เนื้อหา
- Coinsurance คืออะไร?
- Out-of-Pocket สูงสุด
- นี่คือตัวอย่างของการทำงานของ coinsurance:
- การคำนวณเหรียญประกันสุขภาพของคุณ
- Medicare Part B coinsurance: ข้อยกเว้นของกฎการจ่ายเงินนอกกระเป๋าสูงสุด
Coinsurance คืออะไร?
นโยบายการประกันสุขภาพส่วนใหญ่กำหนดให้ผู้ป่วยจ่ายค่าบริการที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพเป็นเปอร์เซ็นต์หลังจากหักค่าลดหย่อนประจำปีแล้ว นี่คือการประกันภัยเหรียญ Coinsurance มักมีมูลค่าประมาณ 20% ถึง 30% ของแผนสุขภาพที่อนุมัติ แผนสุขภาพจะจ่ายส่วนที่เหลือ 70% เป็น 80% โดยทั่วไปแล้วเปอร์เซ็นต์การประกันภัยเหรียญจะถูกนำไปใช้นอกเหนือจากการหักลดหย่อนซึ่งจะต้องจ่ายก่อนที่ บริษัท ประกันภัยจะจ่ายอะไรออกไปในตอนท้าย หลังจากชำระค่าลดหย่อนเต็มจำนวนแล้วเท่านั้นคุณจะแบ่งปันค่าใช้จ่ายในการดูแลของคุณกับแผนสุขภาพของคุณโดยการจ่ายค่าประกันเหรียญ (ข้อตกลงนี้ใช้ไม่ได้กับบริการที่ครอบคลุมเต็มจำนวนโดยไม่มีการหักลดหย่อนรวมถึงการดูแลป้องกันหรือบริการบางอย่างที่ ได้รับการคุ้มครองด้วย copay เช่นการไปพบแพทย์ในหลายแผนแทนการประกันด้วยเหรียญ)
Out-of-Pocket สูงสุด
การประกันภัยแบบหยอดเหรียญถูกนำไปใช้กับค่าใช้จ่ายสูงสุดประจำปีของผู้ป่วย ค่าใช้จ่ายสูงสุดรายปีเป็นจำนวนเงินสูงสุดที่ บริษัท ประกันสุขภาพสามารถกำหนดให้ผู้ป่วยจ่ายค่าใช้จ่ายร่วมกัน (หักลดหย่อน, copays และ coinsurance) ในช่วงระหว่างปี
ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงแผนทั้งหมดที่ไม่ได้เป็นปู่หรือย่าจะถูก จำกัด โดยขีด จำกัด สูงสุดที่กำหนดโดยรัฐบาลกลางซึ่งมีผลบังคับใช้กับการรักษาในเครือข่ายเพื่อผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นแม้ว่าแผนมักจะกำหนดจำนวนเงินสูงสุดไว้ ที่ต่ำกว่าขีด จำกัด ของรัฐบาลกลาง (สำหรับแผนสุขภาพปี 2020 วงเงินสูงสุดคือ 8,150 ดอลลาร์สำหรับบุคคลและ 16,300 ดอลลาร์สำหรับครอบครัว)
