เนื้อหา
- หลักฐานในการสนับสนุน PrEP
- บทเรียนที่เรียนรู้จากความล้มเหลวในการทดลอง PrEP สองครั้ง
- ความกังวลและความท้าทายอื่น ๆ
- คำแนะนำ PrEP
ตั้งแต่ปี 2010 การทดลองทางคลินิกจำนวนมากแสดงให้เห็นว่า PrEP สามารถลดความเสี่ยงในการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย (ชายรักชาย) ผู้ใหญ่ที่ใช้งานต่างเพศและผู้ใช้ยาฉีด (IDU) เพื่อตอบสนองต่อหลักฐานคำแนะนำระหว่างกาลที่กำลังดำเนินอยู่ได้รับการออกโดยศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา (CDC)
หลักฐานในการสนับสนุน PrEP
ในปี 2010 การศึกษา iPrEx ตรวจสอบการใช้ PrEP ในกลุ่มชายรักชายที่ติดเชื้อ HIV-seronegative 2,499 คน การทดลองในหลายประเทศพบว่าการใช้ยา Truvada (tenofovir + emtricitabine ในช่องปากทุกวัน) ช่วยลดความเสี่ยงในการแพร่เชื้อ HIV ได้ถึง 44% ในบรรดาผู้เข้าร่วมการทดลอง 51% ที่ตรวจพบระดับ Truvada ในเลือดหมายถึงผู้ที่ทานยาตามกำหนดความเสี่ยงในการติดเชื้อลดลง 68%
จากผลการวิจัยของ iPrEX การทดลองทางคลินิกจำนวนหนึ่งได้รับการออกแบบมาเพื่อสำรวจประสิทธิภาพของ PrEP ในชายและหญิงที่ไม่ติดเชื้อและเพศตรงข้าม อย่างแรกคือ การศึกษา TDF2 ในบอตสวานาพบว่าการใช้ Truvada ในช่องปากทุกวันช่วยลดความเสี่ยงในการแพร่เชื้อได้ 62%
ในขณะเดียวกัน การศึกษา PrEP Partners ในเคนยาและยูกันดาสำรวจการใช้ยาสองสูตรที่แตกต่างกัน (Truvada สำหรับกลุ่มหนึ่งและ tenofovir ด้วยตัวเองสำหรับอีกกลุ่มหนึ่ง) ใน serodiscordant คู่รักต่างเพศที่คู่นอนคนหนึ่งติดเชื้อ HIV และอีกคนเป็น HIV-positive โดยรวมแล้วความเสี่ยงลดลง 75% และ 67% ตามลำดับ
ในเดือนมิถุนายน 2556 กรุงเทพเทโนโฟเวียร์ศึกษา ศึกษาประสิทธิภาพของยา PrEP ในผู้ป่วย 2,413 IDU ที่ลงทะเบียนโดยสมัครใจจากคลินิกบำบัดยาเสพติดในกรุงเทพฯ ผลจากการทดลองแสดงให้เห็นว่ายา Truvada ในช่องปากทุกวันช่วยลดความเสี่ยงได้ 49% ในกลุ่มชายและหญิงในการศึกษา จากการวิจัยก่อนหน้านี้ผู้เข้าร่วมที่สามารถรักษาการรับประทานยาได้น้อยลง 74% ที่จะติดเชื้อ
บทเรียนที่เรียนรู้จากความล้มเหลวในการทดลอง PrEP สองครั้ง
ท่ามกลางความสำเร็จของการศึกษาเหล่านี้มีความล้มเหลวในการทดลองที่เผยแพร่สู่สาธารณะอย่างมาก ทั้งสองได้รับการออกแบบมาเพื่อสำรวจประสิทธิภาพของ PrEP ในผู้หญิงที่ติดเชื้อ HIV ซึ่งเป็นแนวทางที่คาดหวังในการเสริมสร้างศักยภาพให้กับผู้หญิงที่อ่อนแอทางสังคม
