เนื้อหา
- พื้นหลัง
- อะไร คือ การปฏิรูป?
- บางส่วนของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงล่าช้าหรือถูกกำจัดออกไป
- ความท้าทายทางกฎหมายที่กำลังดำเนินอยู่
พื้นหลัง
พรรครีพับลิกันคัดค้านพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงโดยใช้คำว่า Obamacare เพื่ออธิบายพระราชบัญญัติ แต่ควรสังเกตว่าแม้ว่าจะไม่มีพรรครีพับลิกันโหวตให้ร่างกฎหมายฉบับสุดท้าย แต่กระบวนการสร้าง ACA ก็เป็นสองฝ่ายอย่างมากภายในปี 2555 ประธานาธิบดีโอบามายอมรับคำว่าโอบามาแคร์และปัจจุบันทั้งผู้สนับสนุนและฝ่ายตรงข้ามใช้กันอย่างแพร่หลาย ของกฎหมาย. แต่ความขัดแย้งเกี่ยวกับ ACA ยังคงดำเนินต่อไปหลังจากผ่านไปพร้อมกับความท้าทายของศาลต่อกฎหมายมากมาย กฎหมายยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ภายใต้การบริหารของทรัมป์
อะไร คือ การปฏิรูป?
ACA ดำเนินการปฏิรูปในวงกว้าง บางส่วนเป็นเบื้องหลังมากกว่าซึ่งรวมถึงการปฏิรูปการชำระเงินประสิทธิภาพในระบบ Medicare และการให้ความสำคัญกับการดูแลตามมูลค่า แต่การปฏิรูปหลายอย่างได้เปลี่ยนภูมิทัศน์ของการประกันสุขภาพในอเมริกาอย่างมีนัยสำคัญรวมถึงความครอบคลุมการเข้าถึง และความสามารถในการจ่าย การปฏิรูปที่มุ่งเน้นผู้บริโภคจำนวนมากเหล่านี้ได้นำไปใช้กับตลาดแต่ละแห่งและในระดับหนึ่งก็คือตลาดกลุ่มเล็ก ๆ แต่ก็มีการเปลี่ยนแปลงในตลาดกลุ่มใหญ่และ Medicare และ Medicaid นี่คือบทสรุปของการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญที่สุดบางประการ (โปรดทราบว่าแผนการที่เป็นปู่ย่าตายายและปู่ย่าตายายได้รับการยกเว้นจากข้อกำหนดของ ACA หลายข้อ แต่ไม่ใช่ทั้งหมด):
การรับประกันปัญหาที่ครอบคลุมในแต่ละตลาด
แผนสุขภาพทางการแพทย์ที่สำคัญทั้งหมดที่ซื้อตั้งแต่ปี 2014 ได้รับการรับประกันปัญหา ACA ป้องกันไม่ให้ บริษัท ประกันปฏิเสธที่จะให้ความคุ้มครองผู้ที่มีเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหรือเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นเนื่องจากเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน นี่เป็นความจริงทั้งในและนอกการแลกเปลี่ยนและแสดงถึงการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญจากการทำงานของตลาดแต่ละแห่งก่อนปี 2014 ในเกือบทุกรัฐ [โปรดทราบว่าแม้ว่าแผนสุขภาพระยะสั้นบางครั้งจะเรียกว่าแผนทางการแพทย์ที่สำคัญ แต่ก็ไม่ได้รับการควบคุมโดย ACA และยังคงใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์]
การแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพ
การสร้างการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพหรือตลาดที่บุคคลและครอบครัวและในบางรัฐธุรกิจขนาดเล็กอาจซื้อแผนประกันสุขภาพที่มีคุณสมบัติรับประกัน โปรดทราบว่ามีการแลกเปลี่ยนอย่างเป็นทางการเพียงครั้งเดียวในแต่ละรัฐ ในรัฐส่วนใหญ่เป็น HealthCare.gov แต่ DC และ 12 รัฐมีการแลกเปลี่ยนที่ดำเนินการโดยรัฐอย่างสมบูรณ์และใช้เว็บไซต์ของตนเองในการลงทะเบียนแผนการรักษาพยาบาลส่วนบุคคลสามารถซื้อได้โดยตรงจาก บริษัท ประกันภัย (ยกเว้น DC, ที่แผนทั้งหมดขายผ่านการแลกเปลี่ยน) และยังคงรับประกันความคุ้มครอง
