เนื้อหา
การคุ้มครองผู้บริโภคอย่างหนึ่งในพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงคือการห้ามรับผลประโยชน์สูงสุดรายปีและตลอดชีพ ไม่อนุญาตให้ใช้สิทธิประโยชน์สูงสุดตลอดอายุการใช้งานอีกต่อไปแม้ในแผนปู่ย่าตายาย ข้อ จำกัด ผลประโยชน์รายปี แต่ไม่รวมตลอดอายุการใช้งานยังสามารถใช้ได้กับแผนบุคคลที่คุณปู่เป็นคนแรก แต่ไม่ใช่แผนกลุ่มนั่นหมายความว่าผู้บริโภคจะไม่เสี่ยงอีกต่อไปที่จะพบว่าตัวเองต้องการการรักษาโรคมะเร็งด้วยแผนสุขภาพที่มีวงเงินผลประโยชน์ตลอดชีวิต $ 300,000 และผู้ที่มีอาการป่วยเรื้อรังและซับซ้อนจะไม่ตกอยู่ในอันตรายจากการถูกยกเลิกแผนอีกต่อไปเมื่อค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดถึงเกณฑ์ที่กำหนด
แต่มีข้อแม้บางประการที่สำคัญที่ต้องทำความเข้าใจ
ประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น
เมื่อมีการเขียน ACA ผู้ร่างกฎหมายระบุว่ามีการดูแลสิบประเภทที่ถือว่าจำเป็น พวกเขาระบุว่าเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นและแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยทั้งหมดที่มีผลบังคับใช้ในเดือนมกราคม 2014 หรือหลังจากนั้นจะต้องมีความคุ้มครอง (ทันตกรรมสำหรับเด็กเป็นหนึ่งในผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น แต่กฎจะแตกต่างกันสำหรับความคุ้มครองทางทันตกรรมสำหรับเด็ก)
ข้อ จำกัด ของอายุการใช้งานและผลประโยชน์สูงสุดต่อปีมีผลเฉพาะกับผลประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นเท่านั้น จริงอยู่ที่การดูแลที่จำเป็นทางการแพทย์เกือบทั้งหมดอยู่ภายใต้ประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นเนื่องจากบางหมวดหมู่ค่อนข้างกว้าง (เช่นการดูแลผู้ป่วยนอกเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นอย่างหนึ่งและการดูแลผู้ป่วยในก็เป็นอีกอย่างหนึ่ง)
แต่ตัวอย่างเช่นบริการทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่ไม่ถือว่าเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นภายใต้ ACA เป็นเรื่องยากมากที่จะพบแผนสุขภาพที่มีความครอบคลุมฟันสำหรับผู้ใหญ่ แต่ก็มีอยู่จริง อย่างไรก็ตามแผนดังกล่าวสามารถกำหนดวงเงินผลประโยชน์รายปีและตลอดชีพสำหรับบริการทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่เนื่องจากนั่นไม่ใช่ประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นอย่างใดอย่างหนึ่ง
เรื่องเครือข่าย
การห้าม ACA จำกัด อายุการใช้งานและผลประโยชน์รายปีใช้กับการดูแลทั้งในเครือข่ายและนอกเครือข่าย แต่แผนสุขภาพไม่จำเป็นต้องครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่าย อย่างไรก็ตามหากเป็นเช่นนั้นพวกเขาไม่สามารถกำหนดวงเงินดอลลาร์สำหรับผลประโยชน์รายปีหรือตลอดชีพได้
แผน HMO โดยทั่วไปครอบคลุมเฉพาะการดูแลที่ได้รับจากผู้ให้บริการในเครือข่ายยกเว้นในกรณีฉุกเฉินที่เกิดขึ้นนอกพื้นที่ให้บริการของแผนหรือสถานที่ฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุดไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายของ HMO แต่สำหรับการดูแลที่ไม่ฉุกเฉินที่ได้รับนอกเครือข่ายของ HMO โดยทั่วไปผู้ป่วยจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด
แผน PPO มักจะครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่าย แต่มีขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋าที่สูงขึ้นและสูงสุดสำหรับผู้ป่วย มูลค่าสูงสุด $ 8,150 ของ ACA สำหรับค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าสำหรับบุคคลรายเดียวในปี 2020 ใช้กับการดูแลในเครือข่ายเท่านั้นผู้ป่วยที่เลือกที่จะออกไปนอกเครือข่ายหรือใช้ผู้ให้บริการที่ไม่ใช่เครือข่ายโดยไม่ได้ตั้งใจอาจได้รับผลตอบแทนที่สูงขึ้นมาก - ค่าใช้จ่ายในกระเป๋า นอกจากนี้ยังกลายเป็นเรื่องปกติมากขึ้นสำหรับแผน PPO ที่จะมีการเปิดรับการรักษานอกเครือข่ายแบบไม่ จำกัด แต่หากแผนดังกล่าวครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายเพื่อผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นก็ไม่สามารถกำหนดอายุการใช้งานหรือรายปีได้ ผลประโยชน์สูงสุด
โปรดทราบว่าสิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจความแตกต่างระหว่างขีด จำกัด สิทธิประโยชน์และฝาปิดที่ไม่อยู่ในกระเป๋า วงเงินผลประโยชน์คือจำนวนเงินสูงสุดที่ บริษัท ประกันภัยจะจ่ายและนั่นคือสิ่งที่ไม่ได้รับอนุญาตอีกต่อไป จำนวนเงินสูงสุดที่ผู้ป่วยต้องจ่ายในช่วงปีหนึ่ง ๆ ไม่ว่าค่าสินไหมทดแทนทั้งหมดจะสูงเพียงใดก็ตาม นั่นคือจำนวนเงิน $ 8,150 ในปี 2020 สำหรับการดูแลในเครือข่ายเพื่อผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น (จำนวนเงินนี้ได้รับการปรับปรุงในแต่ละปีโดยกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์พร้อมจำนวนเงินที่อัปเดตที่เผยแพร่เป็นประจำทุกปีในประกาศเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์และพารามิเตอร์การชำระเงิน) นี่คือจำนวนเงินนอกกระเป๋าสูงสุดที่อนุญาตสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นในเครือข่าย แต่แผนอาจมีขีด จำกัด การจ่ายเงินนอกกระเป๋าที่ต่ำกว่ามากและมีหลายอย่าง
ยังสามารถ จำกัด ได้พวกเขาไม่สามารถเป็นดอลลาร์
การห้าม ACA จำกัด อายุการใช้งานและผลประโยชน์รายปีสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นมีผลบังคับใช้กับวงเงินที่ระบุไว้ในรูปของดอลลาร์ ดังนั้นแผนสุขภาพจึงไม่สามารถมีวงเงินผลประโยชน์ตลอดชีพ $ 3,000,000 ได้อีกต่อไปหรือวงเงินผลประโยชน์ $ 500,000 ต่อปี
แต่แผนสุขภาพยังคงสามารถทำได้และกำหนดข้อ จำกัด อื่น ๆ เกี่ยวกับจำนวนการดูแลที่จะครอบคลุม ตัวอย่างเช่นแผนสามารถระบุได้ว่าจะให้การตรวจกายภาพบำบัด 20 ครั้งต่อปีหรือการพยาบาลที่มีทักษะ 60 วันต่อปี แม้ว่าการดูแลที่เป็นปัญหาจะอยู่ภายใต้การกำหนดสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นอย่างใดอย่างหนึ่งผู้ให้บริการสามารถ จำกัด ความคุ้มครองได้ พวกเขาไม่สามารถทำได้ด้วยวงเงินที่ระบุเป็นดอลลาร์ ดังนั้นพวกเขาจึงไม่สามารถพูดได้ว่าคุณสามารถทำกายภาพบำบัดมูลค่า 2,000 เหรียญต่อปีได้เพียงแค่ 2,000 เหรียญต่อปีแม้ว่าพวกเขาจะสามารถบอกได้ว่าคุณสามารถเข้ารับการรักษาที่ครอบคลุมถึงนักกายภาพบำบัดได้เพียง 20 ครั้งในระหว่างปี
- แบ่งปัน
- พลิก
- อีเมล์
- ข้อความ