เนื้อหา
- กฎหมายมีไว้เพื่อป้องกันการฉ้อโกง
- กฎหมายสตาร์กคืออะไร?
- อุปกรณ์ที่ครอบคลุมไม่ใช่การทดสอบทั้งหมด
- การทำความเข้าใจกฎหมายสตาร์คผ่านกรณีต่างๆ
- ข้อยกเว้นและบทลงโทษ
กฎหมายมีไว้เพื่อป้องกันการฉ้อโกง
เพื่อป้องกันการละเมิดและการฉ้อโกงในผู้ป่วยที่อยู่ภายใต้การดูแลของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรัฐบาลกลางและรัฐในสหรัฐอเมริกาได้ใช้กฎหมายเฉพาะ หนึ่งในที่เก่าแก่ที่สุดที่เรียกว่า Federal False Claims Act ย้อนกลับไปในช่วงสงครามกลางเมือง มีข้อบังคับว่าด้วยการต่อต้านเงินใต้โต๊ะเพื่อห้ามมิให้บุคคลใด ๆ จ่ายหรือรับเงินหรือสิ่งของมีค่าอื่น ๆ สำหรับการส่งต่อบริการด้านการรักษาพยาบาล ตั้งแต่ปี 1989 เป็นต้นมากฎหมาย Stark ได้ จำกัด การส่งต่อตัวเองจากแพทย์และกฎเกณฑ์นี้อาจส่งผลต่อการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ
กฎหมายสตาร์กคืออะไร?
ในแง่ที่ง่ายที่สุดกฎหมาย Stark ห้ามไม่ให้แพทย์ส่งต่อผู้ป่วยไปยังหน่วยงานที่แพทย์ (หรือครอบครัวใกล้ชิด) มีกรรมสิทธิ์หรือผลประโยชน์ทางการเงินอื่น ๆ บางครั้งเรียกว่ากฎหมายการอ้างอิงตนเองของ Stark
ข้อ จำกัด นี้ส่งผลกระทบต่อบริการด้านสุขภาพที่กำหนด แต่เฉพาะในกรณีที่บริการเหล่านี้ได้รับการชดใช้โดย Medicare, Medicaid หรือโปรแกรมการดูแลสุขภาพของรัฐบาลกลางอื่น ๆ เช่น Tricare (ใช้โดยเจ้าหน้าที่บริการติดอาวุธ)
นี่เป็นข้อบังคับของรัฐบาลกลางและหลายรัฐได้ออกกฎหมายที่คล้ายคลึงกันซึ่งส่งผลกระทบต่อการชำระเงินคืนผลิตภัณฑ์หรือบริการผ่านโครงการประกันสุขภาพที่ได้รับทุนจากรัฐบาล ในบางรัฐแม้แต่การส่งต่อผู้ป่วยแบบจ่ายเงินส่วนตัวไปยังหน่วยงานที่แพทย์เป็นเจ้าของเองก็อาจผิดกฎหมายได้หากมีข้อยกเว้นที่ไม่ครอบคลุมถึงการชดเชย
กฎข้อบังคับเหล่านี้ได้รับการปรับปรุงหลายครั้งตั้งแต่เริ่มก่อตั้งในปี 2551 ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS) ได้ออกแถลงการณ์ที่มีผลต่อการจัดเตรียมการทดสอบภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับและการรักษาร่วมกันรวมถึงการออกการบำบัดด้วยความดันทางเดินหายใจเป็นบวกอย่างต่อเนื่อง (CPAP) และเครื่องใช้ในช่องปาก
การอัปเดตนี้ จำกัด การเป็นพันธมิตรระหว่างผู้ให้บริการทดสอบการนอนหลับและผู้จัดหา CPAP CMS เชื่อว่ามีความเป็นไปได้ที่จะสร้างผลประโยชน์ให้กับตนเองในผลการทดสอบหากมีแรงจูงใจในการทดสอบบ่อยกว่าที่จำเป็นทางการแพทย์และการตีความผลการทดสอบโดยมีอคติที่สนับสนุนการรักษาแบบชดใช้ ดังนั้นบุคคลหรือ บริษัท ใด ๆ จึงไม่สามารถให้บริการทั้งสองอย่างสำหรับผู้ป่วยที่อยู่ภายใต้โครงการดูแลสุขภาพของรัฐบาลกลาง
อันเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงนี้ CMS ใช้ข้อห้ามการชำระเงินพิเศษเพื่อลดโอกาสในการละเมิดนี้ในปี 2008 Medicare ไม่สามารถจ่ายผู้จัดหาอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทาน (DME) ให้กับ CPAP ได้หากซัพพลายเออร์มีส่วนเกี่ยวข้องกับผู้ให้บริการทดสอบการนอนหลับ ได้ทำการวินิจฉัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ความร่วมมือนี้หมายถึงความสัมพันธ์ใด ๆ ระหว่างฝ่ายต่างๆที่มีการจัดการค่าตอบแทนหรือการเป็นเจ้าของ ดังนั้นใครบางคนไม่สามารถทดสอบคุณเกี่ยวกับภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากนั้นจึงขายอุปกรณ์ CPAP ให้คุณและให้ Medicare จ่ายเงินให้ อย่างไรก็ตามเช่นเดียวกับกฎใด ๆ มีข้อยกเว้นบางประการ
อุปกรณ์ที่ครอบคลุมไม่ใช่การทดสอบทั้งหมด
ประการแรกควรสังเกตว่าข้อห้ามการชำระเงินพิเศษนี้ใช้กับการทดสอบภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่บ้านเท่านั้น หากผู้ป่วยได้รับการตรวจวินิจฉัยโพลีโซมโนแกรมซึ่งทำการศึกษาข้ามคืนในศูนย์ทดสอบข้อ จำกัด จะไม่มีผลแม้ว่าจะมีความเกี่ยวข้องทางการเงินอยู่ก็ตาม ส่วนใหญ่ผลกระทบที่ยิ่งใหญ่ที่สุดของกฎหมาย Stark คือการจัดหาอุปกรณ์ CPAP และเครื่องใช้ในช่องปากสำหรับการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ
ภายใต้กฎของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา CPAP เป็นอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่กำหนดซึ่งจัดอยู่ในประเภทอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีความทนทาน การกำหนดเฉพาะเหล่านี้มีความสำคัญต่อการกำกับดูแลตามกฎหมายของรัฐและวัตถุประสงค์ในการชดใช้เงินประกัน
อุปกรณ์ที่อยู่ภายใต้ข้อห้ามของกฎหมาย Stark ได้แก่ :
- CPAP และอุปกรณ์ bilevel
- มาสก์
- ท่อ
- ความชื้น
- ห้องน้ำ
- ฟิลเตอร์
- เครื่องใช้ในช่องปาก
- การบำบัดด้วยออกซิเจน
แพทย์ทันตแพทย์และผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอื่น ๆ ไม่สามารถส่งต่อผู้ป่วยไปยังซัพพลายเออร์ DME ได้หากบุคคลนั้น (หรือครอบครัวของเขาหรือเธอ) มีการลงทุนหรือผลประโยชน์ตอบแทน - หากซัพพลายเออร์ร้องขอการชำระเงินสำหรับรายการจากโครงการดูแลสุขภาพของรัฐบาล ในทางปฏิบัติแพทย์ไม่สามารถจัดหา CPAP ให้กับผู้ป่วยภายในสำนักงานแพทย์ได้ในบริบทนี้
การทำความเข้าใจกฎหมายสตาร์คผ่านกรณีต่างๆ
ลองพิจารณาบางกรณีว่ากฎหมาย Stark อาจส่งผลต่อการรักษาการหยุดหายใจขณะหลับอย่างไร:
- ผู้ประกอบการตระหนักดีว่าภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับเป็นภาวะที่พบบ่อยและการจ่ายเงินคืนสำหรับอุปกรณ์ CPAP ทำให้เกิดการร่วมทุนทางธุรกิจที่อาจมีกำไร เธอตัดสินใจสร้าง บริษัท ที่จะส่งอุปกรณ์ทดสอบภาวะหยุดหายใจขณะหลับกลับบ้าน หากการทดสอบเป็นบวกตามที่แพทย์ด้านการนอนหลับที่ได้รับการรับรองจากคณะกรรมการตีความเธอจะขาย CPAP ที่กำหนดหรือเครื่องใช้ในช่องปากให้กับผู้ป่วยโดยตรง น่าเสียดายที่กฎหมาย Stark ป้องกันไม่ให้มีการจ่ายเงินคืนสำหรับผู้ป่วยที่เข้าร่วมโครงการดูแลสุขภาพของรัฐบาลกลาง ผู้ป่วยเหล่านี้จะต้องได้รับการยกเว้น
- ตัวละครที่น่ารังเกียจพยายามคิดแผนเพื่อแก้ไขกฎสตาร์ก เขาทดสอบผู้ป่วย แต่ก็บอกผู้ที่มี Medicare ว่า CPAP ของพวกเขาจะไม่ได้รับการประกัน เขาต้องการให้พวกเขาจ่ายค่าอุปกรณ์ออกจากกระเป๋าแม้ว่าพวกเขาจะได้รับความคุ้มครองหากพวกเขาไปหาซัพพลายเออร์ DME อิสระรายอื่น ผู้ป่วยจับได้เมื่อพวกเขาออกไปหาผู้ให้บริการรายอื่นและร้องเรียนที่นำไปสู่การดำเนินการทางกฎหมายกับเขา
ข้อยกเว้นและบทลงโทษ
สิ่งสำคัญคือต้องตระหนักว่ากฎหมาย Stark ใช้ไม่ได้กับการประกันภัยทั้งหมดโดยเฉพาะกับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินส่วนตัวหรือการชำระเงินด้วยตนเอง
นอกจากนี้ยังอาจมีข้อยกเว้นสำหรับผู้ให้บริการในชนบทเนื่องจากอาจไม่มีทรัพยากรสำหรับบทบัญญัติที่ไม่เกี่ยวข้อง แทนที่จะลงโทษผู้ป่วยที่ขาดการเข้าถึงแพทย์อาจสามารถจัดหา CPAP ให้กับผู้ป่วยของตนเองภายในสำนักงานเดียวกันได้
มีบทลงโทษที่หลากหลายเมื่อผู้ให้บริการละเมิดกฎหมาย Stark การชำระเงินอาจถูกปฏิเสธและอาจมีการสั่งคืนเงินตามจำนวนเงินที่เรียกเก็บโดยฝ่าฝืนกฎหมาย นอกจากนี้อาจมีการประเมินบทลงโทษทางแพ่งสูงถึง 15,000 ดอลลาร์สำหรับการเรียกร้องค่าบริการที่ต้องห้ามแต่ละครั้ง หากแพทย์พยายามหลีกเลี่ยงกฎหมายด้วยมาตรการหลบเลี่ยงโทษทางแพ่งจะเพิ่มเป็น 100,000 ดอลลาร์สำหรับแต่ละโครงการดังกล่าว
คำจาก Verywell
กฎหมายเหล่านี้มีขึ้นเพื่อปกป้องผู้ป่วยจากคนประเภทไร้ยางอายที่จะใช้ประโยชน์ทางการเงินจากประชากรที่เปราะบาง ผู้ให้บริการส่วนใหญ่ไม่ได้ออกไปทำเงินอย่างรวดเร็วและปฏิบัติตนตามหลักจริยธรรมเพื่อให้บริการผู้ป่วยได้ดีที่สุด น่าเสียดายที่ข้อ จำกัด ทางกฎหมายเหล่านี้อาจจำเป็นในการลงโทษผู้ที่ไม่ให้ความสำคัญกับผู้ป่วยก่อน อาจมีการเปลี่ยนแปลงกฎหมายเพิ่มเติม แต่ถ้าคุณรู้สึกว่าถูกเอาเปรียบโปรดติดต่อสำนักงานจเรตำรวจที่กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐอเมริกาโดยโทรไปที่ (800) 447-8477