Windows การลงทะเบียนแบบ จำกัด
ไม่ว่าจะซื้อความคุ้มครองทางการแพทย์ส่วนบุคคลผ่านการแลกเปลี่ยนหรือโดยตรงจากผู้ประกันตนก็สามารถใช้ได้เฉพาะในช่วงเปิดลงทะเบียนหรือช่วงการลงทะเบียนพิเศษ (ยกเว้นเนวาดาซึ่งสามารถซื้อได้ตลอดทั้งปี แต่ต้องรอก่อน จะมีผล) ก่อนที่จะมี ACA คุณสามารถซื้อความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญของแต่ละบุคคลได้ตลอดเวลา แต่ผู้สมัครจะต้องได้รับการจัดจำหน่ายทางการแพทย์ในเกือบทุกรัฐ
เงินอุดหนุนพรีเมียม
ACA ให้เงินอุดหนุนแก่ผู้ซื้อที่มีรายได้ต่ำและรายได้ปานกลาง (เครดิตภาษีพรีเมี่ยม) เพื่อให้การซื้อประกันสุขภาพมีราคาถูกมากขึ้น ผู้ลงทะเบียนต้องมีรายได้สูงกว่า 400% ของระดับความยากจนหรือ 103,000 ดอลลาร์สำหรับครอบครัวสี่คนในปี 2020 เพื่อให้มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนระดับพรีเมี่ยมเหล่านี้ (เว้นแต่คุณจะอยู่ในแคลิฟอร์เนีย ซึ่งโครงการของรัฐเสริมการอุดหนุนของรัฐบาลกลาง) ดังนั้นความสามารถในการจ่ายเงินของประกันสุขภาพจึงเป็นเรื่องส่วนตัวมากขึ้นสำหรับผู้ที่มีรายได้สูงกว่าระดับนั้น
การลดต้นทุนการแบ่งปัน
นอกจากนี้ยังมีเงินอุดหนุนเพื่อลดค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าสำหรับผู้ลงทะเบียนที่มีสิทธิ์ซึ่งเลือกแผนเงินในการแลกเปลี่ยน (รายได้ต้องไม่เกิน 250 เปอร์เซ็นต์ของระดับความยากจนหรือ 64,375 ดอลลาร์สำหรับครอบครัวสี่คนในปี 2019) เงินอุดหนุนเหล่านี้ช่วยปรับปรุงการเข้าถึงการดูแลสุขภาพโดยการลดจำนวนเงินที่ผู้ลงทะเบียนต้องจ่ายเมื่อได้รับการรักษาพยาบาล
หนังสือมอบอำนาจส่วนบุคคล
สำหรับปีภาษี 2014 ถึง 2018 ACA ยังกำหนดบทลงโทษทางภาษีสำหรับผู้ที่ไม่มีประกัน บทลงโทษมีผลในปี 2014 และจะค่อยๆเพิ่มขึ้นถึงระดับสูงสุดภายในปี 2559 แต่ถึงแม้จะยังมีกฎหมายกำหนดให้ชาวอเมริกันส่วนใหญ่รักษาความคุ้มครองการประกันสุขภาพขั้นต่ำที่จำเป็น แต่บทลงโทษสำหรับการไม่ปฏิบัติตามจะลดลงเหลือ 0 ดอลลาร์ ณ เดือนมกราคม 2019 ภายใต้เงื่อนไขของพระราชบัญญัติการลดภาษีและการจ้างงาน (HR1) ที่มีผลบังคับใช้ในช่วงปลายปี 2017 ผู้คนจะไม่ต้องรับโทษจากการไม่มีประกันอีกต่อไปเว้นแต่พวกเขาจะอาศัยอยู่ในรัฐใดรัฐหนึ่งซึ่งมีการมอบอำนาจ (และบทลงโทษ) ตามแต่ละรัฐ ได้รับการดำเนินการ
การกำจัดขีด จำกัด ตลอดอายุการใช้งานและรายปี
ACA ได้ตัดวงเงินดอลลาร์รายปีและตลอดชีพสำหรับจำนวนเงินที่ บริษัท ประกันภัยจะจ่ายสำหรับการดูแลสุขภาพที่ได้รับความคุ้มครองของผู้เอาประกันภัย (ผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น) และ จำกัด จำนวนเงินสูงสุดที่ไม่ต้องจ่ายออกจากกระเป๋า แผนสุขภาพกลุ่มใหญ่ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมถึงผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นทั้งหมด (อย่างไรก็ตามส่วนใหญ่ทำ) แต่สำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นใด ๆ ที่พวกเขาครอบคลุมพวกเขาไม่สามารถกำหนดวงเงินดอลลาร์สำหรับจำนวนเงินที่จะจ่ายสำหรับบริการเหล่านั้น
ประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น
ACA กำหนดให้แผนประกันสุขภาพในตลาดบุคคลและกลุ่มย่อยเพื่อให้ครอบคลุมสิทธิประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นสิบประการ หนึ่งในประเภทผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญคือการดูแลเชิงป้องกันและจำเป็นต้องครอบคลุมบริการดูแลป้องกันที่หลากหลายโดยไม่ต้องแบ่งค่าใช้จ่าย แม้ว่าแผนกลุ่มใหญ่จะไม่จำเป็นต้องครอบคลุมรายการสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นทั้งหมด แต่แผนกลุ่มใหญ่ที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายก็จำเป็นต้องครอบคลุมการดูแลเชิงป้องกันโดยไม่มีการแบ่งปันค่าใช้จ่าย
ข้อกำหนดเกี่ยวกับมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย
ในตลาดรายย่อยและรายย่อยแผนทั้งหมดที่ออกตั้งแต่ปี 2014 (ยกเว้นแผนภัยพิบัติในแต่ละตลาด) จะต้องสอดคล้องกับระดับ "โลหะ" หนึ่งในสี่ระดับที่กำหนดตามมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย
อำนาจของนายจ้าง
ACA กำหนดให้นายจ้างรายใหญ่ที่มีพนักงานเต็มเวลาเทียบเท่า 50 คนขึ้นไปเสนอประกันสุขภาพมูลค่าขั้นต่ำในราคาประหยัดให้กับพนักงานเต็มเวลา (30+ ชั่วโมงต่อสัปดาห์) หรือเสี่ยงต่อการถูกลงโทษภายใต้ข้อกำหนดความรับผิดชอบร่วมกันของนายจ้าง นายจ้างต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าความคุ้มครองนั้นถือว่าเหมาะสมสำหรับพนักงาน แต่ไม่มีการทดสอบความสามารถในการจ่ายสำหรับค่าใช้จ่ายในการครอบคลุมสมาชิกในครอบครัวตามแผน เนื่องจากวิธีการทำงานและวิธีพิจารณาความพร้อมของเงินอุดหนุนในการแลกเปลี่ยนบางคนไม่สามารถได้รับความคุ้มครองที่เหมาะสมเนื่องจากสิ่งที่เรียกว่า "ความผิดพลาดของครอบครัว"
การขยาย Medicaid และการเปลี่ยนไปใช้สิทธิ์ตาม MAGI
ในอดีต Medicaid ครอบคลุมชาวอเมริกันที่มีรายได้ต่ำและมีทรัพย์สินต่ำที่ตั้งครรภ์เด็กผู้ปกครองของเด็กเล็กผู้พิการหรือผู้สูงอายุ ACA เรียกร้องให้ขยาย Medicaid ให้ครอบคลุมผู้ใหญ่อายุ 19-64 ปี (รวมถึงผู้ที่ไม่มีลูกและไม่ได้ตั้งครรภ์หรือพิการ) ที่มีรายได้สูงถึง 138% ของระดับความยากจน (133% บวกรายได้ 5% โดยไม่สนใจ ). กฎหมายยังเปลี่ยนประชากร Medicaid บางส่วนไปสู่ระบบการมีสิทธิ์ที่พิจารณาเฉพาะรายได้โดยไม่คำนึงถึงทรัพย์สิน แต่การพิจารณาคดีของศาลฎีกาในปี 2555 ทำให้การขยาย Medicaid เป็นทางเลือกสำหรับแต่ละรัฐและยังมีอีก 14 รัฐ (ณ ปี 2019) ที่ไม่มีการดำเนินการใด ๆ ในการขยาย Medicaid เป็นผลให้มีชาวอเมริกัน 2.5 ล้านคนติดอยู่ในช่องว่างความคุ้มครองของ Medicaid - รายได้ของพวกเขาต่ำเกินไปสำหรับการอุดหนุนแบบพรีเมียม แต่พวกเขาก็ไม่มีสิทธิ์ได้รับ Medicaid ด้วย
การปรับปรุง Medicare
ACA ค่อยๆปิดรูโดนัทของ Medicare Part D และเพิ่มผลประโยชน์การดูแลเชิงป้องกันใหม่ให้กับ Medicare
บางส่วนของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงล่าช้าหรือถูกกำจัดออกไป
บางส่วนของ ACA จะไม่ถูกนำไปใช้: ดังที่ระบุไว้ข้างต้นศาลฎีกาไม่อนุญาตบทบัญญัติที่จะถอนการระดมทุน Medicaid ของรัฐบาลกลางไปยังรัฐที่ไม่ได้เสนอ Medicaid ให้กับผู้คนจำนวนมากขึ้น รัฐส่วนใหญ่ได้ขยาย Medicaid ต่อไป แต่บางรัฐก็ยังคงต่อต้านการขยายตัวทำให้ประชากร 2.5 ล้านคนใน 14 รัฐไม่สามารถเข้าถึงความครอบคลุมได้อย่างแท้จริง
นอกจากนี้สภาคองเกรสยังยกเลิกข้อกำหนดการดูแลระยะยาวของ ACA หรือที่เรียกว่า CLASS Act ในเดือนมกราคม 2013 หลังจากที่กรมอนามัยและบริการมนุษย์พิจารณาแล้วว่าไม่สามารถใช้งานได้
หลายแง่มุมของ ACA ล่าช้ารวมถึงข้อกำหนดด้านความรับผิดชอบร่วมกันของนายจ้าง (มีผลบังคับใช้ในปี 2558 แทนที่จะเป็นปี 2557 และยังไม่สิ้นสุดในปี 2559) ภาษีคาดิลแลค (ขณะนี้มีผลบังคับใช้ในปี 2565 แต่มีแนวโน้มว่า จะถูกยกเลิกก่อนหน้านั้น) และการยุติแผนการที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดของ ACA ที่ออกก่อนปี 2014 (แผนเหล่านี้เป็นการเปลี่ยนผ่านหรือ "grandmothered" และได้รับอนุญาตให้มีผลบังคับต่อไปจนกว่า สิ้นปี 2020 ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของรัฐและ บริษัท ประกันสุขภาพ)
และแม้ว่าจะมีการใช้อาณัติของแต่ละบุคคล (ข้อกำหนดความรับผิดชอบร่วมกันของแต่ละบุคคล) และยังคงมีอยู่ แต่ภาษีที่ IRS เรียกเก็บสำหรับการไม่ปฏิบัติตามนั้นก็ถูกตัดออกหลังจากสิ้นปี 2018 ภายใต้เงื่อนไขของพระราชบัญญัติการลดภาษีและงานของ GOP ส่งผลให้เบี้ยประกันสุขภาพในปี 2562 สูงขึ้นเนื่องจากผู้ประกันตนทราบดีว่าคนที่มีแนวโน้มที่จะลดความคุ้มครองมากที่สุดคือคนที่มีสุขภาพแข็งแรงกล่าวคือคนที่มีความจำเป็นมากที่สุดเพื่อสร้างสมดุลให้กับสุขภาพโดยรวม สระว่ายน้ำความเสี่ยง
ความท้าทายทางกฎหมายที่กำลังดำเนินอยู่
ACA ได้เผชิญกับความท้าทายทางกฎหมายมากมายในช่วงหลายปีที่ผ่านมา และในปี 2019 มีคดีที่รอดำเนินการ (Texas v. Azar) ที่ขู่ว่าจะคว่ำกฎหมายทั้งหมด คดีดังกล่าวเกิดจากข้อเท็จจริงที่ว่าคดีก่อนหน้านี้ (คดีที่ศาลฎีกาตัดสินในปี 2555 ว่า ACA เป็นรัฐธรรมนูญ แต่รัฐนั้นไม่สามารถบังคับให้ขยาย Medicaid หรือสูญเสียเงินทุน Medicaid ของรัฐบาลกลางได้) ระบุว่ากลไกการบังคับใช้สำหรับ คำสั่งของแต่ละบุคคลประกอบขึ้นเป็นภาษีแทนที่จะเป็นเบี้ยปรับ
ภาษีดังกล่าวถูกตัดออก (มีผลในเดือนมกราคม 2019) โดยร่างกฎหมายภาษี GOP ที่มีผลบังคับใช้ในปลายปี 2017 หลังจากนั้นไม่นานกลุ่มของรัฐที่นำโดย GOP 20 รัฐได้ฟ้องร้องให้คว่ำ ACA โดยอ้างว่าหากไม่มีภาษีส่วนที่เหลือของกฎหมายสามารถทำได้ ไม่ถือว่าเป็นรัฐธรรมนูญอีกต่อไป นักวิชาการด้านกฎหมายโดยทั่วไปเห็นพ้องกันว่านี่เป็นการยืดออกไป แต่ในเดือนธันวาคม 2018 ผู้พิพากษาของรัฐบาลกลางตัดสินว่า ACA ควรถูกคว่ำ
ภายใต้การบริหารของทรัมป์กระทรวงยุติธรรมได้ปฏิเสธที่จะปกป้อง ACA และได้เห็นด้วยกับคำตัดสินของผู้พิพากษาว่าควรคว่ำ ACA ทั้งหมด การโต้แย้งด้วยวาจาในการอุทธรณ์มีขึ้นในเดือนกรกฎาคม 2019 และคาดว่าจะมีการพิจารณาคดีภายในสิ้นปี 2019 โดยจะไม่มีอะไรเปลี่ยนแปลงทันทีหากศาลอุทธรณ์เห็นด้วยกับศาลล่างเนื่องจากคดีมีแนวโน้มที่จะเข้าสู่ศาลฎีกา