรัฐที่ขยาย Medicaid เนื่องจาก Medicaid มีให้บริการต่ำกว่าระดับนั้น) สำหรับคนโสดที่ลงทะเบียนในปี 2020 ความคุ้มครอง 250% ของระดับความยากจนจะเท่ากับ $ 31,225 สำหรับครอบครัวสี่คนราคา 64,375 เหรียญ

อย่างไรก็ตามการลดค่าใช้จ่ายร่วมกันนั้นแข็งแกร่งที่สุดอย่างไรก็ตามสำหรับผู้ที่มีรายได้สูงถึง 200% ของระดับความยากจน (สำหรับคนคนเดียวนั่นคือเกือบ 24,980 ดอลลาร์ในปี 2020 สำหรับครอบครัวสี่คนคือ $ 51,500) หากรายได้ของคุณไม่เกิน 200% ของระดับความยากจนเป็นไปได้ว่าเบี้ยประกันภัยรายเดือนพิเศษที่คุณต้องจ่ายเพื่อซื้อแผนเงิน (ซึ่งต่างจากแผนบรอนซ์ที่ถูกกว่า) จะคุ้มค่ากว่า ผลประโยชน์ที่คุณจะได้รับ หากรายได้ของคุณอยู่ในช่วง 201% -250% ของระดับความยากจนผลประโยชน์ CSR เพียงเล็กน้อยอาจไม่คุ้มกับเบี้ยประกันภัยเพิ่มเติม แต่อีกครั้งนี่เป็นการตัดสินใจส่วนบุคคล

ประเด็นสำคัญคือคุณจะต้องพิจารณาแผนทั้งหมดที่มีให้คุณอย่างรอบคอบก่อนที่จะเลือกแผนและแน่นอนว่าคุณไม่ต้องการเพียงแค่เลือกแผนที่มีเบี้ยประกันภัยรายเดือนต่ำสุดเนื่องจากคุณอาจทิ้งผลประโยชน์ที่สำคัญ บนโต๊ะโดยทำเช่นนั้น