วิธีถอดรหัสคำอธิบายประโยชน์ของคุณ (EOB)

เนื้อหา

• ข้อมูลในคำอธิบายสิทธิประโยชน์
• ทำไมคำอธิบายถึงผลประโยชน์ของคุณจึงสำคัญ?
• EOB และการรักษาความลับ

คำอธิบายผลประโยชน์ (EOB) คือแบบฟอร์มหรือเอกสารที่ บริษัท ประกันภัยของคุณให้ไว้หลังจากที่คุณได้รับบริการด้านการดูแลสุขภาพซึ่งมีการส่งข้อเรียกร้องไปยังแผนประกันของคุณ EOB ของคุณให้ข้อมูลเกี่ยวกับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากผู้ให้บริการด้านสุขภาพ (เช่นแพทย์หรือโรงพยาบาล) ในนามของคุณหากมี - และจำนวนเงินที่คุณต้องรับผิดชอบในการจ่ายเงินด้วยตนเอง

คุณควรได้รับ EOB โดยไม่คำนึงถึงส่วนของใบเรียกเก็บเงินที่ผู้ประกันตนจ่ายไป (อาจไม่ใช่ส่วนใดเลยหากบริการไม่ครอบคลุมตามแผนของคุณหรือหากค่าใช้จ่ายทั้งหมดถูกนำไปใช้กับการหักลดหย่อนของคุณและถือเป็นความรับผิดชอบของคุณ)

คุณควรได้รับ EOB หากคุณมีประกันที่ซื้อด้วยตัวเองแผนสุขภาพจากนายจ้างหรือ Medicare และขึ้นอยู่กับว่าคุณอาศัยอยู่ที่ไหนคุณอาจได้รับ EOB หากคุณลงทะเบียนกับ Medicaid และรับบริการด้านการดูแลสุขภาพ

หากคุณเป็นสมาชิกขององค์กรด้านการดูแลสุขภาพ (HMO) ที่จ่ายเงินให้แพทย์ของคุณตามความจำเป็น (จำนวนเงินที่กำหนดในแต่ละเดือนเพื่อดูแลคุณ) คุณอาจไม่ได้รับ EOB เนื่องจากแพทย์ของคุณไม่ได้เรียกเก็บเงินจาก บริษัท ประกันภัย การจัดเรียงแบบนี้ไม่ใช่เรื่องปกติ แต่เป็นไปได้ว่าคุณสามารถรับใบเสร็จรับเงินสำหรับ copay ของคุณแทน EOB แบบแยกรายการได้

ข้อมูลในคำอธิบายสิทธิประโยชน์

EOB ของคุณมีข้อมูลที่เป็นประโยชน์มากมายที่อาจช่วยให้คุณติดตามค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพของคุณและเป็นเครื่องเตือนความจำเกี่ยวกับบริการทางการแพทย์ที่คุณได้รับในช่วงหลายปีที่ผ่านมา

EOB ทั่วไปมีข้อมูลดังต่อไปนี้แม้ว่าวิธีการแสดงอาจแตกต่างกันไปในแต่ละแผนประกัน:

