คำจำกัดความของความจำเป็นทางการแพทย์ในการประกันสุขภาพ

เนื้อหา

• หลักเกณฑ์ในการพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์
• การใช้กัญชาทางการแพทย์
• ตรวจสอบกับแผนสุขภาพของคุณ
• เข้าใจสิทธิของคุณในการอุทธรณ์

บริษัท ประกันสุขภาพให้ความคุ้มครองเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพที่พวกเขากำหนดหรือพิจารณาว่าจำเป็นทางการแพทย์ Medicare เช่นกำหนด จำเป็นทางการแพทย์ เป็น:“ บริการหรือวัสดุสิ้นเปลืองที่จำเป็นในการวินิจฉัยหรือรักษาสภาพทางการแพทย์ของคุณและเป็นไปตามมาตรฐานการปฏิบัติทางการแพทย์ที่เป็นที่ยอมรับ” ความจำเป็นทางการแพทย์หมายถึงการตัดสินใจโดยแผนสุขภาพของคุณว่าการรักษาการทดสอบหรือขั้นตอนของคุณเป็นสิ่งที่จำเป็นสำหรับคุณ สุขภาพหรือเพื่อรักษาปัญหาทางการแพทย์ที่ได้รับการวินิจฉัย

แผนสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่จ่ายค่าบริการด้านการแพทย์ที่พวกเขาเห็นว่าไม่จำเป็นทางการแพทย์ ตัวอย่างที่พบบ่อยที่สุดคือขั้นตอนการทำเครื่องสำอางเช่นการฉีดยา (เช่นโบท็อกซ์) เพื่อลดริ้วรอยบนใบหน้าหรือการผ่าตัดดึงหน้าท้อง (แต่ขั้นตอน "เครื่องสำอาง" ที่ทำเพื่อวัตถุประสงค์ในการบูรณะโดยทั่วไปจะอยู่ในประกันสุขภาพเช่นการสร้างเต้านมใหม่ หลังการผ่าตัดมะเร็งเต้านมการทำศัลยกรรมตกแต่งหลังได้รับบาดเจ็บหรือการซ่อมแซมข้อบกพร่องที่มีมา แต่กำเนิดเช่นเพดานโหว่) บริษัท ประกันสุขภาพหลายแห่งจะไม่ครอบคลุมขั้นตอนที่พวกเขาพิจารณาว่าเป็นการทดลองหรือไม่ได้รับการพิสูจน์ว่าได้ผล

หลักเกณฑ์ในการพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์

Medicare และ บริษัท ประกันเอกชนมีเกณฑ์ที่แตกต่างกันในการพิจารณาว่าขั้นตอนที่กำหนดมีความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่ตามสถานการณ์ของผู้ป่วย Medicare ใช้การกำหนดความครอบคลุมแห่งชาติและแผน Medicare ส่วนตัว (เช่น Medicare Advantage) ใช้การกำหนดความครอบคลุมในท้องถิ่นเพื่อให้แน่ใจว่าเป็นไปตามเกณฑ์สำหรับความจำเป็นทางการแพทย์ บริษัท ประกันเอกชนที่เสนอแผนที่ไม่ใช่ Medicare สามารถกำหนดเกณฑ์ของตนเองได้ (ซึ่งอาจหรืออาจไม่สะท้อนเกณฑ์ของ Medicare) แม้ว่าพวกเขาจะต้องให้ความคุ้มครองที่สอดคล้องกับข้อบังคับผลประโยชน์ของรัฐและรัฐบาลกลาง

การใช้กัญชาทางการแพทย์

การใช้กัญชาเพื่อเหตุผลทางการแพทย์เป็นกรณี 'ความจำเป็นทางการแพทย์' ที่โดดเด่น กัญชาเป็นพืชที่มีสารออกฤทธิ์ซึ่งมีรายงานอย่างกว้างขวางโดยผู้ป่วยว่ามีประสิทธิภาพในการควบคุมความเจ็บปวดในหลาย ๆ สภาวะโดยปกติแล้วจะมีลักษณะทางระบบประสาทซึ่งยาแก้ปวดทั่วไปได้ผลไม่ดี

กัญชาทางการแพทย์กลายเป็นสิ่งที่ถูกกฎหมายภายใต้กฎหมายของรัฐเป็นครั้งแรกด้วยข้อเสนอที่ 215 ของรัฐแคลิฟอร์เนียในปี 2539 ณ เดือนกุมภาพันธ์ 2020 การใช้กัญชาทางการแพทย์เป็นสิ่งที่ถูกกฎหมายใน 33 รัฐ ได้แก่ District of Columbia กวมเปอร์โตริโกและหมู่เกาะเวอร์จินของสหรัฐอเมริกา

