เนื้อหา
ก.ขีด จำกัด การผ่าแม่แบบสำหรับเนื้องอกด้านขวาประกอบด้วยท่อไต (ด้านข้าง) จุดกึ่งกลางของหลอดเลือดแดงใหญ่ (ตรงกลาง) การแตกตัวของท่ออุ้งเชิงกราน (ส่วนที่ต่ำกว่า) และการแตกของไต (เหนือกว่า)ข. ขีด จำกัด การผ่าแม่แบบสำหรับเนื้องอกด้านซ้ายประกอบด้วยท่อไต (ด้านข้าง) จุดกึ่งกลางของ vena cava (ตรงกลาง) การแยกส่วนของท่ออุ้งเชิงกราน (ส่วนปลาย) และไต hilum (ดีกว่า)
เหตุผล
เมื่อลูกอัณฑะก่อตัวและพัฒนาใกล้ไตของทารกในครรภ์ปริมาณเลือดการระบายน้ำเหลืองและเส้นประสาทไปยังลูกอัณฑะจะเกิดขึ้นใกล้ไตในด้านนั้น ดังนั้นมะเร็งอัณฑะจึงมีรูปแบบการแพร่กระจายที่สามารถคาดเดาได้มาก เขตเชื่อมโยงไปถึงหลักสำหรับการแพร่กระจายจากมะเร็งอัณฑะคือต่อมน้ำเหลืองของ retroperitoneum ซึ่งเป็นบริเวณรอบ ๆ และระหว่างหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดดำที่ด้อยกว่าที่ระดับของไต ดังนั้นการผ่าต่อมน้ำเหลือง retroperitoneal (RPLND) จึงเป็นตัวเลือกการผ่าตัดที่สำคัญสำหรับผู้ชายที่เป็นมะเร็งอัณฑะ
ข้อบ่งใช้
ตามเนื้อผ้า RPLND จะทำผ่านแผลขนาดใหญ่กึ่งกลาง (ตามช่องท้องทั้งหมด) และดำเนินการเฉพาะที่ศูนย์ความเป็นเลิศที่มีปริมาณมากเท่านั้นเนื่องจากความหายากของโรคและความท้าทายทางเทคนิคของการผ่าตัด เมื่อไม่นานมานี้ RPLND ที่แพร่กระจายน้อยที่สุดได้กลายเป็นตัวเลือกสำหรับผู้ชายที่เป็นมะเร็งอัณฑะซึ่งช่วยลดการพักฟื้นของการผ่าตัดได้อย่างมากและให้ประโยชน์ในการหลีกเลี่ยงการใช้เคมีบำบัดและ AS ที่เข้มงวด RPLND เป็นแกนนำในการบำบัดสำหรับเนื้องอกในเซลล์สืบพันธุ์ที่ไม่ใช่เซมิโนมาตัส (NSGCT) ในระยะทางคลินิกเนื่องจากเป็นโรคที่ดีขึ้นและให้ประโยชน์ในการรักษาสำหรับผู้ป่วยจำนวนมาก อย่างไรก็ตามผู้ป่วยมากกว่า 70% ไม่จำเป็นต้องใช้ RPLND และได้รับการผ่าตัดมากเกินไป RPLND ไม่ได้รับความนิยมจากแพทย์และองค์กรจำนวนมากเนื่องจากความผิดปกติของขั้นตอนและความเสี่ยงสูงที่จะได้รับการรักษามากเกินไป
RPLND ที่แพร่กระจายน้อยที่สุดจะเปลี่ยนกระบวนการคิดสำหรับมะเร็งอัณฑะ CSI เนื่องจากจะเปลี่ยนอัตราส่วนของความเสี่ยงที่จะได้รับประโยชน์เนื่องจากความเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับขั้นตอนนี้ลดลงอย่างมากเมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิดแบบดั้งเดิม นอกจากนี้ RPLND ที่แพร่กระจายน้อยที่สุดสามารถทำได้สำหรับผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองที่มีภาระต่ำ (ระยะทางคลินิก II) โดยหวังว่าจะหลีกเลี่ยงเคมีบำบัด
ผู้ป่วยหลายรายที่มีการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองโดยเฉพาะผู้ที่เป็นเซมิโนมาจะได้รับเคมีบำบัด ในผู้ป่วยบางรายต่อมน้ำเหลืองจะหดตัว แต่ไม่หายไปทั้งหมด ในผู้ป่วยรายอื่นต่อมน้ำเหลืองที่หดสั้นจะโตช้าซึ่งบ่งชี้ว่ามะเร็งที่ทำงานได้หรือ teratoma อาจเติบโตใน retroperitoneum สำหรับผู้ป่วยเหล่านี้มักมีการระบุว่า RPLND หลังการทำเคมีบำบัดเพื่อกำจัดมะเร็งที่ไม่ได้รับการรักษาอย่างเพียงพอด้วยเคมีบำบัด
RPLND ที่บุกรุกน้อยที่สุด
RPLND ที่บุกรุกน้อยที่สุดเกี่ยวข้องกับการใช้รอยบากและเครื่องมือขนาดเล็กเพื่อดำเนินการ RPLND Johns Hopkins เป็นหนึ่งในสถาบันบุกเบิกด้าน RPLND ที่มีการบุกรุกน้อยที่สุดโดยดำเนินการ RPLND แบบส่องกล้องมากกว่า 100 ตัวตั้งแต่ปี 1992 ด้วยเทคโนโลยีหุ่นยนต์ RPLND ที่รุกรานน้อยที่สุดจะดำเนินการโดยใช้ความช่วยเหลือจากหุ่นยนต์เนื่องจากเทคโนโลยีนี้ช่วยให้ควบคุมได้ดีขึ้นและมีการผ่าที่แม่นยำยิ่งขึ้นรอบโครงสร้างหลอดเลือดที่สำคัญและ เส้นประสาทที่ควบคุมการหลั่ง
