เนื้อหา
การอนุมัติล่วงหน้าจะเกิดขึ้นเมื่อ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณยอมรับว่าบริการทางการแพทย์ที่คุณจะต้องมีนั้นมีความจำเป็นและอยู่ภายใต้เงื่อนไขของนโยบายของคุณการอนุมัติล่วงหน้าซึ่งอาจเรียกได้ว่าเป็นการอนุญาตล่วงหน้าการอนุญาตล่วงหน้าหรือการรับรองล่วงหน้าไม่ได้หมายความว่า บริษัท ประกันของคุณรับประกันว่าพวกเขาจะจ่ายค่าบริการ - ยังต้องส่งข้อเรียกร้องหลังจากให้บริการและการเรียกร้อง ไม่รับประกันว่าจะได้รับเงิน
แต่ถ้าผู้ประกันตนของคุณต้องการการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับบริการบางอย่างและคุณมีบริการใดบริการหนึ่งเหล่านั้นโดยไม่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้าผู้ประกันตนของคุณสามารถปฏิเสธการเรียกร้องได้เนื่องจากไม่มีการอนุมัติล่วงหน้าแม้ว่าจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายแล้วก็ตาม
ซึ่งหมายความว่าคุณหรือแพทย์ของคุณต้องติดต่อ บริษัท ประกันของคุณเพื่อขออนุมัติก่อน เพื่อรับการดูแล กฎการอนุมัติล่วงหน้าจะแตกต่างกันไปในแต่ละ บริษัท ประกันสุขภาพ แต่โดยทั่วไปยิ่งบริการมีราคาแพงมากเท่าไหร่ก็มีโอกาสมากขึ้นที่ผู้ประกันตนจะต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า ดังนั้นสิ่งต่างๆเช่นการผ่าตัดหรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมักจะต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้ามากกว่าการเยี่ยมชมสำนักงานแบบธรรมดา แต่หากคุณมีข้อสงสัยควรติดต่อ บริษัท ประกันของคุณล่วงหน้าเพื่อขอรับการดูแลสุขภาพประเภทใดก็ได้
หากคุณได้รับการดูแลจากแพทย์หรือสถานพยาบาลในเครือข่ายพวกเขามักจะสามารถดำเนินขั้นตอนการอนุมัติล่วงหน้าในนามของคุณได้ แต่ถ้าคุณกำลังออกนอกเครือข่ายแผนของคุณ (และสมมติว่าแผนของคุณครอบคลุมค่าใช้จ่ายบางส่วนของการดูแลนอกเครือข่าย) คุณอาจต้องจัดระเบียบขั้นตอนการอนุมัติล่วงหน้าด้วยตนเอง ไม่ว่าในสถานการณ์ใดคุณควรตรวจสอบแผนประกันของคุณอีกครั้งก่อนที่จะได้รับการดูแลเพื่อให้แน่ใจว่าทุกอย่างที่เกี่ยวข้องกับการอนุมัติล่วงหน้าของคุณเสร็จสมบูรณ์ตามที่กำหนดเนื่องจากคุณเป็นคนที่จะต้องติดอยู่กับใบเรียกเก็บเงิน หากการอ้างสิทธิ์ถูกปฏิเสธเนื่องจากไม่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้า
หรือเป็นที่รู้จักอีกอย่างว่า: การรับรองหรือการอนุญาตล่วงหน้า
มีสาเหตุหลายประการที่ผู้ให้บริการประกันสุขภาพต้องการการอนุมัติล่วงหน้า พวกเขาต้องการให้แน่ใจว่า:
1. บริการหรือยาที่คุณร้องขอมีความจำเป็นทางการแพทย์อย่างแท้จริง
2. บริการหรือยาเป็นไปตามคำแนะนำล่าสุดสำหรับปัญหาทางการแพทย์ที่คุณกำลังเผชิญอยู่
3. ยาเป็นทางเลือกในการรักษาที่ประหยัดที่สุดสำหรับอาการของคุณ ตัวอย่างเช่นยา C (ราคาถูก) และยาอี (ราคาแพง) รักษาอาการของคุณได้ หากแพทย์สั่งจ่ายยา E แผนสุขภาพของคุณอาจต้องการทราบว่าเหตุใดยา C จึงไม่ได้ผลเช่นกัน หากคุณสามารถแสดงให้เห็นว่ายาอีเป็นตัวเลือกที่ดีกว่าอาจได้รับอนุญาตล่วงหน้า หากไม่มีเหตุผลทางการแพทย์ว่าทำไมจึงเลือกใช้ยาอีมากกว่ายา C ที่ถูกกว่าแผนสุขภาพของคุณอาจปฏิเสธที่จะอนุญาตยาอีหรืออาจกำหนดให้คุณลองใช้ยาซีก่อนและดูว่าได้ผลหรือไม่ หากไม่เป็นเช่นนั้นพวกเขาจะพิจารณาอนุมัติยาอีวิธีการทดลองที่ถูกกว่ายาครั้งแรกนี้เรียกว่าการบำบัดแบบขั้นตอน