เมื่อค่าลดหย่อนค่าใช้จ่ายเงินประกันและการประกันเหรียญของผู้ป่วยที่จ่ายไปสำหรับปีใดปีหนึ่งรวมเป็นจำนวนเงินสูงสุดที่ไม่ต้องจ่ายออกจากกระเป๋าแล้วข้อกำหนดในการแบ่งค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยจะสิ้นสุดในปีนั้น ๆ หลังจากดำเนินการตามจำนวนเงินที่จ่ายออกจากกระเป๋าสูงสุดแล้วแผนสุขภาพจะรับค่าใช้จ่ายทั้งหมดของการดูแลในเครือข่ายที่ครอบคลุมในช่วงที่เหลือของปีซึ่งหมายความว่าเปอร์เซ็นต์การประกันเหรียญของผู้ป่วยจะลดลงเหลือ 0%
นี่คือตัวอย่างของการทำงานของ coinsurance:
Shawn มีแผนสุขภาพโดยหักลดหย่อนปีละ 1,500 เหรียญและประกันเหรียญ 20% สูงสุดไม่เกิน 3,000 เหรียญ ในเดือนกุมภาพันธ์ Shawn ต้องการเย็บที่นิ้วของเขาและจำนวนเงินที่ได้รับอนุมัติตามอัตราการเจรจาต่อรองของเครือข่ายนโยบายของเขาคือ $ 2,400 Shawn ต้องจ่าย 1,500 ดอลลาร์แรก (หักลดหย่อนได้) จากนั้นเขาจะจ่าย 20% ของบิล 900 ดอลลาร์ที่เหลือซึ่งออกมาเป็น 180 ดอลลาร์ นั่นหมายความว่าเขาจะจ่ายเงินรวม 1,680 ดอลลาร์สำหรับการเย็บแผลและกรมธรรม์ประกันภัยของเขาจะจ่าย 720 ดอลลาร์
จากนั้นในเดือนกรกฎาคม Shawn ต้องเข้ารับการผ่าตัดหัวเข่าและค่าใช้จ่ายในการเจรจาต่อรองสำหรับขั้นตอนนี้คือ 16,000 ดอลลาร์ Shawn ได้รับค่าลดหย่อนสำหรับปีนี้แล้วดังนั้นเขาจึงต้องจ่ายค่าประกันเหรียญเท่านั้น ยี่สิบเปอร์เซ็นต์ของ 16,000 ดอลลาร์คือ 3,200 ดอลลาร์ แต่ Shawn ไม่จำเป็นต้องจ่ายทั้งหมดเพราะแผนของเขามีเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด 3,000 ดอลลาร์สำหรับปีนี้ เขาจ่ายเงินไปแล้ว 1,680 ดอลลาร์สำหรับการเย็บแผลดังนั้นเขาจึงต้องจ่ายอีก 1,320 ดอลลาร์สำหรับการผ่าตัดหัวเข่า (ส่วนต่างระหว่าง 3,000 ดอลลาร์กับ 1,680 ดอลลาร์ที่เขาจ่ายไปแล้ว) หลังจากนั้นประกันของเขาจะเริ่มครอบคลุม 100% ของการเรียกร้องที่ได้รับอนุมัติของเขาในช่วงที่เหลือของปี ดังนั้นสำหรับการผ่าตัดหัวเข่า Shawn จึงจ่ายเงิน 1,320 ดอลลาร์และประกันของเขาจ่าย 14,680 ดอลลาร์
การคำนวณเหรียญประกันสุขภาพของคุณ
เงินหักและเงินร่วมคือจำนวนเงินคงที่ ดังนั้นจึงไม่ใช่เรื่องยากที่จะคิดว่าเป็นหนี้เท่าไร การชำระเงิน 50 เหรียญสำหรับใบสั่งยาจะมีค่าใช้จ่าย 50 เหรียญไม่ว่าจะมีค่าใช้จ่ายด้านยาเท่าใดก็ตาม (แผนด้านสุขภาพส่วนใหญ่แบ่งยาออกเป็นชั้นต่างๆโดยยาที่มีราคาสูงกว่าจะมี copay สูงกว่าและยาที่มีราคาสูงที่สุดมักจะได้รับการคุ้มครองด้วยเหรียญแทนการใช้ยา copay ).