น่าผิดหวังทั้ง การศึกษา FEM-PrEP ในเคนยาแอฟริกาใต้และแทนซาเนียและ การศึกษาด้วยเสียง ในแอฟริกาใต้ยูกันดาและซิมบับเวหยุดชะงักเมื่อนักวิจัยพบว่าผู้เข้าร่วม PrEP ในช่องปากไม่ได้รับการป้องกันใด ๆ จากเอชไอวี การตรวจติดตามการใช้ยาระหว่างกาลพบว่าผู้หญิงน้อยกว่า 40% ที่ปฏิบัติตามสูตรยาประจำวันโดยที่น้อยกว่า (12%) ยังคงรักษาระดับ tenofovir ที่สม่ำเสมอตลอดระยะเวลาของการทดลอง
สิ่งที่ทั้งการศึกษา FEM-PrEP และ VOICE เน้นย้ำคือหนึ่งในความท้าทายพื้นฐานของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสกล่าวคือความสัมพันธ์ที่แน่วแน่ระหว่างการยึดมั่นในการใช้ยาและความสามารถของแต่ละบุคคลในการบรรลุผลลัพธ์ที่ต้องการในกรณีนี้คือการป้องกันการติดเชื้อ
ตัวอย่างเช่นในการศึกษาของ iPrEx นักวิจัยพบว่าผู้เข้าร่วมที่มีความยึดมั่นน้อยกว่า 50% มีโอกาสติดเชื้อ 84% สิ่งนี้ตรงกันข้ามกับผู้ที่รับประทานยามากกว่า 90% ของเวลาซึ่งความเสี่ยงลดลงเหลือ 32% นักวิจัยคาดการณ์ว่าหากกลุ่มเดียวกันกินยาทุกเม็ดตามที่ระบุไว้ความเสี่ยงจะลดลงเหลือ 8% หรือน้อยกว่า
การวิเคราะห์แบบสุ่มที่ดำเนินการโดยระบุถึงประสบการณ์และ / หรือความเชื่อทั่วไปจำนวนหนึ่งที่อาจส่งผลต่อการยึดมั่นในผู้เข้าร่วมการศึกษา ในหมู่พวกเขา:
- 10% กลัวคนอื่นคิดว่าตัวเองมีเชื้อเอชไอวี
- มีคนบอกว่า 15% ไม่กินยาส่วนใหญ่มักเป็นสมาชิกในครอบครัว
- 16% มีเรื่องอื่นที่ต้องกังวลมากเกินไป
- 17% รู้สึกว่าเม็ดยาใหญ่เกินไป
- 28% รู้สึกว่ามีความเสี่ยงต่ำในการติดเชื้อเอชไอวี
- 32% รู้สึกว่าการยึดมั่นในชีวิตประจำวันยากเกินไป
ปัญหาเหล่านี้เป็นเพียงการเน้นย้ำถึงความสำคัญของการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการปฏิบัติตามตลอดจนการติดตามสถานะเอชไอวีสถานะการตั้งครรภ์การรับประทานยาผลข้างเคียงและพฤติกรรมเสี่ยงสำหรับทุกคนที่อยู่ใน PrEP
ความกังวลและความท้าทายอื่น ๆ
นอกเหนือจากอุปสรรคในการปฏิบัติตามแล้วบางคนยังแสดงความกังวลเกี่ยวกับผลกระทบทางพฤติกรรมของ PrEP โดยเฉพาะว่าจะนำไปสู่การมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่มีการป้องกันในระดับที่สูงขึ้นและพฤติกรรมที่มีความเสี่ยงสูงอื่น ๆ หลักฐานส่วนใหญ่ชี้ให้เห็นว่าไม่เป็นเช่นนั้น
ในการทดลองแบบสุ่มเป็นเวลา 24 เดือนในซานฟรานซิสโกบอสตันและแอตแลนตาความเสี่ยงด้านพฤติกรรมในกลุ่มชายรักชายลดลงหรือไม่เปลี่ยนแปลงหลังจากเริ่มใช้ PrEP พบผลลัพธ์ที่คล้ายกันในการวิเคราะห์เชิงคุณภาพของผู้หญิงใน PrEP ในกานา
