การติดยาเอชไอวีเพียงพอหรือไม่?

เนื้อหา

• 95% Adherence Mantra
• การชั่งน้ำหนักหลักฐาน
• การขาดหายไปหนึ่ง (หรือหลายครั้ง) ควรกังวลกับฉันหรือไม่?
• แล้วนี่หมายความว่าอย่างไรสำหรับฉัน?

ความสม่ำเสมอในการใช้ยายังคงเป็นองค์ประกอบหลักในการรักษาและจัดการการติดเชื้อเอชไอวีให้ประสบความสำเร็จ ซึ่งแตกต่างจากยาเรื้อรังที่ใช้ในการรักษาความเจ็บป่วยเช่นโรคหัวใจหรือโรคเบาหวานซึ่งต้องการการปฏิบัติตามอย่างน้อย 70% เพื่อให้บรรลุเป้าหมายทางคลินิก - การรักษาด้วยยาต้านไวรัส (หรือ ART) ต้องอาศัยการรักษาที่ใกล้เคียงที่สุดเพื่อรักษาการปราบปรามไวรัสและป้องกันการพัฒนายาก่อนเวลาอันควร ความต้านทาน

แต่เนื่องจากว่าตอนนี้เรามียาต้านไวรัสรุ่นใหม่ที่ได้รับการปรับปรุงกฎจึงจำเป็นต้องเหมือนกันหรือไม่?

95% Adherence Mantra

แนวทางการรักษาเอชไอวีตามเนื้อผ้ากำหนดว่าผู้ป่วยต้องรักษาความยึดมั่นมากกว่า 95% เพื่อให้แน่ใจว่าการปราบปรามไวรัสอย่างต่อเนื่อง สำหรับสูตรยาวันละครั้งซึ่งแปลได้ประมาณ 14 วันเป็นครั้งคราวโดยไม่ได้รับยาในช่วงหนึ่งปี

อย่างไรก็ตามมีบางคนเริ่มโต้แย้งว่า "มนต์ 95%" มีพื้นฐานมาจากข้อมูลที่รวบรวมในช่วงปลายทศวรรษ 1990 เมื่อสูตรยามีความซับซ้อนมากขึ้นและยามีครึ่งชีวิตสั้นกว่ามาก ในขณะที่มีเพียงไม่กี่คนที่จะประกาศอย่างถูกต้องว่า 85% หรือ 90% เป็นมาตรฐานการปฏิบัติตาม "ใหม่" แต่หลายคนเชื่อว่าความจำเป็นที่จะต้องทุบตีหรือตีตราผู้ป่วยที่มีร่างกายน้อยกว่าสมบูรณ์แบบนั้นไม่มีความจำเป็นเหมือนเมื่อ 10 ปีก่อน

ถึงกระนั้นก็มีหลายคนที่เชื่อว่าการลดเกณฑ์การยึดมั่น (หรือแม้แต่แนะนำให้มีการเปลี่ยนแปลง) เป็นความผิดพลาดทำให้ระดับของการลื่นไถลจะเพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป

มีหลักฐานสนับสนุนข้อโต้แย้งนี้ จากข้อมูลที่จัดทำโดยศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา (CDC) พบว่าประมาณ 30% ของชาวอเมริกันที่ใช้ ART ไม่สามารถบรรลุการปราบปรามไวรัสได้ ส่วนใหญ่ยอมรับว่าการยึดมั่นที่ไม่เหมาะสมมีบทบาทสำคัญในเรื่องนี้ในขณะที่การศึกษาอื่น ๆ ชี้ให้เห็นว่าการปฏิบัติตามประเพณีลดลงหลังจาก "ฮันนีมูน" เดือนแรกหลังจากการเริ่มต้น ART

อย่างไรก็ตามมีหลักฐานเพียงพอที่จะสนับสนุนว่ายารุ่นใหม่ ๆ นั้น "ให้อภัย" ได้มากกว่าเนื่องจากมีการดื้อยาโดยเฉพาะยาที่ "เพิ่มขึ้น" ซึ่งสามารถรักษาระดับความเข้มข้นของยาในพลาสมาได้มากขึ้นในช่วงเวลาที่นานขึ้น

แต่หลักฐานเพียงพอที่จะเรียกร้องให้มีการผ่อนคลายการปฏิบัติตามหรือไม่? แม้จะมียาต้านไวรัสที่ดีกว่าและมีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่เราก็ยังอยู่ในขั้นตอนนั้นจริง ๆ หรือไม่?

