ภาพรวมการประกันสุขภาพทางการแพทย์ที่สำคัญ

เนื้อหา

• ประกันสุขภาพ "จริง"
• แผนการแพทย์ที่สำคัญกับแผนนั้น ไม่ใช่ ความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ
• บางรัฐพิจารณาแผนสุขภาพระยะสั้นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ
• คุณจะได้รับความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญได้ที่ไหน?

ประกันสุขภาพหลักคือประกันสุขภาพประเภทหนึ่งที่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยที่รุนแรงหรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

การประกันสุขภาพทางการแพทย์ที่สำคัญคือคำศัพท์ที่ใช้ในอดีตเพื่ออธิบายแผนสุขภาพที่ครอบคลุมซึ่งครอบคลุมการดูแลที่จำเป็นที่สุด เนื่องจากพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงถูกนำมาใช้มักใช้คำว่า "ความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น" แทนแม้ว่าจะไม่สามารถใช้แทนกันได้ทั้งหมด

ความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็นคือสิ่งที่คุณต้องมีระหว่างปี 2014 ถึง 2018 เพื่อหลีกเลี่ยงบทลงโทษของ ACA สำหรับการไม่มีประกัน แม้ว่าจะยังคงมีการมอบอำนาจส่วนบุคคลของ ACA แต่บทลงโทษของรัฐบาลกลางสำหรับการไม่มีความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็นจะถูกตัดออกเมื่อสิ้นปี 2018 (บางรัฐมีบทลงโทษของตนเอง) แต่แนวคิดของความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็นยังคงมีความสำคัญเนื่องจากเหตุการณ์ในชีวิตที่มีคุณสมบัติเหมาะสมหลายอย่างจะทำให้เกิดช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษหากคุณมีความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็นอยู่แล้วก่อนที่จะมีการจัดกิจกรรมที่มีคุณสมบัติ

ยกเว้นการประกันสุขภาพระยะสั้น (อธิบายไว้ด้านล่าง) แผนประกันสุขภาพหลัก ๆ ทั้งหมดจะนับเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น

ประกันสุขภาพ "จริง"

การประกันสุขภาพที่สำคัญในแง่ของคนธรรมดาคือสิ่งที่คนทั่วไปมักจะพิจารณาว่าประกันสุขภาพ "ของจริง" ไม่รวมถึงแผนผลประโยชน์ที่ จำกัด แผนการชดใช้ค่าเสียหายแผนทันตกรรม / การมองเห็นอาหารเสริมอุบัติเหตุหรือแผนการเจ็บป่วยขั้นวิกฤตซึ่งไม่มีการควบคุมโดยพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง

แผนการรักษาพยาบาลที่สำคัญมักจะมีจำนวนเงินที่กำหนดหรือหักลดหย่อนซึ่งผู้ป่วยต้องรับผิดชอบในการจ่ายเงิน เมื่อชำระค่าลดหย่อนแล้วแผนจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ที่เหลือในการดูแล โดยปกติจะมีการประกันภัยเหรียญหลังจากหักเงินแล้วซึ่งเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่จ่ายเงินเป็นเปอร์เซ็นต์ของบิล (20% เป็นจำนวนเงินทั่วไป) และ บริษัท ประกันจะจ่ายส่วนที่เหลือ เมื่อส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายในเครือข่ายทั้งหมดของผู้ป่วย (รวมถึงค่าใช้จ่ายที่หักลดหย่อน, ประกันเหรียญและโคเปย์ใด ๆ ที่เกี่ยวข้อง) ถึงขีด จำกัด เงินออกจากกระเป๋าสูงสุดของแผนแผนสุขภาพจะจ่าย 100% ของการดูแลในเครือข่ายที่ครอบคลุมของผู้ป่วยสำหรับส่วนที่เหลือ ของปี.

ในปี 2020 แผนการที่สอดคล้องกับ ACA ทั้งหมดจะต้อง จำกัด ค่าใช้จ่ายที่ไม่อยู่ในกระเป๋าของเครือข่าย (เพื่อผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น) ไม่เกิน 8,150 ดอลลาร์สำหรับแต่ละคนและ 16,300 ดอลลาร์สำหรับครอบครัวในปี 2564 ขีด จำกัด สูงสุดนี้สำหรับการใช้จ่ายนอก ค่าใช้จ่ายในกระเป๋าจะเพิ่มขึ้นเป็น 8,550 ดอลลาร์สำหรับบุคคลและ 17,100 ดอลลาร์สำหรับครอบครัว

แผนการแพทย์ที่สำคัญคือ ไม่ สอดคล้องกับ ACA อย่างสมบูรณ์ (เช่นแผนยายและปู่ย่าตายาย) อาจมีขีด จำกัด การจ่ายเงินนอกกระเป๋าที่สูงขึ้น แต่ก็เป็นเรื่องผิดปกติอย่างมากที่แม้แต่แผนเหล่านี้จะมีค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าไม่ จำกัด (โปรดทราบว่า Medicare แบบดั้งเดิมโดยไม่มี Medigap ส่วนเสริมไม่มีขีด จำกัด สำหรับค่าใช้จ่ายที่ไม่ต้องจ่ายออกจากกระเป๋า แต่นี่ไม่ใช่รูปแบบที่ประกันภัยเอกชนมักจะปฏิบัติตาม)

แผนการรักษาพยาบาลที่สำคัญสามารถมีประสิทธิภาพมากโดยมีค่าใช้จ่ายในกระเป๋าที่ต่ำ แต่ยังรวมถึงแผนสุขภาพที่สามารถหักลดหย่อนได้สูงซึ่งเป็นไปตามมาตรฐาน HSA และแผนภัยพิบัติตามที่กำหนดโดย ACA

แผนการแพทย์ที่สำคัญกับแผนนั้น ไม่ใช่ ความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ

ไม่มีคำจำกัดความอย่างเป็นทางการสำหรับความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ แต่เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไปว่าแผนที่มีความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น (ซึ่งกำหนดไว้) กำลังให้ความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ

แต่ถึงกระนั้นก็ไม่มีกฎที่ยากและรวดเร็วที่ใช้กับความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็นในแง่ของสิ่งที่แผนจะต้องครอบคลุม แผนการที่สอดคล้องกับ ACA มีการกำหนดไว้ชัดเจนกว่ามาก แต่แผนที่สอดคล้องกับ ACA เป็นเพียงส่วนย่อยของความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น (และความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ)

โดยเฉพาะอย่างยิ่งแผนสุขภาพที่เป็นปู่และย่าเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญและเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น แต่ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมทุกสิ่งที่แผนตาม ACA จำเป็นต้องครอบคลุม

และแม้กระทั่งสำหรับแผนที่สอดคล้องกับ ACA กฎก็แตกต่างกันไปสำหรับแผนกลุ่มใหญ่เมื่อเทียบกับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มเล็ก ตัวอย่างเช่นแผนกลุ่มใหญ่ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมถึงประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นของ ACA ในขณะที่แผนรายบุคคลและแผนกลุ่มเล็ก แต่ทั้งหมดนี้นับเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น ในเกือบทุกกรณีพวกเขาจะได้รับการพิจารณาความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญแม้ว่านายจ้างรายใหญ่บางรายจะเสนอแผนสุขภาพ "ผอม" เพื่อพยายามหลีกเลี่ยงบทลงโทษที่สำคัญกว่าของนายจ้าง นโยบาย "ผอม" เหล่านี้ไม่ได้ให้ความคุ้มครองที่ครอบคลุมและไม่ถือเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ นายจ้างยังคงต้องรับโทษตามคำสั่งของนายจ้างหากพวกเขาเสนอแผนเหล่านี้ แต่อาจมีโทษน้อยกว่าที่พวกเขาต้องเผชิญหากพวกเขาไม่ได้เสนอความคุ้มครองเลย