RPLND ที่แพร่กระจายน้อยที่สุดส่วนใหญ่จะดำเนินการในผู้ชายที่มีเนื้องอกในเซลล์สืบพันธุ์ที่ไม่ใช่เซมิโนมาตัสในระยะทางคลินิก ผู้ชายเหล่านี้ไม่มีต่อมน้ำเหลืองโตที่มองเห็นได้ สำหรับผู้ชายเหล่านี้สามารถทำการผ่าแม่แบบข้างเดียว (หรือด้านเดียว) ได้ การระบายน้ำเหลืองในร่างกายจากขวาไปซ้าย ดังนั้นผู้ชายที่มีเนื้องอกอัณฑะด้านซ้ายสามารถได้รับแม่แบบดัดแปลงด้านซ้ายซึ่งเกี่ยวข้องกับการผ่าเนื้อเยื่อน้ำเหลืองในและรอบ ๆ หลอดเลือดแดงใหญ่ สำหรับผู้ชายที่มีเนื้องอกที่ลูกอัณฑะด้านขวาจำเป็นต้องเอาเนื้อเยื่อน้ำเหลืองจากรอบ ๆ vena cava ไปยังเส้นเลือดใหญ่
สำหรับผู้ชายที่มีเนื้องอก NSGCT ในระยะ II สามารถทำการผ่าตัด RPLND ที่แพร่กระจายน้อยที่สุดได้ อย่างไรก็ตามขอแนะนำให้ผู้ป่วยที่มีต่อมน้ำเหลืองโตได้รับ RPLND ทวิภาคี (ทั้งสองข้าง) อย่างสมบูรณ์
มีข้อดีหลายประการในทางทฤษฎีและที่แท้จริงในการดำเนินการ RPLND ที่บุกรุกน้อยที่สุด:
- การหลีกเลี่ยงการใช้เคมีบำบัด: ผลข้างเคียงระยะยาวของเคมีบำบัดไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดสำหรับชายหนุ่มที่มีอายุขัยยืนยาว ผลข้างเคียงที่เป็นไปได้ ได้แก่ :
- โรคหัวใจและหลอดเลือดในระยะเริ่มต้น
- เพิ่มอัตราการเกิดมะเร็งทุติยภูมิ (มะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่พบบ่อยที่สุด)
- การพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสั้นลง: ผู้ป่วยส่วนใหญ่ออกจากโรงพยาบาลในวันหลังการผ่าตัด
- การหลีกเลี่ยง RPLND หลังการทำเคมีบำบัด: อัตราภาวะแทรกซ้อนหลังการทำเคมีบำบัด RPLND สูงขึ้นการนอนโรงพยาบาลและเวลาพักฟื้นก็นานขึ้นเช่นกัน
- อัตราการไหลเวียนโลหิตต่ำ: อัตราการหลั่งหลังจากข้างเดียวแม่แบบ RPLND คือ 5% หรือน้อยกว่า
หลังการทำเคมีบำบัด RPLND
สำหรับผู้ชายบางคนที่ได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดต่อมน้ำเหลืองใน retroperitoneum จะไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยเคมีบำบัดหรือค่อยๆโตขึ้นหลังจากการหดตัวไประยะหนึ่ง ในกรณีเหล่านี้มวลของ retroperitoneal อาจเป็นเนื้องอกที่ทำงานได้ (10–15%) หรือ teratoma (40–50%) Teratoma ใน retroperitoneum ไม่ตอบสนองต่อเคมีบำบัดและจะเติบโตต่อไปจนกว่าจะบีบอัดโครงสร้างที่สำคัญเช่น vena cava ที่ด้อยกว่าหรือลำไส้ซึ่งเป็นกระบวนการที่เรียกว่าการเจริญเติบโตของ teratoma syndrome
หลังการทำเคมีบำบัด RPLND เป็นการผ่าตัดที่ท้าทายมาก เคมีบำบัดอาจทำให้ต่อมน้ำเหลืองใน retroperitoneum หลอมรวมกับโครงสร้างรอบ ๆ ที่สำคัญ ได้แก่ เส้นเลือดใหญ่เวนาคาวาลำไส้และไต การเอาต่อมน้ำเหลืองที่เป็นมะเร็งออกอย่างปลอดภัยเกี่ยวข้องกับการผ่าอย่างแม่นยำและมักจะเอาอวัยวะข้างเคียงออกแทนที่จะเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของหลอดเลือดหรือลำไส้ RPLNDs หลังการทำเคมีบำบัดส่วนใหญ่ดำเนินการในรูปแบบทีมโดยมีศัลยแพทย์หลอดเลือดศัลยแพทย์ทั่วไปและทรวงอกเป็นราย ๆ ไป การผ่าตัดส่วนใหญ่มักเกี่ยวข้องกับแผลขนาดใหญ่ตลอดความยาวของช่องท้องและต้องนอนโรงพยาบาลสามถึงห้าวัน การฟื้นตัวอาจใช้เวลานานถึงสองถึงสี่สัปดาห์ก่อนที่จะรู้สึก 100% อย่างไรก็ตามหลังการทำเคมีบำบัด RPLND สามารถช่วยชีวิตได้และเมื่อดำเนินการที่ศูนย์ผู้เชี่ยวชาญจะได้ผลลัพธ์ที่ยอดเยี่ยม
ภาวะแทรกซ้อน RPLND
อัตราภาวะแทรกซ้อนของ RPLND หลักอยู่ที่ประมาณ 5% และประมาณ 15% สำหรับ RPLND หลังการให้เคมีบำบัด ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงหายาก (น้อยกว่า 2%) และรวมถึง:
- Anejaculation.