• อดทน: ชื่อผู้มารับบริการ. นี่อาจเป็นคุณหรือหนึ่งในผู้อยู่ในอุปการะของคุณ
• หมายเลขประจำตัวผู้ประกันตน: หมายเลขประจำตัวที่ บริษัท ประกันภัยของคุณกำหนดให้ ควรตรงกับหมายเลขบนบัตรประกันของคุณ
• หมายเลขการเรียกร้อง: หมายเลขที่ระบุหรืออ้างถึงข้อเรียกร้องที่คุณหรือผู้ให้บริการด้านสุขภาพของคุณส่งไปยัง บริษัท ประกันภัย คุณจะต้องใช้หมายเลขการเรียกร้องนี้ด้วยหากคุณมีคำถามใด ๆ เกี่ยวกับแผนสุขภาพของคุณ
• ผู้ให้บริการ: ชื่อของผู้ให้บริการที่ดำเนินการให้บริการสำหรับคุณหรือผู้อยู่ในอุปการะของคุณ อาจเป็นชื่อของแพทย์ห้องปฏิบัติการโรงพยาบาลหรือผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ
• ประเภทบริการ: รหัสและคำอธิบายสั้น ๆ ของบริการที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการ
• วันที่ให้บริการ: วันที่เริ่มต้นและวันที่สิ้นสุดของบริการที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการ หากการเรียกร้องเป็นการไปพบแพทย์วันที่เริ่มต้นและวันที่สิ้นสุดจะเหมือนกัน
• ค่าธรรมเนียม (เรียกอีกอย่างว่าค่าบริการที่เรียกเก็บ): จำนวนเงินที่ผู้ให้บริการของคุณเรียกเก็บเงินจาก บริษัท ประกันภัยของคุณสำหรับบริการ
• จำนวนเงินที่ไม่ครอบคลุม: จำนวนเงินที่ บริษัท ประกันของคุณไม่ได้จ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการของคุณ ถัดจากจำนวนเงินนี้คุณอาจเห็นรหัสที่ให้เหตุผลที่แพทย์ไม่ได้รับเงินจำนวนหนึ่ง โดยปกติคำอธิบายของรหัสเหล่านี้จะอยู่ที่ด้านล่างของ EOB ที่ด้านหลัง EOB ของคุณหรือในบันทึกที่แนบมากับ EOB ของคุณ โดยทั่วไป บริษัท ประกันจะเจรจาอัตราการจ่ายเงินกับแพทย์ดังนั้นจำนวนเงินที่ต้องจ่าย (รวมถึงส่วนที่ผู้ประกันตนและผู้ป่วยจ่าย) มักจะน้อยกว่าจำนวนเงินที่ผู้ให้บริการเรียกเก็บ ความแตกต่างจะถูกระบุในทางใดทางหนึ่งใน EOB โดยไม่ครอบคลุมจำนวนเงินหรือจำนวนเงินที่ครอบคลุมทั้งหมดที่ต่ำกว่าค่าบริการที่เรียกเก็บเงิน
• จำนวนแผนสุขภาพที่จ่าย: นี่คือจำนวนเงินที่แผนสุขภาพของคุณจ่ายจริงสำหรับบริการที่คุณได้รับ แม้ว่าคุณจะมีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดที่ไม่ต้องจ่ายในกระเป๋าสำหรับปีนี้แล้วและไม่ต้องจ่ายเงินบางส่วน แต่จำนวนเงินที่แผนสุขภาพจ่ายนั้นน่าจะน้อยกว่าที่ผู้ให้บริการทางการแพทย์เรียกเก็บเนื่องจากเครือข่าย ข้อตกลงที่ได้รับการเจรจาระหว่างผู้ประกันตนและผู้ให้บริการทางการแพทย์ (หรือในกรณีของผู้ให้บริการนอกเครือข่ายจำนวนเงินที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมที่จะจ่ายหากแผนประกันของคุณมีความครอบคลุมสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย)
• ค่าใช้จ่ายผู้ป่วยทั้งหมด: จำนวนเงินที่คุณเป็นหนี้เป็นส่วนแบ่งการเรียกเก็บเงิน จำนวนเงินนี้ขึ้นอยู่กับข้อกำหนดของแผนสุขภาพของคุณเช่นการหักลดหย่อนรายปีการชำระเงินร่วมและการประกันเหรียญ นอกจากนี้คุณอาจได้รับบริการที่ไม่ครอบคลุมในแผนสุขภาพของคุณซึ่งในกรณีนี้คุณต้องรับผิดชอบในการชำระเงินเต็มจำนวน

โดยทั่วไป EOB ของคุณจะระบุจำนวนเงินที่หักลดหย่อนและเงินออกจากกระเป๋าสูงสุดประจำปีของคุณ

ตัวอย่างของ EOB:
Frank F. เป็นชายอายุ 67 ปีเป็นโรคเบาหวานประเภท 2 และความดันโลหิตสูง เขาเข้าร่วมโครงการ Medicare Advantage Plan และพบแพทย์ทุกสามเดือนเพื่อติดตามโรคเบาหวาน หกสัปดาห์หลังจากการเยี่ยมครั้งสุดท้าย Frank ได้รับ EOB พร้อมข้อมูลต่อไปนี้:

