เนื้อหา
ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพคือบุคคลหรือ บริษัท ที่ ให้ บริการดูแลสุขภาพสำหรับคุณ กล่าวอีกนัยหนึ่งผู้ให้บริการด้านสุขภาพของคุณจะดูแลคุณคำว่า "ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพ" บางครั้งใช้ในการอ้างถึงแผนประกันสุขภาพอย่างไม่ถูกต้อง แต่การประกันสุขภาพแตกต่างจากการดูแลสุขภาพ
ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพคือใคร?
ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่คุณอาจคุ้นเคยมากที่สุดคือ PCP ของคุณ (แพทย์ปฐมภูมิ) หรือผู้เชี่ยวชาญที่คุณเห็นเมื่อคุณต้องการการดูแลทางการแพทย์เฉพาะบางอย่าง แต่มีผู้ให้บริการดูแลสุขภาพทุกประเภท บริการด้านการดูแลสุขภาพทุกประเภทที่คุณอาจต้องการมีให้โดยผู้ให้บริการด้านสุขภาพบางประเภท
นี่คือตัวอย่างบางส่วนที่ไม่ใช่แพทย์ของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ:
- นักกายภาพบำบัดที่ช่วยให้คุณหายจากอาการบาดเจ็บที่หัวเข่า
- บริษัท ดูแลสุขภาพที่บ้านที่จัดหาพยาบาลเยี่ยมให้คุณ
- บริษัท อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทานซึ่งให้ออกซิเจนในบ้านหรือรถเข็นของคุณ
- ร้านขายยาของคุณ
- ห้องปฏิบัติการที่รวบรวมและประมวลผลการตรวจเลือดของคุณ
- สิ่งอำนวยความสะดวกในการถ่ายภาพที่สแกนแมมโมแกรมรังสีเอกซ์และ MRI ของคุณ
- นักบำบัดการพูดที่ทำงานร่วมกับคุณเพื่อให้แน่ใจว่าคุณสามารถกลืนอาหารได้อย่างปลอดภัยหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมอง
- คลินิกศัลยกรรมผู้ป่วยนอกที่คุณทำการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่
- ห้องปฏิบัติการพิเศษที่ตรวจดีเอ็นเอของคุณ
- ศูนย์ดูแลเร่งด่วนหรือคลินิกแบบวอล์กอินในศูนย์การค้าใกล้บ้านคุณ
- โรงพยาบาลที่คุณรับการดูแลผู้ป่วยใน (หรือในบางกรณีผู้ป่วยนอก)
ทำไมจึงมีความสำคัญ
นอกเหนือจากความชอบส่วนตัวของคุณเกี่ยวกับผู้ให้บริการที่คุณอยากดูแลคุณแล้วการเลือกผู้ให้บริการของคุณก็มีความสำคัญด้วยเหตุผลด้านการเงินและการประกันภัย
แผนสุขภาพส่วนใหญ่มีเครือข่ายผู้ให้บริการเครือข่ายเหล่านี้คือกลุ่มของผู้ให้บริการที่ตกลงที่จะให้บริการแก่สมาชิกของแผนสุขภาพในราคาส่วนลดและเป็นไปตามมาตรฐานคุณภาพที่ บริษัท ประกันของคุณกำหนด แผนสุขภาพของคุณต้องการให้คุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายมากกว่าการใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
ในความเป็นจริง HMO และ EPO จะไม่จ่ายเงินสำหรับบริการที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่อยู่นอกเครือข่ายยกเว้นในกรณีที่มีการลดหย่อน PPOs และแผนสุขภาพ POS ในระดับที่น้อยกว่ามักจะจ่ายค่าดูแลโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่าย อย่างไรก็ตามพวกเขาสร้างแรงจูงใจให้คุณได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการในเครือข่ายของพวกเขาโดยเรียกเก็บเงินค่าลดหย่อนค่าใช้จ่ายร่วมและ / หรือการประกันภัยเหรียญที่สูงขึ้นเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
หากคุณชอบแพทย์หรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายอื่น แต่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณคุณมีทางเลือก ในระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิดครั้งต่อไปคุณสามารถเปลี่ยนไปใช้แผนสุขภาพที่รวมไว้ในเครือข่ายได้
คุณยังสามารถอุทธรณ์แผนสุขภาพของคุณเพื่อขอให้ครอบคลุมการดูแลที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายนี้ราวกับว่าเป็นการดูแลในเครือข่าย แผนสุขภาพของคุณอาจเต็มใจที่จะทำเช่นนี้หากคุณอยู่ระหว่างการรักษาที่ซับซ้อนซึ่งได้รับการดูแลหรือจัดการโดยผู้ให้บริการรายนี้หรือหากผู้ให้บริการของคุณเป็นทางเลือกเดียวในท้องถิ่นสำหรับการให้การรักษาที่คุณต้องการ
วิธีการขออนุมัติล่วงหน้าอีกเหตุผลหนึ่งที่แผนของคุณอาจอนุญาตคือหากคุณสามารถแสดงแผนได้ว่าเหตุใดผู้ให้บริการของคุณจึงเป็นตัวเลือกที่ดีกว่าสำหรับบริการนี้มากกว่าผู้ให้บริการในเครือข่าย ตัวอย่างเช่นคุณมีข้อมูลคุณภาพที่แสดงว่าศัลยแพทย์คนนี้มีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดน้อยกว่าศัลยแพทย์ในเครือข่ายหรือไม่? คุณแสดงให้เห็นได้ไหมว่าศัลยแพทย์คนนี้มีประสบการณ์มากกว่าในการทำหัตถการที่หายากและซับซ้อน หากศัลยแพทย์ในเครือข่ายทำตามขั้นตอนที่คุณต้องการเพียงหกครั้ง แต่ศัลยแพทย์นอกเครือข่ายของคุณทำสัปดาห์ละสองครั้งเป็นเวลาสิบปีคุณมีโอกาสที่จะโน้มน้าวผู้รับประกันภัยของคุณ
หากคุณสามารถโน้มน้าวแผนสุขภาพของคุณได้ว่าการใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายนี้อาจช่วยประหยัดเงินได้ในระยะยาวคุณอาจชนะการอุทธรณ์ของคุณได้
วิธีการหลีกเลี่ยงตั๋วเงินเซอร์ไพรส์
ค่ายอดดุลที่น่าประหลาดใจเกิดขึ้นในสถานการณ์ฉุกเฉินเมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่าย แต่ไม่ได้พูดอะไรในเรื่องนี้ (เช่นพวกเขาถูกส่งโดยรถพยาบาลไปยังแผนกฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุดซึ่งไม่ได้อยู่ในเครือข่ายกับประกันของพวกเขา แผน) หรือเมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาในสถานบริการในเครือข่าย แต่ได้รับการรักษาหรือบริการจากผู้ให้บริการนอกเครือข่าย ตัวอย่างเช่นคุณอาจได้รับการผ่าตัดข้อเข่าที่โรงพยาบาลในเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณและพบในภายหลังว่าผู้จัดหาอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทานซึ่งโรงพยาบาลใช้ในการจัดหาไม้ค้ำยันและไม้ค้ำยันของคุณไม่ได้ทำสัญญากับแผนประกันของคุณ
ดังนั้นนอกเหนือจากการที่คุณต้องจ่ายค่าบริการนอกเครือข่ายให้เป็นไปตามแผนสุขภาพของคุณแล้วคุณยังอาจต้องจ่ายค่าบริการนอกเครือข่ายสำหรับอุปกรณ์พยุงเข่าและไม้ค้ำยันวอล์คเกอร์หรือวีลแชร์ที่คุณลงเอยด้วย ศัลยกรรม.
ยิ่งคุณรู้เกี่ยวกับกลุ่มผู้ให้บริการที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลมากเท่าไหร่คุณก็สามารถเตรียมตัวได้ดีขึ้นอย่างน้อยก็ในสถานการณ์ที่ไม่ฉุกเฉิน บางรัฐได้ผ่านกฎหมายเพื่อ จำกัด ความเสี่ยงของผู้ป่วยในการปรับสมดุลการเรียกเก็บเงินในสถานการณ์ที่ผู้ให้บริการบางรายในสถานที่ที่กำหนดไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายประกันที่ทำสัญญากับสถานบริการ
และกฎระเบียบของรัฐบาลกลางมีผลบังคับใช้ในปี 2018 ซึ่งมีผลบังคับใช้กับแผนสุขภาพที่ซื้อในการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพซึ่งให้ความคุ้มครองเล็กน้อยเมื่อผู้ป่วยต้องเสียค่าบริการในการเรียกเก็บเงิน แผนการแลกเปลี่ยนจะต้องใช้ค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายจากผู้ให้บริการเสริม (เช่นผู้ให้บริการที่เป็นส่วนเสริมของผู้ให้บริการหลักที่ดำเนินการตามขั้นตอน) ต่อค่าใช้จ่ายในเครือข่ายของผู้ป่วยในค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายเว้นแต่ผู้ประกันตน แจ้งให้ผู้ป่วยทราบอย่างเพียงพอเพื่อแจ้งให้ทราบว่าพวกเขาจะถูกเรียกเก็บเงินนอกเครือข่าย
แต่ผู้ป่วยยังคงต้องรับผิดชอบในการชำระค่าบริการนอกเครือข่ายและกฎระเบียบไม่ต้องการวงเงินใด ๆ สำหรับค่าใช้จ่ายเหล่านั้น ตัวอย่างเช่นพิจารณาแผนโดยหักค่าใช้จ่ายในเครือข่าย 5,000 เหรียญและวงเงิน 7,000 เหรียญสำหรับค่าใช้จ่ายในเครือข่าย ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเล็กน้อยซึ่งมีค่าใช้จ่าย $ 4,000 หลังจากส่วนลดที่เจรจากับเครือข่ายของ บริษัท ประกัน แต่รวมถึงการเรียกเก็บเงินเพิ่มเติม 1,500 ดอลลาร์จากวิสัญญีแพทย์นอกเครือข่าย ผู้ป่วยจะต้องจ่ายเงินค่าวิสัญญีแพทย์ แต่จะมีการจ่ายเงินจำนวน 5,500 เหรียญให้กับวงเงินที่ไม่ต้องจ่ายในกระเป๋าสำหรับปีนี้ซึ่งหมายความว่าเขาจะต้องใช้จ่ายอีก 1,500 เหรียญเท่านั้นก่อนที่ประกันของเขาจะเริ่มจ่ายเงินทั้งหมดที่เขาครอบคลุม ค่าใช้จ่ายในเครือข่ายเต็มจำนวน
สิ่งนี้ให้ความคุ้มครองในระดับหนึ่ง แต่ก็ไม่ได้ไปไกลเท่าที่ผู้สนับสนุนผู้บริโภคเสนอในแง่ของการปกป้องผู้ป่วยจากการเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจ บางรัฐได้จัดการปัญหาด้วยตัวเอง แต่ในรัฐส่วนใหญ่การเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจยังคงเป็นเรื่องปกติ
ดังนั้นโดยทั่วไปยิ่งคุณถามคำถามล่วงหน้ามากเท่าไหร่คุณก็จะยิ่งดีขึ้นเท่านั้น สอบถามเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมในเครือข่ายการประกันภัยของผู้ให้บริการที่อาจปฏิบัติต่อคุณโดยตรงหรือโดยอ้อมเช่นเดียวกับกรณีของอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทานนักรังสีวิทยาและห้องปฏิบัติการ สอบถามโรงพยาบาลหรือคลินิกว่ามีตัวเลือกผู้ให้บริการในเครือข่ายหรือไม่ในแต่ละกรณีและระบุความปรารถนาของคุณที่จะใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายโดยคำนึงว่า "ผู้ให้บริการ" ทำได้ดีกว่าแพทย์ที่ดูแลการดูแลของคุณ