เนื้อหา
ตำแหน่งทางกายวิภาคของต่อมลูกหมากซึ่งอยู่ภายในมิลลิเมตรของกระเพาะปัสสาวะและทวารหนักหมายความว่าแพทย์ทางเดินปัสสาวะไม่สามารถตัดขอบกว้างรอบ ๆ ต่อมได้ การตัดชิ้นเนื้อเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะหรือทวารหนักไม่ใช่ทางเลือก น่าเสียดายที่หากมะเร็งของผู้ป่วยเติบโตผ่านแคปซูลแทนที่จะตัดมะเร็งออกศัลยแพทย์จะต้องตัดออกผ่านมะเร็งในระหว่างการพยายามเอาต่อมออก เมื่อสิ่งนี้เกิดขึ้นจะเรียกว่า "ส่วนต่างบวก"การทิ้งมะเร็งไว้ข้างหลังถือเป็นความล้มเหลวที่น่าหดหู่อย่างแน่นอน ท้ายที่สุดหากไม่สามารถกำจัดมะเร็งออกไปได้ทั้งหมดทำไมต้องผ่าตัด? ความจริงก็คือก่อนการผ่าตัดมีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับขอบเขตของมะเร็งอยู่เสมอ ในระหว่างการผ่าตัดโรคด้วยกล้องจุลทรรศน์ที่อยู่นอกต่อมลูกหมากจะมองไม่เห็นด้วยตาเปล่า โปรดจำไว้ว่าศิลปะการผ่าตัดต่อมลูกหมากได้รับการพัฒนาในยุคก่อนเมื่อมะเร็งทุกชนิดถูกมองว่าเป็นอันตรายถึงชีวิตและการผ่าตัดเป็นทางเลือกเดียวเท่านั้น ในตอนนั้นเทคโนโลยีการฉายรังสียังด้อยกว่ามาก อัตราการรักษาลดลงมากเมื่อได้รับรังสีและผลข้างเคียงที่เป็นพิษแย่ลง
การถ่ายภาพสมัยใหม่ด้วย MRI แบบมัลติพารามิเตอร์ 3T ที่ทำก่อนการผ่าตัดในขณะที่ไม่สมบูรณ์แบบมีศักยภาพในการวางแผนการผ่าตัดได้ดีขึ้นมากน่าเสียดายที่มีผู้ชายเพียงส่วนน้อยในจำนวน 70,000 คนที่ได้รับการผ่าตัดทุกปีได้รับประโยชน์จากการสแกนเพื่อวางแผนการผ่าตัดก่อนทำการผ่าตัด หวังว่านโยบายนี้จะเปลี่ยนไป
เนื่องจากสถานการณ์ทางกายวิภาคที่ระบุไว้ข้างต้นโดยเฉลี่ยแล้วมะเร็งจะตกค้างในร่างกายของผู้ป่วยได้ตั้งแต่ 10 ถึง 50% ของเวลา ผลบวกอันดับแรกมาถึงความสนใจของผู้ป่วยสองสามวันหลังจากการผ่าตัด หลังจากการกำจัดต่อมลูกหมากจะถูกวิเคราะห์ในห้องปฏิบัติการโดยแพทย์เฉพาะทางที่เรียกว่าอายุรเวช ต่อมลูกหมากถูกเตรียมไว้สำหรับการประเมินด้วยกล้องจุลทรรศน์ก่อนโดยหยดลงในขวดหมึกเพื่อให้ครอบคลุมชั้นนอกทั้งหมดของต่อม จากนั้นต่อมจะถูกหั่นตามแนวนอนเป็นพื้นที่บาง ๆ โดยให้ความสนใจเป็นพิเศษกับบริเวณของต่อมที่มีมะเร็งอยู่ พยาธิวิทยาให้ความสนใจเป็นพิเศษกับขอบของต่อมโดยการอ่านภายใต้กล้องจุลทรรศน์ หากสังเกตเห็นว่าเนื้องอก“ นูนขึ้น” กับบริเวณที่มีหมึกนั่นหมายความว่ามีดผ่าตัดของศัลยแพทย์ที่ตัดผ่านเนื้องอกในระหว่างการผ่าตัดโดยทิ้งเนื้องอกไว้ในร่างกายของผู้ป่วย
การปรากฏตัวของส่วนต่างค่าบวกอาจร้ายแรงมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับคะแนน Gleason และขอบเขตของส่วนต่างค่าบวก ทั่วทั้งกระดานความเสี่ยงโดยเฉลี่ยของการกำเริบของมะเร็งในอนาคตในผู้ชายที่มีอัตรากำไรเป็นบวกอยู่ที่ประมาณ 50% อย่างไรก็ตามเมื่อคะแนน Gleason สูงขึ้นหรือหากมีอัตรากำไรเชิงบวกมากความเสี่ยงของการกำเริบของโรคในอนาคตอาจเข้าใกล้ 100%
การรักษาเพิ่มเติมเมื่อขอบเป็นบวก