ในทางกลับกันสิ่งต่างๆเช่นแผนผลประโยชน์ที่ จำกัด แผนการชดใช้ค่าเสียหายอาหารเสริมอุบัติเหตุแผนทันตกรรม / การมองเห็นและแผนการเจ็บป่วยขั้นวิกฤตนั้นแตกต่างกันมาก โดยทั่วไปได้รับการออกแบบมาเพื่อเสริมแผนทางการแพทย์ที่สำคัญแทนที่จะใช้เป็นความคุ้มครองหลักของบุคคล ดังนั้นพวกเขาจะช่วยครอบคลุมค่าใช้จ่ายบางส่วนที่อาจเกิดขึ้นกับแผนทางการแพทย์ที่สำคัญหรือให้ความคุ้มครองบางอย่างสำหรับสิ่งที่ไม่ครอบคลุมภายใต้แผนการแพทย์ที่สำคัญเช่นการดูแลทันตกรรมและการมองเห็นหรือ ค่าใช้จ่ายบางส่วนที่เกี่ยวข้องกับการต้องเดินทางไปยังสถานที่ห่างไกลเพื่อรับการรักษาพยาบาล แต่บุคคลที่อาศัยแผนใดแผนหนึ่งทั้งหมดโดยไม่มีแผนทางการแพทย์ที่สำคัญจะได้รับการประกันอย่างเลวร้ายในกรณีที่เจ็บป่วยร้ายแรงได้รับบาดเจ็บ

เบี้ยประกันภัยสำหรับแผนผลประโยชน์ยกเว้นมีแนวโน้มที่จะต่ำกว่าเบี้ยประกันภัยทางการแพทย์ที่สำคัญมาก แต่นั่นเป็นเพราะพวกเขาครอบคลุมน้อยกว่ามาก (โปรดทราบว่าเงินอุดหนุนเบี้ยประกันภัยของ ACA ทำให้ความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญมีราคาไม่แพงมากสำหรับผู้คนหลายล้านคนมากกว่าที่จะเป็นหากพวกเขาต้องจ่ายเต็มราคาและนายจ้างครอบคลุมค่าประกันสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนเป็นส่วนใหญ่ )

บางรัฐพิจารณาแผนสุขภาพระยะสั้นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ

การประกันสุขภาพระยะสั้นไม่ได้รับการควบคุมโดย ACA และถือเป็นผลประโยชน์ที่ยกเว้น แต่แตกต่างจากผลประโยชน์อื่น ๆ ที่ยกเว้นในบางรัฐใช้กฎหมายประกันสุขภาพหลักของตนกับแผนระยะสั้น (อย่างไรก็ตามบางส่วนแยกความแตกต่างอย่างชัดเจนระหว่างความคุ้มครองทางการแพทย์หลักและความคุ้มครองระยะสั้น) ในขณะที่ประกันสุขภาพระยะสั้นถือเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญโดยหน่วยงานกำกับดูแลของรัฐบางแห่งและบางครั้งเรียกว่า "การแพทย์หลักระยะสั้น" แต่ก็ไม่ถือว่าเป็นความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำ

แผนประกันสุขภาพระยะสั้นเป็นสิ่งที่ใกล้เคียงกับการประกันสุขภาพแบบ "จริง" ที่สุดในบรรดาผลประโยชน์ที่ได้รับยกเว้น พวกเขามีความคล้ายคลึงกันในหลาย ๆ ด้านกับแผนการแพทย์ที่สำคัญของปู่และย่าที่ขายก่อนที่ ACA จะประกาศใช้และนำไปใช้และยังคงวางจำหน่ายในปัจจุบัน (ซึ่งแตกต่างจากแผนปู่ย่าตายายและยายที่ไม่ได้ขายตั้งแต่ปี 2010 และ 2556 ตามลำดับ). ในปี 2018 ฝ่ายบริหารของทรัมป์ได้ผ่อนปรนกฎระเบียบสำหรับแผนระยะสั้นโดยอนุญาตให้มีระยะเวลาเริ่มต้นได้สูงสุด 364 วันและระยะเวลารวมรวมถึงการต่ออายุสูงสุด 36 เดือนอย่างไรก็ตามรัฐสามารถกำหนดกฎเกณฑ์ที่เข้มงวดขึ้นได้ และหลายคนได้ทำเช่นนั้นหมายความว่ามีหลายรัฐที่แผนระยะสั้นถูก จำกัด ให้สั้นลงมาก

เมื่อแผนระยะสั้นอาจอยู่ได้นานถึง 36 เดือนและเทียบได้กับแผนสุขภาพของคุณปู่และคุณย่าที่ยังคงมีผลบังคับใช้อยู่คุณจะเห็นได้ง่ายว่าจะพิจารณาความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญได้อย่างไร แต่ผลประโยชน์ยกเว้นที่เหลือจะไม่ถือเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ

คุณจะได้รับความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญได้ที่ไหน?