- เลือดออกอย่างรุนแรงต้องได้รับการถ่ายเลือด
- น้ำเหลืองรั่ว (น้ำในช่องท้อง)
Anejaculation
เส้นประสาทที่ควบคุมการหลั่ง (การขับของเหลวออกจากอวัยวะเพศระหว่างการสำเร็จความใคร่) อยู่ใน retroperitoneum เส้นประสาทซิมพาเทติกควบคุมการหลั่งและวิ่งไปด้านข้างและขนานกับหลอดเลือดใหญ่ก่อนที่จะมาบรรจบกันที่ฐานของหลอดเลือดแดงใหญ่ (ที่ซึ่งมันแผ่กิ่งก้านสาขาเพื่อสร้างเส้นเลือดอุ้งเชิงกราน) ก่อนที่จะเดินทางไปยังถุงน้ำเชื้อหลอดเลือดดำต่อมลูกหมากและคอกระเพาะปัสสาวะ ด้วยเทคนิคการประหยัดเส้นประสาทอัตราการไหลเวียนของเลือดจะอยู่ที่ 5-10% สำหรับ RPLND หลักทั้งแบบรุกรานน้อยที่สุดและแบบเปิด อัตราการไหลเวียนโลหิตสูงขึ้นสำหรับ RPLND หลังการรักษาด้วยเคมีบำบัดเนื่องจากเส้นประสาทไม่สามารถป้องกันมะเร็งได้เสมอไป
เลือดออกอย่างรุนแรง
เลือดออกอย่างรุนแรงเกิดขึ้นน้อยกว่า 2% ของกรณี อย่างไรก็ตามเลือดออกจากหลอดเลือดแดงใหญ่หรือเวนาคาวาอาจต้องได้รับการถ่ายเลือดและอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ ในกรณีที่ต่อมน้ำเหลือง retroperitoneal อยู่ใกล้หรือเกาะติดกับหลอดเลือดแดงใหญ่หรือ vena cava มักจะปลอดภัยกว่าในการผ่าตัดเอาส่วนหนึ่งของหลอดเลือดออก ศัลยแพทย์หลอดเลือดอาจเป็นส่วนหนึ่งของทีมผ่าตัดทั้งนี้ขึ้นอยู่กับขนาดของเนื้องอกและความซับซ้อนของการซ่อมแซม
น้ำเหลืองรั่ว (Chylous Ascites)
เนื่องจากช่องทางน้ำเหลืองใน retroperitoneum ถูกขัดจังหวะจึงไม่ค่อยมีการรั่วไหลของน้ำเหลือง ศัลยแพทย์ของคุณจะใช้เทคนิคต่างๆในการผ่าตัดเพื่อป้องกันน้ำเหลืองรั่ว นอกจากนี้เนื่องจากน้ำเหลืองถูก "เติม" จากอาหารที่มีไขมันนักโภชนาการจะสอนคุณเกี่ยวกับอาหารไขมันต่ำและวิธีกลับมารับประทานอาหารตามปกติอย่างช้าๆในช่วงหลายสัปดาห์หลังการผ่าตัด
Chylous ascites มักจะสามารถแก้ไขได้ภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงหลายเดือน แต่อาจเป็นปัญหาในการรักษา การรักษาโรคท้องมานในช่องท้อง ได้แก่ การรับประทานอาหารที่ จำกัด การวางท่อระบายน้ำในช่องท้อง (หรือการระบายน้ำเป็นระยะ ๆ ) ยาเพื่อลดปริมาณของเหลวในน้ำเหลืองหรือการทำรังสีวิทยา Johns Hopkins เป็นศูนย์ผู้เชี่ยวชาญในการรักษาโรคน้ำในช่องท้องไคลัสทนไฟด้วย lymphangiography และ sclerotherapy การผ่าตัดเป็นทางเลือกสุดท้ายในบางกรณี