การตัดสินใจในการรักษาต่อไปหลังการผ่าตัดเมื่อระยะขอบเป็นบวกอาจเป็นเรื่องท้าทาย ทางเลือกหนึ่งคือเพียงสังเกตสถานการณ์ในขณะที่ติดตามระดับ PSA อย่างใกล้ชิด แนวทางนี้น่าสนใจยิ่งขึ้นเมื่อคะแนน Gleason ต่ำกว่าและมีอัตรากำไรเชิงบวกน้อยกว่า ผู้ชายที่ยังคงอยู่ในการให้อภัยสามารถหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับการรักษาจากรังสีได้ทั้งหมด นอกจากนี้ในยุคของเทคโนโลยีที่ก้าวหน้าอย่างรวดเร็วนี้ผู้ชายที่ได้รับการรักษาล่าช้าเป็นเวลาหลายปีที่ PSA เพิ่มขึ้นตามท้องถนนอาจเป็นคุณปู่เข้าสู่ยุคของการบำบัดที่ดีขึ้นซึ่งมีพิษน้อยลงและมีประสิทธิภาพมากขึ้น
สำหรับผู้ชายที่ตัดสินใจที่จะติดตามการสังเกตการตรวจสอบ PSA ควรดำเนินการด้วยเทคโนโลยี ultrasensitive จากนั้นหาก PSA สูงขึ้นการรักษาสามารถเริ่มต้นได้ในระยะเริ่มต้นเมื่อ PSA ยังน้อยกว่า 0.1 อัตราการรักษาจะดีที่สุดอย่างแน่นอนเมื่อเริ่มการรักษาที่ระดับ PSA ที่ต่ำกว่า
เมื่อระยะขอบการผ่าตัดเป็นบวกการศึกษาหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าการฉายรังสีไปยังโพรงในต่อมลูกหมากในทันทีจะช่วยลดอัตราการกำเริบของโรคและอาจช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต 10 ปีได้เล็กน้อย อย่างไรก็ตามเนื่องจากมีผู้ชายเพียง 50% เท่านั้นที่จะมีอาการกำเริบการรอหลักฐานการเพิ่มขึ้นของ PSA ก่อนที่จะเริ่มฉายรังสีอาจเป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผล โดยทั่วไปกระบวนการตรวจสอบประกอบด้วยการตรวจสอบ PSA ทุก 3 เดือน การฉายรังสีจะเริ่มต้นหาก PSA สูงกว่า 0.1 หรือ 0.2
การฉายรังสีเป็นการรักษาที่พบบ่อยที่สุดสำหรับการจัดการอาการกำเริบของโรคหลังการผ่าตัด แม้ว่าการฉายรังสีมักจะได้ผล แต่ก็ต้องพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของการแพร่กระจายด้วยกล้องจุลทรรศน์นอกโพรงในต่อมลูกหมากในบริเวณอื่นของร่างกาย การฉายรังสีไปที่โพรงในร่างกายเพียงอย่างเดียวจะไม่สามารถรักษาได้หากโรคแพร่กระจาย น่าเสียดายที่การตัดสินใจขั้นสุดท้ายเกี่ยวกับการมีหรือไม่มีการแพร่กระจายของกล้องจุลทรรศน์ไม่สามารถแน่นอนได้ ไม่มีเทคโนโลยีใดที่ตรวจจับโรคด้วยกล้องจุลทรรศน์ได้อย่างสม่ำเสมอด้วยความแม่นยำ 100%
ผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์ได้เรียนรู้จากประสบการณ์ว่าการแพร่กระจายของกล้องจุลทรรศน์มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นเมื่อคะแนน Gleason สูงและเมื่อระยะขอบการผ่าตัดที่เป็นบวกนั้นกว้างขวางมากขึ้น ในสถานการณ์เช่นนี้ควรขยายสนามรังสีให้ครอบคลุมต่อมน้ำเหลือง แนะนำให้ใช้การรักษาด้วยฮอร์โมนด้วย Lupron
ระยะขอบเชิงบวกหลายค่า
การเฝ้าติดตามมะเร็งต่อมลูกหมากโดยไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีไม่เหมาะสำหรับผู้ชายที่มีอัตรากำไรเชิงบวกหลายเท่า ระยะขอบหลายจุดมักหมายความว่ามะเร็งเดิมมีขนาดใหญ่และมีระดับสูง โปรแกรมการเฝ้าระวังในสถานการณ์นี้ไม่เหมาะสมเนื่องจากมะเร็งระยะลุกลามมักจะเกิดขึ้นอีกในบางจุด การชะลอการรักษาจะทำให้มะเร็งมีเวลาเติบโตและแพร่กระจายมากขึ้น
