วิธีการรักษาอิศวรแบบกว้างและแคบในสนาม

เนื้อหา

• พัลส์หรือไม่มีพัลส์
• เร็วแค่ไหนเร็วเกินไป?
• อิศวรไม่เสถียรหรือคงที่
• แคบหรือกว้าง
• การรักษาอิศวรแบบกว้าง - ซับซ้อน
• การรักษาอิศวรที่ซับซ้อน

อิศวร (อัตราการเต้นของหัวใจอย่างรวดเร็ว) เป็นหนึ่งในภาวะผิดปกติที่ซับซ้อนมากขึ้นในการรักษาเนื่องจากมีการนำเสนอมากมายและหลายสาเหตุ บทความนี้มุ่งเน้นไปที่การรักษาภาวะหัวใจเต้นเร็วไม่คงที่ที่เกี่ยวข้องกับการเต้นของหัวใจในภาวะฉุกเฉินโดยผู้เชี่ยวชาญก่อนโรงพยาบาล

บ่อยครั้งตัวเลือกการรักษาในสาขานั้นมี จำกัด เมื่อเทียบกับแผนกฉุกเฉิน อย่างไรก็ตามด้วยทักษะการประเมินที่ดีแพทย์ส่วนใหญ่มีทุกสิ่งที่จำเป็นในการรักษาเสถียรภาพของผู้ป่วยและพาพวกเขาไปรับการรักษาขั้นสุดท้ายที่โรงพยาบาล

พัลส์หรือไม่มีพัลส์

บทความนี้มีเนื้อหาเฉพาะสำหรับภาวะหัวใจเต้นเร็วในผู้ป่วยที่มีชีพจร ผู้ป่วยที่ไม่มีชีพจรที่เห็นได้ชัดหรือไม่มีสัญญาณของการไหลเวียน (การหายใจการเคลื่อนไหวอย่างมีจุดมุ่งหมาย) ควรได้รับการพิจารณาว่าอยู่ในภาวะหัวใจหยุดเต้นและได้รับการรักษาโดยเริ่มจากการทำ CPR

เร็วแค่ไหนเร็วเกินไป?

โดยทั่วไปแล้วหัวใจเต้นเร็วถูกกำหนดให้เป็นอะไรก็ตามที่เร็วกว่า 100 ครั้งต่อนาที (bpm) เมื่อพักผ่อน แต่อิศวรบางตัวไม่ได้มีความสำคัญทางคลินิก หากไม่มีเครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจจะต้องคำนึงถึงกฎง่ายๆหากผู้ป่วยมีอัตราการเต้นของชีพจรมากกว่า 140 ครั้งต่อนาทีหรือหากชีพจรในแนวรัศมีผิดปกติอ่อนแอหรือขาดหายไป

มีหลายสาเหตุของอัตราการเต้นของหัวใจอย่างรวดเร็วที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจทำงานผิดปกติ ด้วยอัตราการเต้นของหัวใจระหว่าง 100-140 bpm โอกาสที่จะไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ เร็วกว่า 140 ครั้งต่อนาทีสิ่งสำคัญคือต้องพิจารณาสาเหตุของหัวใจและภาวะที่ไม่เกี่ยวกับหัวใจ น่าเสียดายที่นี่ไม่ใช่กฎที่ยากและรวดเร็วดังนั้นอย่าเพิกเฉยต่อสาเหตุของหัวใจเพียงเพราะอัตราการเต้นของหัวใจช้าลงเล็กน้อย

ความสำคัญทางคลินิกของอัตราการเต้นของหัวใจเปลี่ยนแปลงไปตามประเภทของอิศวร ขอบเขตของบทความนี้ไม่สามารถครอบคลุมถึงการตีความคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แต่ถือว่าความสามารถของผู้ดูแลในการตีความแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ด้านล่างนี้เราจะพูดถึงอิศวรแบบแคบและซับซ้อนกับอิศวรแบบกว้าง แต่สำหรับตอนนี้ขอเพียงให้ทราบว่าอิศวรที่ซับซ้อนแบบกว้างจะน่าเป็นห่วงเมื่อเร็วกว่า 140 ครั้งต่อนาที อิศวรเชิงซ้อนแคบอาจเร็วขึ้นเล็กน้อย แต่ควรพิจารณาว่ามีความเร็วเกิน 160 ครั้งต่อนาทีหรือไม่

อิศวรไม่เสถียรหรือคงที่

การระบุความเสถียรทางคลินิกขึ้นอยู่กับสาเหตุของอิศวร บางคนบอกว่าอาการที่เกี่ยวข้องกับการเต้นของหัวใจ (เจ็บหน้าอกหายใจถี่ ฯลฯ ) เป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญของอาการหัวใจเต้นเร็วไม่คงที่ นั่นเป็นความจริงในโรงพยาบาลมากกว่าในสนามเนื่องจากตัวเลือกการรักษาที่หลากหลาย

นอกโรงพยาบาลให้เน้นที่ความสามารถของหัวใจในการสูบฉีดเลือดอย่างต่อเนื่องด้วยแรงดันที่เพียงพอเพื่อส่งไปยังสมอง ที่เรียกว่า เสถียรภาพของการไหลเวียนโลหิต. ภาวะหัวใจเต้นเร็วที่ไม่คงที่ทางโลหิตวิทยาไม่ได้ทำให้ห้องของหัวใจมีเวลาเพียงพอที่จะเติมเลือดระหว่างการหดตัว

ผู้ป่วยที่ไม่มีสัญญาณบ่งชี้ความไม่แน่นอนของการไหลเวียนโลหิต (ความดันโลหิตต่ำชีพจรเต้นเร็วหรืออ่อนแอการเปลี่ยนแปลงของท่าทาง ฯลฯ ) อาจถูกนำส่งโรงพยาบาลอย่างปลอดภัยโดยไม่ต้องพยายามรักษาอิศวร นอกจากนี้ผู้ป่วยที่ไม่มีสัญญาณของความไม่แน่นอนของการไหลเวียนโลหิตสามารถรักษาได้อย่างปลอดภัยสำหรับอาการอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับหัวใจ

ผู้ป่วยที่ไม่คงที่ทางโลหิตวิทยาที่มีอิศวรเร็วกว่า 140-160 bpm จะได้รับประโยชน์จากการปรับอัตราการเต้นของหัวใจให้กลับมาเป็นปกติ นี่คือผู้ป่วยที่เรากำลังให้ความสำคัญในบทความนี้

แคบหรือกว้าง

อิศวรที่มีนัยสำคัญทางคลินิกแบ่งออกเป็นสองประเภทพื้นฐาน: แคบหรือกว้างซับซ้อน สิ่งนี้หมายถึง QRS ที่ซับซ้อนในการติดตาม ECG เมื่อ QRS แคบกว่า 120 มิลลิวินาที (กล่องเล็ก ๆ สามกล่องบนแถบ ECG) แสดงว่าแรงกระตุ้นไฟฟ้าของหัวใจเกิดขึ้นใน atria และเดินทางผ่านโหนด atrioventricular (AV) ไปยังกลุ่มของ HIS และเส้นใย Purkinje ซึ่งเป็น อยู่ในโพรง นี่เป็นเส้นทางการนำไฟฟ้าตามปกติและวิธีเดียวที่ QRS จะแคบได้ก็คือถ้าแรงกระตุ้นเคลื่อนที่ผ่านอย่างถูกต้อง เนื่องจากแรงกระตุ้นต้องเริ่มต้นเหนือโพรงในหัวใจเต้นเร็วที่ซับซ้อนแคบจึงเรียกอีกอย่างว่า supraventricular tachycardia (SVT)

QRS complex ที่กว้างกว่า 120 มิลลิวินาทีมักเกี่ยวข้องกับ ventricular tachycardia (VT) - หมายถึงแรงกระตุ้นที่เกิดในโพรงใต้โหนด atrioventricular อย่างไรก็ตามนั่นไม่ใช่กรณีเสมอไป ถ้ามันแคบก็ต้องเป็น SVT หากกว้างอาจเป็น VT หรืออาจเป็นไปได้ว่าแรงกระตุ้นที่เกิดเหนือโพรงไม่ได้ถูกดำเนินการผ่านโหนด AV มันอยู่นอกเส้นทางและสร้างแผนภูมิเส้นทางของตัวเองซึ่งทำให้ช้าลง สิ่งนี้มักเรียกว่า heart block, AV block หรือ bundle branch block ขึ้นอยู่กับว่าบล็อกนั้นเกิดขึ้นที่ใด

ในการขุดและระบุอิศวรจริงๆต้องใช้ ECG วินิจฉัย 12-lead ในการตั้งค่าบางอย่างนอกโรงพยาบาลจะไม่มี ECG 12-lead เหตุผลหนึ่งที่ไม่ควรรักษาอิศวรเว้นแต่ว่าจะไม่เสถียรทางเลือดเนื่องจากความเป็นไปได้ในการรักษาอิศวรที่ซับซ้อนในวงกว้างเป็นอิศวรที่มีกระเป๋าหน้าท้องเมื่อไม่เป็นเช่นนั้น ยอมรับโอกาสนั้นเมื่อผู้ป่วยตกอยู่ในอันตรายอย่างมากจากภาวะหัวใจหยุดเต้นเป็นสิ่งที่ยอมรับได้ การรักษาอิศวรที่ซับซ้อนในวงกว้างอย่างก้าวร้าวเมื่อผู้ป่วยมีความคงตัวทางเลือดไม่คุ้มความเสี่ยง

บริเวณของหัวใจที่เกิดแรงกระตุ้นเรียกว่าเครื่องกระตุ้นหัวใจเนื่องจากบริเวณใดก็ตามที่สร้างแรงกระตุ้นก็จะกำหนดจังหวะการเต้นของหัวใจ โหนดไซนัสอยู่ในเอเทรียมด้านซ้าย เป็นเครื่องกระตุ้นหัวใจปกติ โดยปกติโหนดไซนัสจะทำงานระหว่าง 60-100 bpm เมื่อเราเคลื่อนไหวหัวใจต่ำลงอัตราโดยธรรมชาติจะช้าลง แรงกระตุ้นที่มาจากโหนด AV จะทำงานประมาณ 40-60 bpm ในโพรงคือ 20-40 ครั้งต่อนาที นั่นเป็นเหตุผลที่ภาวะหัวใจเต้นเร็วแบบซับซ้อนในวงกว้างมีนัยสำคัญทางคลินิกในอัตราที่ช้าลงเล็กน้อย

การรักษาอิศวรแบบกว้าง - ซับซ้อน

เพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษาในกรณีฉุกเฉินของผู้ป่วยที่มีความไม่เสถียรทางระบบไหลเวียนโลหิตในสนามให้พิจารณาอินสแตนซ์ทั้งหมดของอิศวรที่ซับซ้อนแบบกว้างเป็น VT หากผู้ป่วยแสดงอาการของอันตรายในทันที (ความดันโลหิตซิสโตลิกต่ำกว่า 90 มม. / ปรอทการสูญเสียสติสับสนหรือพบได้เฉพาะชีพจรคาโรติด) จะมีการระบุ cardioversion แบบซิงโครไนซ์ ปริมาณที่แนะนำคือ 50 จูล

หากเมื่อใดก็ตามที่ผู้ป่วยหมดสติและหยุดหายใจหรือไม่พบชีพจรของหลอดเลือดหัวใจจะมีการช็อกไฟฟ้า (ช็อกแบบไม่ซิงโครไนซ์) ที่ 200 จูลเพื่อเริ่มการทำงาน หลังจากการช็อกไฟฟ้าหนึ่งครั้ง (หรือหากไม่มีเครื่องกระตุ้นหัวใจ) ให้เริ่มทำ CPR โดยเริ่มจากการกดหน้าอก

การรักษาอิศวรที่ซับซ้อน

อิศวรแบบแคบมีความซับซ้อนมากกว่าภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบกว้าง ในกรณีนี้ความสม่ำเสมอของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะกลายเป็นสิ่งสำคัญ สำหรับภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่ซับซ้อนซึ่งมีความไม่คงที่ของระบบทางเดินอาหาร (ความดันโลหิตซิสโตลิกต่ำกว่า 90 มม. / ปรอทการสูญเสียสติสับสนหรือสามารถค้นหาชีพจรของหลอดเลือดได้เท่านั้น) คาร์ดิโอซิงโครไนซ์จะระบุไว้ที่ 100 จูล

ผู้ป่วยที่ไม่มีความดันโลหิตต่ำ แต่มีอาการอื่น ๆ (เวียนศีรษะใจสั่น) สามารถรักษาได้ด้วยของเหลวหรือยาโดยหลัก ๆ คืออะดีโนซีน ของเหลวเป็นขั้นตอนแรกที่ดีสำหรับหัวใจเต้นเร็วในกรณีที่การคายน้ำเป็นสาเหตุ

ต้องให้ Adenosine ผ่านการกด IV อย่างรวดเร็ว ขนาดยาเริ่มต้นคือ 6 มก. แต่ถ้าไม่ได้ผลสามารถลองใช้ขนาด 12 มก. ติดตามได้ Adenosine ทำงานคล้ายกับการทำ cardioversion ด้วยไฟฟ้าซึ่งนำไปสู่การลดขั้วของกล้ามเนื้อหัวใจและปล่อยให้โหนดไซนัสรีเซ็ต

หากอะดีโนซีนไม่ได้ผลซึ่งเป็นไปได้มากหากอิศวรผิดปกติคุณสามารถลองใช้ยาอื่น ๆ อีกสองประเภทได้ แคลเซียมแชนเนลบล็อกเกอร์ชะลอการเคลื่อนที่ของแคลเซียมผ่านเยื่อหุ้มเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ มันทำให้วงจรทั้งหมดช้าลง เบต้าอัพมีผลต่อการทำงานของอะดรีนาลีนในกล้ามเนื้อหัวใจ

ไม่ควรทำการรักษาอิศวรที่ซับซ้อนและซับซ้อนอย่างมีเสถียรภาพในสนามโดยไม่ได้รับคำสั่งจากแพทย์หรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญผ่านการควบคุมทางการแพทย์ออนไลน์กับผู้อำนวยการด้านการแพทย์ที่เหมาะสม