เนื้อหา
เครือข่ายผู้ให้บริการประกันสุขภาพคือกลุ่มผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำสัญญากับผู้ให้บริการประกันสุขภาพ (ผ่าน HMO, EPO หรือ PPO) เพื่อให้การดูแลในราคาส่วนลดและยอมรับราคาที่ลดแล้วเป็นการชำระเงินเต็มจำนวนเครือข่ายแผนสุขภาพประกอบด้วยผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเช่นแพทย์ปฐมภูมิแพทย์เฉพาะทางห้องปฏิบัติการสถานบริการ X-Ray บริษัท ดูแลสุขภาพที่บ้านบ้านพักรับรองผู้ให้บริการอุปกรณ์ทางการแพทย์ศูนย์แช่หมอนวดหมอนวดเท้าและศูนย์ผ่าตัดในวันเดียวกัน
บริษัท ประกันสุขภาพต้องการให้คุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายของตนด้วยเหตุผลหลักสองประการ:
- ผู้ให้บริการเหล่านี้มีคุณสมบัติตรงตามมาตรฐานคุณภาพของแผนสุขภาพ
- พวกเขาได้ตกลงที่จะยอมรับอัตราคิดลดที่ต่อรองสำหรับบริการของพวกเขาโดยแลกกับปริมาณคนไข้ที่พวกเขาจะได้รับจากการเป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายของแผน
ทำไมเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณจึงมีความสำคัญ
คุณจะจ่าย copays และ coinsurance ที่ต่ำลงเมื่อคุณได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการในเครือข่ายเมื่อเทียบกับเมื่อคุณได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายและค่าใช้จ่ายสูงสุดของคุณจะถูก จำกัด ไว้ที่ a ระดับต่ำ.
ในความเป็นจริง HMO จำนวนมากไม่แม้แต่จะจ่ายเงินสำหรับการดูแลที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายยกเว้นในสถานการณ์ที่ลดน้อยลง แม้แต่ PPO ที่มีข้อ จำกัด น้อยกว่าก็มักจะเรียกเก็บเงิน 20 หรือ 30% coinsurance สำหรับผู้ให้บริการในเครือข่ายและ 50 หรือ 60% coinsurance สำหรับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายและมีแนวโน้มที่จะมีการหักลดหย่อนที่สูงขึ้นและจำนวนเงินสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าเมื่อคุณออกไปนอกเครือข่าย ในบางกรณีพวกเขาไม่ได้ จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าเลยหากคุณเห็นผู้ให้บริการที่ไม่อยู่ในเครือข่าย (ACA ต้องการแผนด้านสุขภาพเพื่อ จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าเพื่อประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น แต่ต้องใช้ใน - เท่านั้น เครือข่ายไม่มีข้อ จำกัด ว่าค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าจะสูงเพียงใดหากคุณออกไปนอกเครือข่าย)
ผู้ให้บริการในเครือข่ายเรียกเก็บเงินตามแผนสุขภาพของคุณโดยตรงโดยรวบรวมเฉพาะ copay หรือจำนวนเงินที่หักจากคุณในเวลาที่ให้บริการ (สำหรับ coinsurance ซึ่งเป็นเปอร์เซ็นต์ของจำนวนเงินทั้งหมดแทนที่จะเป็นอัตราคงที่เช่น copay และหักลดหย่อนได้ โดยทั่วไปดีกว่าที่จะขอให้ผู้ให้บริการเรียกเก็บเงินประกันก่อนจากนั้นใบเรียกเก็บเงินของคุณจะถูกกำหนดตามเปอร์เซ็นต์ของอัตราการเจรจาที่ผู้ให้บริการมีกับผู้ให้บริการ)
อย่างไรก็ตามผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอาจไม่ยื่นเรื่องเคลมประกันให้คุณ ในความเป็นจริงหลายคนต้องการให้คุณจ่ายบิลทั้งหมดด้วยตัวเองจากนั้นจึงส่งข้อเรียกร้องกับ บริษัท ประกันภัยของคุณเพื่อให้ บริษัท ประกันภัยสามารถจ่ายเงินคืนให้คุณได้ นั่นเป็นเงินจำนวนมากล่วงหน้าจากคุณและหากมีปัญหากับการเรียกร้องคุณคือคนที่สูญเสียเงิน
ผู้ให้บริการในเครือข่ายไม่ได้รับอนุญาตให้เรียกเก็บเงินจากคุณ พวกเขาจะต้องยอมรับอัตราตามสัญญาซึ่งรวมถึงการหักลดหย่อนค่าใช้จ่าย copay และ / หรือการประกันภัยเหรียญของคุณเนื่องจากการชำระเงินเต็มจำนวนมิฉะนั้นจะละเมิดสัญญากับ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณ
แต่เนื่องจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่มีสัญญาใด ๆ กับ บริษัท ประกันภัยของคุณกฎเหล่านั้นจึงไม่มีผลบังคับใช้กับพวกเขาในบางรัฐผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอาจเรียกเก็บเงินจากคุณไม่ว่าพวกเขาจะเลือกทำอะไรไม่ว่า บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจะระบุว่าเป็นค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมสำหรับบริการนั้นก็ตาม เนื่องจาก บริษัท ประกันของคุณจะจ่ายเพียงเปอร์เซ็นต์ของค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม (สมมติว่าแผนของคุณครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายที่หลาย ๆ คนไม่ควรทำ) คุณจะต้องติดภาระในการเรียกเก็บเงินที่เหลือทั้งหมดด้วย ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย ดังนั้นผู้ให้บริการในเครือข่ายจึงเป็นตัวเลือกที่ดีที่สุด
การเปลี่ยนแปลงเครือข่ายผู้ให้บริการภายใต้ ACA
พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงกำหนดให้มีแผนด้านสุขภาพเพื่อให้ครอบคลุมบริการฉุกเฉินนอกเครือข่ายโดยมีการแบ่งปันค่าใช้จ่ายแบบเดียวกับที่จะใช้หากผู้ให้บริการอยู่ในเครือข่าย
แต่ไม่มีข้อกำหนดว่าห้องฉุกเฉินนอกเครือข่ายจะยอมรับการชำระเงินระดับเครือข่ายของแผนสุขภาพของคุณเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน นั่นหมายความว่าโรงพยาบาลยังคงได้รับอนุญาตให้เรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับส่วนของการดูแลฉุกเฉินที่คุณได้รับซึ่งไม่ได้จ่ายโดยการชำระเงินระดับเครือข่ายของแผนสุขภาพของคุณ (คุณสามารถดูว่าสิ่งนี้จะเกิดขึ้นได้อย่างไรเมื่อคุณพิจารณาว่าแผนสุขภาพต่อรองได้ต่ำกว่า ค่าใช้จ่ายกับโรงพยาบาลในเครือข่ายของพวกเขาและโรงพยาบาลนอกเครือข่ายอาจไม่ถือว่าค่าใช้จ่ายที่ต่ำกว่านั้นเพียงพอ)
ในตลาดแต่ละแห่ง (ประกันสุขภาพที่คุณซื้อเองแทนที่จะได้รับจากนายจ้างหรือจากโครงการของรัฐบาลเช่น Medicare หรือ Medicaid) เครือข่ายผู้ให้บริการได้แคบลงในช่วงสองสามปีที่ผ่านมา มีสาเหตุหลายประการสำหรับสิ่งนี้ ได้แก่ :
- ผู้ให้บริการประกันสุขภาพมุ่งเน้นไปที่การแสวงหาผู้ให้บริการที่ให้คุณค่าที่ดีที่สุด