การชั่งน้ำหนักหลักฐาน

Protease inhibitors (PIs) เป็นตัวอย่างที่สำคัญของความก้าวหน้าใน ART สมัยใหม่ วันนี้ PI ได้รับการ "เพิ่มประสิทธิภาพ" ในระดับสากล - หมายความว่าพวกเขาใช้ร่วมกับยารองที่สามารถยืดอายุครึ่งชีวิตของ PI ในซีรัมได้ การวิเคราะห์อภิมานของการศึกษาที่สำคัญ 5 ชิ้นชี้ให้เห็นว่าคนรุ่นใหม่ได้เพิ่ม Prezista (darunavir) แบบ PIs ซึ่งในความเป็นจริงแล้วอาจต้องการการยึดมั่นเพียง 81% เพื่อให้บรรลุการปราบปรามไวรัส

ในทางตรงกันข้าม PI ที่ได้รับการกระตุ้นที่เก่ากว่าเช่น Kaletra (lopinavir + ritonavir) จะแสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิผลน้อยกว่าเมื่อความยึดมั่นลดลงต่ำกว่า 95% โดยมีงานวิจัยชิ้นหนึ่งชี้ให้เห็นว่ามีผู้ป่วยเพียง 53% เท่านั้นที่สามารถรับปริมาณไวรัสที่ไม่สามารถตรวจพบได้ต่ำกว่าระดับความยึดมั่นนี้

การวิจัยยังไม่ค่อยชัดเจนเกี่ยวกับผลกระทบของการปฏิบัติตามยาต้านไวรัสประเภทอื่น ๆ ในขณะที่การศึกษาบางชิ้นแสดงให้เห็นว่ายาที่ไม่ใช่นิวคลีโอไซด์ reverse transcriptase inhibitors (NNRTI) เช่น Sustiva (efavirenz) อาจต้องการการยึดมั่นเพียง 80% ถึง 90% เมื่อใช้ร่วมกับ PI ที่ได้รับการกระตุ้น แต่คนอื่น ๆ ยืนยันว่ายังคงต้องมีการยึดมั่นในระดับสูงเนื่องจาก ต่อความเป็นไปได้ที่จะเกิดการดื้อยาและการดื้อต่อยา NNRTI อื่น ๆ ในทำนองเดียวกันการศึกษา CPCRA FIRST พบว่าอัตราการดื้อยาของยากลุ่ม nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) เช่น Retrovir (AZT, zidovudine) เพิ่มขึ้นในความสัมพันธ์โดยตรงกับการลดลงของการเกาะติดยา

ขณะนี้มีการศึกษาเพียงไม่กี่ชิ้นเพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการยึดติดกับยารุ่นใหม่ ๆ เช่น Intelence (etravirine) หรือแม้แต่ nucleotide analog ที่เป็นที่นิยม Viread (tenofovir) ในทำนองเดียวกันของตัวยับยั้งอินทิเกรสที่ได้รับการอนุมัติให้ใช้การศึกษา Isentress (raltegravir) เพียงเล็กน้อยแสดงให้เห็นว่าระดับการยึดติดที่ 90% อาจ เป็นที่ยอมรับ

การขาดหายไปหนึ่ง (หรือหลายครั้ง) ควรกังวลกับฉันหรือไม่?

การไม่ได้รับยาเป็นครั้งคราวหรือไม่ได้รับยาตรงเวลาเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นกับทุกคนในการใช้ยาเรื้อรัง โดยส่วนใหญ่สิ่งนี้ไม่ควรก่อให้เกิดความกังวลมากเกินไป อย่างไรก็ตามยิ่งช่วงเวลาเหล่านี้เกิดขึ้นนานขึ้นหรือบ่อยขึ้นยาก็จะสามารถรักษาการปราบปรามไวรัสที่ตรวจไม่พบได้น้อยลง

การศึกษาหนึ่งที่จัดทำโดยสถาบันโรคติดเชื้อแห่งชาติในกรุงโรมแสดงให้เห็นว่าช่องว่างในการบำบัดเพียงสองวันในช่วงหนึ่งเดือนส่งผลให้อุบัติการณ์ของการเกิดไวรัสที่ตรวจพบได้เพิ่มขึ้นห้าเท่า การวิจัยสนับสนุนในปี 2013 แสดงให้เห็นว่าปริมาณไวรัสที่ "ใกล้ตรวจพบได้" อย่างต่อเนื่อง (ระหว่าง 50 ถึง 199 สำเนา / มล.) อาจส่งผลให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดความล้มเหลวของไวรัสวิทยามากขึ้น 400%

ในทำนองเดียวกันการวิจัยจากโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยCôte de Nacre ในฝรั่งเศสแสดงให้เห็นว่าช่องว่างที่ยาวขึ้นของ ART ช่วยเพิ่มโอกาสในการรักษาที่ล้มเหลวโดยการหยุดชะงักเป็นเวลา 15 วันทำให้เกิดความน่าจะเป็นของการตอบสนองของไวรัส 50%

ในหลอดเลือดดำที่คล้ายกันการทดลองการยึดมั่นและประสิทธิภาพของโปรตีเอสอินฮิบิเตอร์บำบัด (AEPIT) ได้ศึกษาผลกระทบของข้อผิดพลาดของเวลาในการให้ยาต่อกิจกรรมของไวรัส จากผลการวิจัยพบว่าผู้ป่วยที่ปล่อยให้เวลาว่างนานถึงสามชั่วโมงในด้านใดด้านหนึ่งของเวลาการให้ยาตามปกติจะมีฤทธิ์ของไวรัสมากกว่าผู้ที่รับประทานยาตรงเวลาถึง 300%

แล้วนี่หมายความว่าอย่างไรสำหรับฉัน?

มีข้อสงสัยเล็กน้อยว่ายารุ่นใหม่ใช้ง่ายกว่าและทนกว่าซึ่งให้ "การให้อภัย" มากขึ้นหากผู้ป่วยพลาดยาแปลก ๆ และในขณะที่เรากำลังก้าวไปสู่การใช้ยาที่ออกฤทธิ์นานขึ้นอย่างเห็นได้ชัดโดยต้องใช้ยาน้อยลง แต่คณะลูกขุนยังคงพิจารณาว่าสิ่งนี้บ่งบอกถึงการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นจริงในคำแนะนำการปฏิบัติตาม

ในที่สุด ART จะขึ้นอยู่กับการรวมกันของยาต้านไวรัสซึ่งแต่ละชนิดมีครึ่งชีวิตและเภสัชจลนศาสตร์ที่แตกต่างกัน ระบบการปกครองบางอย่างมีระยะขอบน้อยกว่าสำหรับข้อผิดพลาด อื่น ๆ ที่ยิ่งใหญ่กว่า จากมุมมองในทางปฏิบัติจะเป็นการต่อต้านการเปลี่ยนเป้าหมายการยึดมั่นกับทุกระบบการรักษา

แต่ควรพบกับปัญหาของการยึดมั่นด้วยความอดทนที่มากขึ้นจากผู้รักษาและความวิตกกังวลน้อยลงจากผู้ป่วยที่กลัวที่จะยอมรับข้อบกพร่องของตน หากมีสิ่งใดสิ่งหนึ่งจะเรียกร้องให้มีปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับผู้ให้บริการมากขึ้นโดยมีจุดมุ่งหมายและการแทรกแซงที่เฉพาะเจาะจงเพื่อให้แน่ใจว่าการยึดมั่นในชีวิตจริงเป็นไปอย่างเหมาะสม สิ่งเหล่านี้ควรรวมถึง:

• การประเมินเชิงรุกของอุปสรรคการปฏิบัติตามก่อนเริ่ม ART (เช่นตารางการทำงานเด็กการเปิดเผยการแยกตัว ฯลฯ )
• การประเมินผลและการทำงานร่วมกันอย่างต่อเนื่องเพื่อแก้ไขปัญหาใหม่หรือที่มีอยู่ (รวมถึงผลข้างเคียงของการรักษาปัญหาครอบครัวปัญหาทางอารมณ์ ฯลฯ )
• ความเรียบง่ายของระบบการรักษาตามที่ระบุไว้
• จัดการกับปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงได้ที่เกี่ยวข้องกับการยึดมั่นที่ไม่ดี (เช่นการใช้สารเสพติดภาวะซึมเศร้าการไร้ที่อยู่อาศัย ฯลฯ )
• การใช้อุปกรณ์ยึดติด (เช่นยาจัดยาอุปกรณ์เตือนความจำ) หรือระบบสนับสนุนการยึดมั่น

ในระยะสั้นมันมีประสิทธิผลมากกว่าที่จะจัดการกับการยึดมั่นไม่มากนักในแง่ของ ’เท่าไหร่ก็เพียงพอแล้ว” แต่เป็นวิธีการระบุเครื่องมือเพื่อให้แน่ใจว่า ART เป็นส่วนที่ใช้งานได้และปราศจากความเครียดในกิจวัตรประจำวันของบุคคล

หากสามารถทำได้คำถามที่ว่า "เท่าไหร่" ก็อาจหายไปทั้งหมด