ผู้ชายที่มีอัตรากำไรเชิงบวกหลายครั้งหลังการผ่าตัดควรได้รับการจัดการด้วยวิธีการรักษาหลายรูปแบบซึ่งรวมถึงการฉายรังสีการรักษาด้วยฮอร์โมนและแม้แต่เคมีบำบัด โดยพื้นฐานแล้วก็ถึงเวลาที่ต้องใช้ความพยายามขั้นสุดท้ายในเชิงรุกเพื่อรักษาโรค มีความแตกต่างอย่างมากในหมู่ผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับโปรโตคอลที่แน่นอนที่จะแนะนำ อย่างไรก็ตามโดยทั่วไปโปรแกรมการรักษามักจะเลียนแบบวิธีการจัดการโรคที่มีความเสี่ยงสูงและเพิ่งได้รับการวินิจฉัย (ดูด้านล่าง) โปรแกรมการสืบสวนยังพิจารณาถึงการเพิ่มสารฮอร์โมนที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นเช่น Xtandi หรือ Zytiga หรือการเพิ่มเคมีบำบัด 4 ถึง 6 รอบด้วย Taxotere เพื่อดูว่าสามารถปรับปรุงอัตราการรักษาได้อีกหรือไม่
ควรรอสองสามเดือนหลังจากการผ่าตัดก่อนเริ่มการรักษา นี่เป็นเวลาในการรักษาและหวังว่าจะช่วยให้สามารถฟื้นฟูการควบคุมทางเดินปัสสาวะก่อนเริ่มการรักษา ความล่าช้าต่อไปด้วยความหวังว่าการแข็งตัวของอวัยวะเพศจะกลับมาทำงานอีกครั้งซึ่งเป็นกระบวนการที่อาจต้องใช้เวลาถึงสองปีโดยปกติจะไม่รอบคอบ สมมติว่าไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่ไม่คาดคิดการรักษาด้วยฮอร์โมน Lupron และ Casodex จะเริ่มขึ้นและดำเนินต่อไปเป็นเวลา 12-18 เดือน นอกจากนี้ยังได้รับคำปรึกษาจากนักรังสีบำบัดที่มีประสบการณ์ซึ่งมีประสบการณ์ในการรักษาต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
คำแนะนำตามปกติสำหรับผู้ชายที่มีอัตรากำไรเชิงบวกหลายอย่างคือการเริ่มการรักษาด้วยรังสีที่พุ่งไปที่โพรงในร่างกายต่อมลูกหมากและต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานเป็นจุดเริ่มต้นของมะเร็งหากมีการแพร่กระจาย การฉายรังสีจะเริ่มประมาณ 60 วันหลังจากการเริ่มต้นของ Lupron และ Casodex (การรักษาด้วยฮอร์โมนเกี่ยวข้องกับผลข้างเคียงหลายประการซึ่งบางส่วนสามารถลดลงได้ด้วยยาอาหารและการออกกำลังกาย)
หลังจากเสร็จสิ้นการฉายรังสีและการรักษาด้วยฮอร์โมนจำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง ระดับฮอร์โมนเพศชายและ PSA จะได้รับการตรวจสอบทุกสามเดือนเป็นเวลาสองปีจากนั้นทุกหกเดือนในสามปีถัดไป การตรวจสอบฮอร์โมนเพศชายสามารถหยุดได้เมื่อระดับปกติฟื้นตัว ผู้ชายทุกคนที่ได้รับรังสีแม้กระทั่งผู้ที่ได้รับการรักษาแล้วจะต้องได้รับการตรวจติดตามประจำปีตลอดชีวิตเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดเนื้องอกรองที่เกิดจากรังสีในกระเพาะปัสสาวะหรือทวารหนัก แม้ว่าเนื้องอกประเภทนี้จะหายาก แต่การตรวจพบ แต่เนิ่น ๆ จะนำไปสู่การบำบัดที่มีพิษน้อยลงและมีประสิทธิภาพมากขึ้น