4. บริการไม่ซ้ำซ้อน นี่เป็นข้อกังวลเมื่อผู้เชี่ยวชาญหลายคนมีส่วนร่วมในการดูแลของคุณ ตัวอย่างเช่นแพทย์ด้านปอดของคุณอาจสั่งให้ทำ CT scan ทรวงอกโดยไม่ทราบว่าเมื่อสองสัปดาห์ที่แล้วคุณได้รับ CT ทรวงอกโดยแพทย์มะเร็งของคุณ ในกรณีนี้ บริษัท ประกันของคุณจะไม่อนุญาตการสแกนครั้งที่สองล่วงหน้าจนกว่าจะแน่ใจว่าแพทย์ปอดของคุณเห็นการสแกนที่คุณได้รับเมื่อสองสัปดาห์ก่อนและเชื่อว่าจำเป็นต้องมีการสแกนเพิ่มเติม
5. บริการที่เกิดขึ้นต่อเนื่องหรือเป็นประจำกำลังช่วยคุณได้จริง ตัวอย่างเช่นหากคุณได้รับการบำบัดทางกายภาพเป็นเวลาสามเดือนและคุณกำลังขออนุญาตอีกสามเดือนกายภาพบำบัดจะช่วยได้จริงหรือไม่ หากคุณดำเนินการช้าและวัดผลได้อาจมีการอนุมัติล่วงหน้าสามเดือนเพิ่มเติม หากคุณไม่ก้าวหน้าใด ๆ เลยหรือหาก PT กำลังทำให้คุณรู้สึกแย่ลงจริงๆแผนสุขภาพของคุณอาจไม่อนุญาตให้มีการประชุม PT เพิ่มเติมใด ๆ จนกว่าจะได้พูดคุยกับแพทย์ของคุณเพื่อทำความเข้าใจให้ดีขึ้นว่าทำไมเขาถึงคิดว่าอีกสามเดือน PT จะช่วยคุณ
การอนุมัติล่วงหน้าและการคุ้มครองผู้บริโภค
การอนุมัติล่วงหน้าเป็นส่วนสำคัญในการควบคุมค่าใช้จ่ายและ บริษัท ประกันสุขภาพส่วนใหญ่ใช้รวมถึงโปรแกรมสาธารณะเช่น Medicaid และ Medicare แต่มีข้อบังคับเพื่อให้แน่ใจว่าแผนสุขภาพสามารถตอบสนองคำขอก่อนการอนุมัติได้อย่างทันท่วงที ภายใต้กฎของรัฐบาลกลาง (ซึ่งมีผลบังคับใช้กับแผนทั้งหมดที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายาย) แผนสุขภาพต้องตัดสินใจล่วงหน้าภายใน 15 วันสำหรับการดูแลที่ไม่เร่งด่วนและภายใน 72 ชั่วโมงสำหรับขั้นตอนหรือบริการที่ถือว่าเร่งด่วน
และหลายรัฐมีการคุ้มครองผู้บริโภคที่เข้มงวดยิ่งขึ้นเกี่ยวกับกฎการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับแผนสุขภาพตัวอย่างเช่นรัฐเคนตักกี้ได้ออกกฎหมายในปี 2019 ที่กำหนดให้ บริษัท ประกันต้องตอบสนองต่อคำขอก่อนการอนุมัติภายใน 24 ชั่วโมงสำหรับความต้องการทางการแพทย์ที่เร่งด่วนและภายในห้าวัน สำหรับสถานการณ์ที่ไม่เร่งด่วน
แต่สมาคมการแพทย์อเมริกันตั้งข้อสังเกตมานานแล้วว่าข้อกำหนดก่อนการอนุมัติเป็น "ภาระและอุปสรรคในการส่งมอบการดูแลผู้ป่วยที่จำเป็น" ในปี 2018 AMA ได้เข้าร่วมกับองค์กรอื่น ๆ หลายแห่งรวมถึงแผนประกันสุขภาพของอเมริกา (AHIP) เพื่อ เผยแพร่แถลงการณ์ฉันทามติเกี่ยวกับการปฏิรูประบบการอนุญาตก่อนหน้านี้ แต่การสำรวจของแพทย์ในช่วงปลายปี 2018 พบว่าบทบัญญัติส่วนใหญ่ในแถลงการณ์ฉันทามติยังไม่ได้ถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลายในตอนนั้น
นี่เป็นปัญหาที่ AMA และสมาชิกแพทย์กำลังดำเนินการแก้ไขอย่างชัดเจนและมีความกังวลว่าข้อกำหนดก่อนการอนุมัติเป็นภาระสำหรับผู้ป่วยและแพทย์ทำให้การดูแลผู้ป่วยหยุดชะงักและไม่ชัดเจนเสมอไป (ส่วนใหญ่ ของแพทย์รายงานว่า "ยากที่จะระบุ" ว่าการรักษาที่ได้รับนั้นจำเป็นต้องได้รับอนุญาตก่อนหรือไม่)
แต่ในทางกลับกัน บริษัท ประกันสุขภาพจะต้องมีกลไกในการตรวจสอบการใช้จ่ายและการกำจัดข้อกำหนดก่อนการอนุมัติทั้งหมดอาจส่งผลให้เกิดค่าใช้จ่ายที่หลีกเลี่ยงไม่ได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับบริการต่างๆเช่นการถ่ายภาพและยาพิเศษ ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียกำลังพยายามหาจุดศูนย์กลางที่มั่นคงซึ่งให้การดูแลผู้ป่วยเป็นอันดับแรก แต่ในขณะนี้การอนุมัติล่วงหน้าเป็นส่วนหนึ่งของระบบประกันสุขภาพของสหรัฐอเมริกา