แต่การคำนวณจำนวนเงินประกันสุขภาพเหรียญนั้นซับซ้อนกว่าเล็กน้อยเนื่องจากการประกันภัยเหรียญเป็นเปอร์เซ็นต์ของต้นทุนบริการทั้งหมดแทนที่จะเป็นจำนวนเงินที่กำหนด ดังนั้นการประกันภัยเหรียญจะแตกต่างกันไปตามแต่ละบริการที่ได้รับ หากบริการดูแลสุขภาพที่ได้รับมีราคาค่อนข้างถูกจำนวนเงินประกันเหรียญก็จะค่อนข้างน้อยเช่นกัน อย่างไรก็ตามหากบริการดูแลสุขภาพที่ได้รับมีราคาแพงการประกันภัยเหรียญก็จะมีราคาแพงเช่นกัน
แต่ตามที่ระบุไว้ในตัวอย่างข้างต้นจำนวนเงินที่ไม่ต้องจ่ายสูงสุดในแผนเป็นปัจจัย จำกัด หากนโยบายของคุณรวมถึงการประกันภัยเหรียญ 20% นั่นไม่ได้หมายความว่าคุณจะต้องจ่าย 20% ของค่าใช้จ่ายทั้งหมดของคุณในระหว่างปีเมื่อการใช้จ่ายของคุณถึงขีด จำกัด สูงสุดสำหรับปีคุณไม่ต้องจ่ายเพิ่มอีก ( ตราบเท่าที่คุณยังคงอยู่ในเครือข่ายและปฏิบัติตามข้อกำหนดต่างๆเช่นข้อกำหนดการอนุญาตล่วงหน้า)
Medicare Part B coinsurance: ข้อยกเว้นของกฎการจ่ายเงินนอกกระเป๋าสูงสุด
พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงได้ใช้กฎที่ จำกัด การจ่ายเงินนอกกระเป๋าสูงสุดสำหรับแผนสุขภาพที่ไม่ได้รับการดูแลทั้งหมด (และกฎระเบียบที่ตามมาอนุญาตให้แผนยายยังคงมีผลบังคับใช้แผนแกรนด์โมเทอร์ไม่อยู่ภายใต้ข้อ จำกัด ของกฎหมายเกี่ยวกับจำนวนเงินไม่เกินกระเป๋าเช่นกัน ).
แต่ Medicare ไม่อยู่ภายใต้กฎของ ACA ในเรื่องการ จำกัด เงินนอกกระเป๋า และ Original Medicare ด้วยตัวเอง (ไม่มีแผน Medigap แผนเพิ่มเติมจากนายจ้างที่ได้รับการสนับสนุนหรือความคุ้มครองเพิ่มเติมจาก Medicaid) ไม่มีค่าใช้จ่ายในกระเป๋า
Medicare Part B มีการหักลดหย่อนเล็กน้อยและประกันเหรียญ 20% โดยไม่ จำกัด จำนวนเงินที่จะได้รับ ส่วน B ครอบคลุมการดูแลผู้ป่วยนอก แต่รวมถึงบริการต่อเนื่องที่มีค่าใช้จ่ายสูงเช่นการฟอกไตผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare ส่วนใหญ่จะได้รับความคุ้มครองเพิ่มเติม (หรือ Medicare Advantage ซึ่งมีค่าใช้จ่ายสูงสุดในกระเป๋า) แต่หากไม่มีความคุ้มครองเพิ่มเติมการประกันภัยเหรียญสามารถเพิ่มค่าใช้จ่ายจำนวนมากในค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าได้
Medicare Part A มีการหักลดหย่อนต่อช่วงผลประโยชน์ซึ่งครอบคลุม 60 วันในโรงพยาบาล แต่จากนั้นผู้ป่วยจะต้องเริ่มจ่ายเงินบางส่วนและไม่มีการ จำกัด ว่าค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของผู้ป่วยจะสูงเพียงใด (โดยบังเอิญ Medicare หมายถึงค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาลต่อวันของผู้ป่วยเป็น "coinsurance" แต่เป็นจำนวนเงินที่คงที่เหมือน copay มากกว่าคิดเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด) เช่นเดียวกับในส่วน B ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าอาจไม่สามารถจัดการได้ในกรณีที่ต้องอยู่โรงพยาบาลเป็นเวลานานเว้นแต่ผู้ป่วยจะได้รับความคุ้มครองเพิ่มเติมนอกเหนือจาก Medicare
เรียนรู้วิธีคำนวณเหรียญประกันสุขภาพของคุณ