ในขณะเดียวกันก็มีข้อกังวลอื่น ๆ เกี่ยวกับการเกิดเอชไอวีดื้อยาเนื่องจากการใช้ PrEP ในผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีโดยไม่รู้ตัว การสร้างแบบจำลองทางคณิตศาสตร์ในช่วงต้นแสดงให้เห็นว่าในช่วง 10 ปีในสภาวะที่มีความชุกสูง (เช่นซับซาฮาราแอฟริกา) ประมาณ 9% ของผู้ติดเชื้อรายใหม่อาจได้รับเชื้อดื้อยาในระดับหนึ่งเนื่องจาก PrEP สถานการณ์ที่ดีที่สุด / กรณีเลวร้ายที่สุดมีตั้งแต่ต่ำถึง 2% ถึงสูงถึง 40%
ในทางตรงกันข้ามในสภาพแวดล้อมของโลกที่พัฒนาแล้วการศึกษาชิ้นหนึ่ง (การเชื่อมโยงข้อมูลจากกลุ่มสหสัมพันธ์เอชไอวีกับฐานข้อมูลการต่อต้านยาเสพติดของสหราชอาณาจักร) พบว่า PrEP มีแนวโน้มที่จะมี "ผลกระทบเล็กน้อย" ต่อการแพร่กระจายของเชื้อเอชไอวีที่ดื้อยาในกลุ่มชายรักชายโดยทั่วไปถือว่าเป็น กลุ่มเสี่ยงสูงในหลายประเทศที่พัฒนาแล้ว
คำแนะนำ PrEP
CDC ได้ออกคำแนะนำชั่วคราวเกี่ยวกับการใช้ PrEP ในกลุ่มชายรักชายผู้ใหญ่รักต่างเพศที่มีเพศสัมพันธ์และ IDU ก่อนที่จะเริ่มใช้ PrEP แพทย์จะพิจารณาคุณสมบัติของบุคคลก่อนโดย:
- ทำการทดสอบเอชไอวีเพื่อยืนยันสถานะการติดเชื้อเอชไอวี
- การทดสอบการติดเชื้อหากบุคคลนั้นมีอาการของ seroconversion เฉียบพลันหรือมีโอกาสได้รับเชื้อเอชไอวีภายในเดือนก่อนหน้า (ไม่ว่าจะโดยการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่มีการป้องกันหรือการใช้เข็มร่วมกัน)
- การประเมินว่าบุคคลนั้นมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อเอชไอวีหรือไม่
- การยืนยันว่าบุคคลนั้นมีการกวาดล้างครีเอตินินโดยประมาณมากกว่า 60 มล. ต่อนาที
- การตรวจคัดกรองไวรัสตับอักเสบบี (HBV) และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
นอกจากนี้แพทย์จะประเมินว่าผู้หญิงกำลังตั้งครรภ์หรือตั้งใจที่จะตั้งครรภ์ แม้ว่าจะไม่มีรายงานว่าทารกที่สัมผัสกับ Truvada ได้รับอันตราย แต่ยังไม่ได้รับการประเมินความปลอดภัยของยาอย่างเต็มที่ ที่กล่าวว่า CDC ไม่แนะนำให้ใช้ยา PrEP สำหรับสตรีที่ให้นมบุตร
เมื่อได้รับการยืนยันคุณสมบัติบุคคลนั้นจะได้รับยา Truvada วันละครั้ง จากนั้นจะดำเนินการให้คำปรึกษาด้านการลดความเสี่ยง (รวมถึงคำแนะนำเรื่องเพศที่ปลอดภัยยิ่งขึ้นสำหรับ IDU เพื่อป้องกันการติดเชื้อผ่านการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่มีการป้องกัน)
โดยทั่วไปแล้วใบสั่งยาจะมีระยะเวลาไม่เกิน 90 วันโดยสามารถต่ออายุได้หลังจากการตรวจเอชไอวียืนยันว่าบุคคลนั้นยังคงเป็น seronegative
นอกจากนี้ควรมีการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นประจำทุกปีสองครั้งเช่นเดียวกับการทดสอบการตั้งครรภ์สำหรับสตรี นอกจากนี้ควรตรวจสอบการกวาดล้างครีเอตินินและครีเอตินีนในซีรัมโดยควรมีการติดตามครั้งแรกและหลังจากนั้นปีละสองครั้ง