ความคุ้มครองที่คุณได้รับจากนายจ้างของคุณอาจเป็นประกันสุขภาพทางการแพทย์ที่สำคัญ หากคุณทำงานให้กับนายจ้างรายใหญ่พวกเขาจะต้องเสนอความคุ้มครองที่ให้มูลค่าขั้นต่ำเพื่อให้เป็นไปตามข้อบังคับของนายจ้างของ ACA โดยทั่วไปแผนที่ให้มูลค่าขั้นต่ำจะได้รับการพิจารณาความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญเช่นกันเนื่องจากแผนดังกล่าวจะค่อนข้างครอบคลุม ตามที่ระบุไว้ข้างต้นนายจ้างรายใหญ่ส่วนน้อยโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่มีค่าแรงต่ำและมีแรงงานหมุนเวียนสูงเลือกที่จะเสนอแผนงานที่ไม่ให้มูลค่าขั้นต่ำและไม่สามารถพิจารณาความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญได้ นายจ้างเหล่านี้ต้องเผชิญกับบทลงโทษ (แม้ว่าจะมีจำนวนน้อยกว่าที่พวกเขาต้องเผชิญหากพวกเขาไม่ได้เสนอความคุ้มครองเลยก็ตาม) แต่พนักงานของพวกเขามีทางเลือกในการได้รับความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญในการแลกเปลี่ยนและสามารถรับเงินอุดหนุนพิเศษหากมีรายได้ ทำให้มีสิทธิ์

แผนใด ๆ ที่คุณซื้อในการแลกเปลี่ยนในรัฐของคุณจะได้รับการพิจารณาความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ แผนการแลกเปลี่ยนนอกสถานที่ (ซื้อโดยตรงจาก บริษัท ประกันแทนที่จะซื้อจากการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพในรัฐของคุณ) ยังเป็นแผนทางการแพทย์ที่สำคัญตราบเท่าที่เป็นไปตาม ACA อย่างสมบูรณ์ แผนทางการแพทย์ที่สำคัญใหม่ทั้งหมดจะต้องเป็นไปตาม ACA ตั้งแต่ปี 2014 รวมถึงแผนที่ขายนอกการแลกเปลี่ยน แต่ความคุ้มครองเพิ่มเติมแผนผลประโยชน์ที่ จำกัด และแผนระยะสั้นยังคงสามารถขายนอกตลาดแลกเปลี่ยนได้ แผนเหล่านี้ไม่ได้รับการควบคุมโดย ACA และไม่ถือว่าเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ

หากคุณซื้อความคุ้มครองจากการแลกเปลี่ยนในรัฐของคุณคุณอาจมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษเพื่อชดเชยค่าใช้จ่ายในการซื้อความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ สำหรับปี 2020 การมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนสำหรับครอบครัวสี่คนจะขยายไปสู่รายได้ครัวเรือนที่สูงถึง $ 103,000 (คุณสมบัติถูก จำกัด ไว้ที่ร้อยละ 400% ของระดับความยากจนของปีที่แล้วในระดับต่ำจะไม่มีเงินอุดหนุนหากรายได้ของคุณต่ำกว่าความยากจน ระดับหรือหากคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicaid)

แผน Medicare และ Medicaid ส่วนใหญ่ยังนับเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็นดังนั้นจึงถือได้ว่าเป็นแผนการแพทย์ที่สำคัญ (บางคนมีคุณสมบัติได้รับความคุ้มครอง Medicaid แบบ จำกัด - Medicaid ที่ครอบคลุมเฉพาะบริการที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์เป็นต้น - และจะไม่ถือว่าเป็นขั้นต่ำ ความคุ้มครองที่จำเป็นหรือความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ)

แผนสุขภาพยายและยายถือเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญแม้ว่าจะไม่สามารถซื้อได้อีกต่อไป แต่ถ้าคุณยังคงมีความคุ้มครองตามแผนเหล่านี้แสดงว่าคุณมีความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น (และความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ) แผนปู่ย่าตายายสามารถมีผลบังคับใช้ได้ตลอดไปตราบเท่าที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ แผน Grandmothered ในปัจจุบันสามารถคงอยู่ได้จนถึงปลายวันที่ 31 ธันวาคม 2021 (กำหนดเวลาที่อาจขยายออกไปอีกครั้ง) ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของรัฐและ บริษัท ประกัน