อย่างไรก็ตามเนื่องจากเป็นยา Schedule I ภายใต้กฎหมาย Controlled Substance Act กัญชาถือเป็นสิ่งผิดกฎหมายภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง ยาตามตารางที่ 1 กำหนดโดยสำนักงานบังคับใช้ยาว่า "ไม่มีการใช้ทางการแพทย์ที่ยอมรับในปัจจุบันและมีโอกาสในการใช้ในทางที่ผิด" ที่น่าสนใจคือโคเคนและเมทแอมเฟตามีนจัดอยู่ในประเภทยาตามตาราง II ซึ่งทำให้ระบบของ DEA ต่ำกว่าหนึ่งระดับ สำหรับการจำแนก "การใช้ทางการแพทย์ที่ยอมรับได้และการใช้ยาในทางที่ผิดหรือศักยภาพในการพึ่งพา"

กัญชายังไม่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาส่วนหนึ่งเป็นเพราะการจัดประเภทตามตาราง 1 ทำให้องค์การอาหารและยาทำการทดลองอย่างเพียงพอเพื่อตรวจสอบความปลอดภัยและประสิทธิภาพได้ยากในช่วงสี่ทศวรรษที่ผ่านมามีข้อเสนอซ้ำ ๆ เพื่อเปลี่ยนแปลง กำหนดการจำแนกประเภท 1 สำหรับกัญชา และแม้ว่าปัจจุบัน DEA จะปฏิเสธที่จะเปลี่ยนประเภทของกัญชา แต่หน่วยงานได้ปรับลดระดับบางอย่างลง ได้รับการอนุมัติจาก FDA ผลิตภัณฑ์ CBD (ที่มีเนื้อหา THC ต่ำกว่า 0.1%) จากตารางที่ 1 ถึงตารางที่ 5 ในปี 2561

DEA ยังตกลงในปี 2559 ที่จะเพิ่มจำนวนโรงงานที่ได้รับอนุมัติจาก DEA ซึ่งปลูกกัญชาเพื่อวัตถุประสงค์ในการวิจัย ยังคงมีสถานที่ดังกล่าวเพียงแห่งเดียว (ที่มหาวิทยาลัยมิสซิสซิปปี) แต่ DEA ตั้งข้อสังเกตในปี 2019 ว่าพวกเขา "กำลังดำเนินการตามโครงการเพื่อลงทะเบียนผู้ปลูกกัญชาเพิ่มเติมสำหรับการวิจัยที่ได้รับอนุญาตจากรัฐบาลกลางและจะทำงานร่วมกับหน่วยงานของรัฐบาลกลางอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องเพื่อเร่งดำเนินการ ขั้นตอนต่อไปที่จำเป็น "

อย่างไรก็ตามในขณะนี้เนื่องจากการจัดประเภทของกัญชาเป็นยาตามตาราง I (โดย "ไม่มีการใช้ทางการแพทย์ที่ยอมรับในปัจจุบัน") ความผิดกฎหมายภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลางและการไม่ได้รับการอนุมัติจาก FDA แผนประกันสุขภาพจึงไม่ครอบคลุมกัญชาทางการแพทย์ ไม่ว่ากฎหมายของรัฐจะเห็นว่าถูกกฎหมายหรือไม่และไม่ว่าแพทย์จะเห็นว่าจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่ แต่ FDA บางแห่งได้รับการอนุมัติ สังเคราะห์ THC สามารถรวมอยู่ในรายการยาที่ครอบคลุมของแผนประกันสุขภาพ

ตรวจสอบกับแผนสุขภาพของคุณ

สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าสิ่งที่คุณหรือแพทย์กำหนดว่าจำเป็นทางการแพทย์อาจไม่สอดคล้องกับกฎความครอบคลุมของแผนสุขภาพของคุณ ก่อนที่คุณจะมีขั้นตอนใด ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งขั้นตอนที่อาจมีราคาแพงให้อ่านคู่มือสิทธิประโยชน์ของคุณเพื่อให้แน่ใจว่าครอบคลุม หากคุณไม่แน่ใจให้โทรติดต่อตัวแทนบริการลูกค้าของแผนสุขภาพของคุณ

สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจกฎใด ๆ ที่แผนสุขภาพของคุณอาจมีเกี่ยวกับการอนุญาตล่วงหน้า แผนของคุณอาจกำหนดให้คุณและแพทย์ของคุณต้องได้รับการอนุมัติจากแผนสุขภาพก่อนที่จะดำเนินการตามขั้นตอนที่ไม่ฉุกเฉินแม้ว่าจะถือว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์และอยู่ในความคุ้มครองของแผนก็ตามมิฉะนั้นแผนอาจปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ได้

เข้าใจสิทธิของคุณในการอุทธรณ์

แผนสุขภาพมีกระบวนการอุทธรณ์ (มีประสิทธิภาพมากขึ้นภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง) ที่อนุญาตให้ผู้ป่วยและแพทย์ของพวกเขาอุทธรณ์ได้เมื่อคำขออนุญาตล่วงหน้าถูกปฏิเสธแม้ว่าจะไม่มีการรับประกันว่าการอุทธรณ์จะประสบความสำเร็จ แต่ ACA รับประกันสิทธิ์ของคุณ ตรวจสอบภายนอกหากการอุทธรณ์ของคุณไม่ประสบความสำเร็จผ่านกระบวนการตรวจสอบภายในของ บริษัท ประกันสุขภาพโดยสมมติว่าคุณไม่มีแผนสุขภาพสำหรับคุณปู่