- เครือข่ายขนาดเล็กทำให้ผู้ให้บริการมีอำนาจในการต่อรองมากขึ้นในแง่ของราคา
- แผน PPO ในเครือข่ายกว้างมีแนวโน้มที่จะดึงดูดผู้ป่วยที่ป่วยและค่าใช้จ่ายในการเรียกร้องที่เกิดขึ้นจะสูงขึ้น
- HMO ที่มีข้อกำหนดผู้รักษาประตูช่วยให้ บริษัท ประกันลดค่าใช้จ่ายได้เมื่อเทียบกับ PPO ที่ผู้ป่วยสามารถเลือกที่จะไปหาผู้เชี่ยวชาญที่มีต้นทุนสูงกว่าได้โดยตรง
ผู้ให้บริการประกันภัยในแต่ละตลาดไม่สามารถใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์เพื่อปฏิเสธความคุ้มครองสำหรับผู้ที่มีเงื่อนไขก่อนหน้านี้ได้อีกต่อไป และความคุ้มครองที่พวกเขาต้องให้นั้นค่อนข้างสม่ำเสมอและกว้างขวางด้วยข้อกำหนดผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA ผู้ให้บริการยังมีข้อ จำกัด ในแง่ของเปอร์เซ็นต์ของเงินพรีเมี่ยมที่สามารถใช้จ่ายในการบริหารจัดการได้
ทั้งหมดนี้ทำให้พวกเขามีตัวเลือกน้อยลงในการแข่งขันด้านราคา ช่องทางหนึ่งที่พวกเขายังคงมีอยู่คือการเปลี่ยนจากแผน PPO เครือข่ายกว้างที่มีราคาแพงกว่าเพื่อ จำกัด เครือข่าย HMO นั่นเป็นแนวโน้มในหลาย ๆ รัฐในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาและบางรัฐไม่มีผู้ให้บริการรายใหญ่ที่เสนอแผน PPO ในแต่ละตลาดอีกต่อไป สำหรับผู้ลงทะเบียนที่มีสุขภาพดีโดยทั่วไปแล้วจะไม่เป็นปัญหาเนื่องจากพวกเขามักจะไม่มีรายชื่อผู้ให้บริการที่มีอยู่มากมายที่พวกเขาต้องการใช้ต่อไป แต่ PPO ในเครือข่ายในวงกว้างมักจะดึงดูดผู้สมัครที่ป่วยแม้ว่าจะมีเบี้ยประกันภัยที่สูงกว่าก็ตามเนื่องจากอนุญาตให้เข้าถึงผู้เชี่ยวชาญและสถานพยาบาลได้ในวงกว้าง เนื่องจากแผนสุขภาพไม่สามารถเลือกปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่ป่วยโดยการปฏิเสธความคุ้มครองได้อีกต่อไปผู้ให้บริการหลายรายจึงเลือกที่จะ จำกัด เครือข่ายของตนแทน
ในบางรัฐจะมีเครือข่ายแบบแบ่งชั้นซึ่งมีการแบ่งปันต้นทุนที่ต่ำกว่าสำหรับผู้ป่วยที่ใช้ผู้ให้บริการในระดับที่ต้องการของผู้ให้บริการ
ทั้งหมดนี้หมายความว่าการตรวจสอบรายละเอียดของเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณมีความสำคัญมากกว่าที่เคยโดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนที่คุณจะต้องใช้ความคุ้มครองของคุณ ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจว่าแผนของคุณจะครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายหรือไม่ (ส่วนใหญ่ไม่) และหากเป็นเช่นนั้นคุณจะต้องเสียค่าใช้จ่ายเท่าใด ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณทราบว่าแผนของคุณกำหนดให้คุณต้องได้รับการอ้างอิงจากแพทย์ดูแลหลักของคุณก่อนที่คุณจะพบผู้เชี่ยวชาญหรือไม่และต้องมีการอนุญาตล่วงหน้าสำหรับบริการใดบ้าง ยิ่งคุณรู้เกี่ยวกับเครือข่ายแผนของคุณมากเท่าไหร่ก็จะยิ่งเครียดน้อยลงเมื่อในที่สุดคุณจำเป็นต้องใช้ความคุ้มครองของคุณสำหรับการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลที่สำคัญ