• อดทน: แฟรงค์เอฟ
• หมายเลขประจำตัวผู้ประกันตน: 82921-804042125-00 - หมายเลขประจำตัวแผน Medicare Advantage ของ Frank
• หมายเลขการเรียกร้อง: 64611989 - หมายเลขที่กำหนดให้กับการอ้างสิทธิ์นี้โดย Frank’s Medicare Advantage Plan
• ผู้ให้บริการ: David T. MD - ชื่อแพทย์ปฐมภูมิของ Frank
• ประเภทบริการ: การเยี่ยมชมสำนักงานติดตามผล
• วันที่ให้บริการ: 1/21/20 - วันที่แฟรงค์ไปพบกับดร. เดวิดที.
• ค่าใช้จ่าย: $ 135.00 - จำนวนเงินที่ Dr. David T. เรียกเก็บเงินจาก Frank’s Medicare Advantage Plan
• จำนวนเงินที่ไม่ครอบคลุม: $ 70.00 - จำนวนใบเรียกเก็บเงินของ Dr. David T ที่แผนของ Frank จะไม่จ่าย รหัสถัดจากนี้คือ 264 ซึ่งอธิบายไว้ที่ด้านหลัง EOB ของ Frank ว่า“ Over What Medicare Allows”
• ค่าใช้จ่ายผู้ป่วยทั้งหมด: $ 15.00 - การชำระเงินเพื่อเยี่ยมชมสำนักงานของ Frank
• จำนวนเงินที่จ่ายให้กับผู้ให้บริการ: $ 50.00 - จำนวนเงินที่ Frank’s Medicare Advantage Plan ส่งให้ Dr. David T.

คณิตศาสตร์บางส่วน: ดร. เดวิดทีได้รับอนุญาต $ 65 (ค่าธรรมเนียม 135 ดอลลาร์ลบด้วยจำนวนเงินที่ไม่ครอบคลุม 70.00 ดอลลาร์ = 65.00 ดอลลาร์) เขาได้รับ $ 15.00 จาก Frank และ $ 50.00 จาก Medicare

ทำไมคำอธิบายถึงผลประโยชน์ของคุณจึงสำคัญ?

สำนักงานแพทย์โรงพยาบาลและ บริษัท เรียกเก็บเงินทางการแพทย์บางครั้งอาจมีข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงิน ความผิดพลาดดังกล่าวอาจส่งผลกระทบทางการเงินในระยะยาวที่น่ารำคาญและอาจร้ายแรง

EOB ของคุณควรมีหมายเลขโทรศัพท์ฝ่ายบริการลูกค้า อย่าลังเลที่จะโทรไปที่หมายเลขนั้นหากคุณมีคำถามหรือข้อกังวลใด ๆ เกี่ยวกับข้อมูลใน EOB

วิธีสังเกตและหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดในคำอธิบายเกี่ยวกับประโยชน์ของคุณ

EOB ของคุณคือหน้าต่างสำหรับประวัติการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์ของคุณ ตรวจสอบอย่างรอบคอบเพื่อให้แน่ใจว่าคุณได้รับบริการที่ถูกเรียกเก็บเงินจริงจำนวนเงินที่แพทย์ของคุณได้รับและส่วนแบ่งของคุณนั้นถูกต้องและการวินิจฉัยและขั้นตอนของคุณได้รับการระบุไว้อย่างถูกต้องและเข้ารหัส

EOB และการรักษาความลับ

โดยทั่วไป บริษัท ประกันจะส่ง EOBs ไปยังผู้เอาประกันภัยหลักแม้ว่าบริการทางการแพทย์จะเป็นของคู่สมรสหรือผู้อยู่ในอุปการะก็ตามซึ่งอาจส่งผลให้เกิดปัญหาการรักษาความลับโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสถานการณ์ที่คนหนุ่มสาวได้รับความคุ้มครองภายใต้แผนสุขภาพของผู้ปกครองซึ่งอาจเป็นได้จนกว่า พวกเขามีอายุ 26 ปีเพื่อแก้ไขปัญหานี้บางรัฐได้ดำเนินการเพื่อปกป้องความเป็นส่วนตัวทางการแพทย์ของผู้ที่ได้รับความคุ้มครองในฐานะผู้อยู่ในความดูแลของแผนสุขภาพของผู้อื่น แต่สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าตามกฎทั่วไปรัฐไม่สามารถควบคุมการประกันตนเองได้ แผนสุขภาพและแผนสุขภาพเหล่านี้เป็นส่วนใหญ่ของแผนสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุน