การจัดจำหน่ายทางการแพทย์คืออะไร?

เนื้อหา

• ความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ
• การจัดจำหน่ายหลักทรัพย์ทางการแพทย์ปัจจุบันใช้
• การจัดจำหน่ายหลังการอ้างสิทธิ์

การจัดจำหน่ายทางการแพทย์หมายถึงกระบวนการที่ บริษัท ประกันชีวิตหรือสุขภาพใช้ประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัครเพื่อตัดสินใจว่าพวกเขาสามารถเสนอนโยบายให้พวกเขาได้หรือไม่และนโยบายจะรวมถึงการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วและ / หรือเบี้ยประกันภัยที่สูงกว่าอัตรามาตรฐานหรือไม่

เมื่อ บริษัท ประกันได้รับอนุญาตให้พิจารณาเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนการจัดจำหน่ายทางการแพทย์เป็นกระบวนการที่พวกเขาใช้เพื่อค้นหาเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนและนำมาพิจารณาในคุณสมบัติการกำหนดราคาและความคุ้มครอง

มีการใช้กฎระเบียบของรัฐและรัฐบาลกลางต่างๆในช่วงหลายปีที่ผ่านมาเพื่อ จำกัด การจัดจำหน่ายทางการแพทย์สำหรับการประกันสุขภาพทางการแพทย์ที่สำคัญแม้ว่าการประกันชีวิตและการประกันความทุพพลภาพที่ผู้คนซื้อด้วยตัวเอง (ซึ่งต่างจากการได้รับจากนายจ้าง) มักจะยังคงรับประกันทางการแพทย์เว้นแต่ สำหรับความครอบคลุมเพียงเล็กน้อย

เมื่อเราดูประกันสุขภาพสิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่ามีกฎที่แตกต่างกันสำหรับความคุ้มครองประเภทต่างๆรวมถึงแผนการตลาดของแต่ละบุคคล (คนใจดีซื้อเอง) แผนกลุ่มย่อยที่นายจ้างให้การสนับสนุนแผนกลุ่มใหญ่ที่นายจ้างให้การสนับสนุน และแผนการดำเนินงานของรัฐบาลเช่น Medicaid และ Medicare

และการจัดจำหน่ายทางการแพทย์สามารถนำไปใช้กับทั้งกลุ่มได้เมื่อนายจ้างยื่นขอความคุ้มครองสำหรับพนักงานหรือบุคคลธรรมดา

ความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ

การจัดจำหน่ายทางการแพทย์สำหรับผู้ลงทะเบียนใหม่ไม่ได้ใช้สำหรับความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญในตลาดรายบุคคลหรือกลุ่มย่อยอีกต่อไปเนื่องจากพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA)

ความครอบคลุมตลาดส่วนบุคคล

บุคคลทั่วไปสามารถซื้อแผนได้ในระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิดหรือในช่วงการลงทะเบียนพิเศษ แต่ผู้ประกันตนไม่สามารถนำประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัครมาพิจารณาได้ (โปรดทราบว่าการใช้ยาสูบอาจถูกมองว่าเป็นข้อยกเว้น: บริษัท ประกันในรัฐส่วนใหญ่ยังคงสามารถเรียกเก็บเงินจากผู้อื่นได้มากกว่าสำหรับความคุ้มครองหาก พวกเขาใช้ยาสูบ)

นี่เป็นการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญที่เกิดขึ้นโดย ACA ก่อนปี 2014 บริษัท ประกันในรัฐส่วนใหญ่สามารถพิจารณาประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัครเพื่อพิจารณาว่าพวกเขามีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองหรือไม่ หากเป็นเช่นนั้นผู้ประกันตนอาจรวมการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหรือเพิ่มอัตราตามประวัติทางการแพทย์

ทำไมคุณไม่สามารถซื้อประกันสุขภาพได้ทุกเมื่อที่คุณต้องการ

ความครอบคลุมกลุ่มย่อย

กลุ่มเล็ก ๆ (พนักงานมากถึง 50 คนในรัฐส่วนใหญ่และพนักงานมากถึง 100 คนในแคลิฟอร์เนียโคโลราโดนิวยอร์กและเวอร์มอนต์) สามารถซื้อความคุ้มครองได้ตลอดเวลาในระหว่างปีแม้ว่าพนักงานจะสามารถเข้าร่วมแผนของนายจ้างได้ในระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิด หรือช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษ ผู้ประกันตนไม่สามารถพิจารณาประวัติทางการแพทย์โดยรวมของกลุ่มเมื่อตั้งค่าเบี้ยประกันภัยหรือกำหนดคุณสมบัติในการได้รับความคุ้มครองและประวัติทางการแพทย์ของพนักงานแต่ละคนจะไม่ถูกนำมาพิจารณาเมื่อพวกเขาลงทะเบียน

ก่อนที่จะมีการปฏิรูปของ ACA บริษัท ประกันใน 38 รัฐและ DC ได้รับอนุญาตให้ใช้เบี้ยประกันภัยของกลุ่มย่อยตามสถานะสุขภาพโดยรวมของกลุ่มพนักงานแต่ละคนไม่สามารถเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยที่แตกต่างกันได้ตามสถานะสุขภาพหรือปฏิเสธการมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครอง แต่พนักงานที่ไม่ได้รับความคุ้มครองที่น่าเชื่อถืออย่างต่อเนื่อง (กล่าวคือไม่มีช่องว่างตั้งแต่ 63 วันขึ้นไป) อาจมีระยะเวลาการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

ACA ดำเนินการตามระยะเวลาการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหน้านี้และด้วยการปฏิบัติโดยใช้เบี้ยประกันภัยรวมของกลุ่มเล็ก ๆ ตามประวัติสุขภาพของสมาชิกในกลุ่ม

ครอบคลุมกลุ่มใหญ่

กฎสำหรับกลุ่มใหญ่จะแตกต่างกันแม้ว่าจะมีการใช้ ACA แล้วก็ตาม กลุ่มใหญ่มากส่วนใหญ่และกลุ่มขนาดกลางจำนวนมากเลือกที่จะทำประกันด้วยตนเองแทนที่จะซื้อความคุ้มครองจาก บริษัท ประกัน แต่เมื่อพวกเขาซื้อความคุ้มครองจาก บริษัท ประกันภัยเบี้ยประกันภัยสำหรับกลุ่มใหญ่อาจขึ้นอยู่กับประวัติการเรียกร้องโดยรวมของกลุ่มซึ่งหมายความว่ากลุ่มที่มีสุขภาพดีน้อยสามารถเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยรวมได้สูงกว่ากลุ่มที่มีสุขภาพดี แต่พนักงานแต่ละคนภายในกลุ่ม ได้รับการคุ้มครองตามปัญหาที่รับประกันและไม่มีการเรียกเก็บเงินในอัตราที่แตกต่างกันตามประวัติทางการแพทย์ของแต่ละบุคคล

การจัดจำหน่ายหลักทรัพย์ทางการแพทย์ปัจจุบันใช้

แม้ว่าการจัดจำหน่ายทางการแพทย์จะเป็นอดีตสำหรับผู้ลงทะเบียนใหม่ในแต่ละตลาดและสำหรับแผนกลุ่มย่อยใหม่ ๆ ก็ยังมีความคุ้มครองหลายประเภทที่ยังคงใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์ รวมถึงแผนการที่ถือเป็น "ผลประโยชน์ที่ยกเว้น" ภายใต้ ACA (นั่นคือไม่ได้รับการควบคุมโดย ACA เนื่องจากไม่ถือว่าเป็นประกันสุขภาพทางการแพทย์ที่สำคัญ) รวมถึงแผนบางแผนที่ขายให้กับ Medicare ผู้รับผลประโยชน์ และตามที่ระบุไว้ก่อนหน้านี้กรมธรรม์ประกันชีวิตส่วนบุคคลและนโยบายการประกันความทุพพลภาพมักใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์

ผลประโยชน์ที่ยกเว้น

ผลประโยชน์ที่ได้รับการยกเว้น ได้แก่ การประกันสุขภาพระยะสั้นและผลิตภัณฑ์ประกันเสริมเช่นแผนทันตกรรม / การมองเห็นอาหารเสริมอุบัติเหตุแผนเจ็บป่วยขั้นวิกฤตและแผนการชดใช้ค่าเสียหายคงที่

ผลประโยชน์ที่ยกเว้นส่วนใหญ่ได้รับการออกแบบมาเพื่อเสริมความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญแทนที่จะแทนที่ บางคนเลือกที่จะใช้แผนการชดใช้ค่าเสียหายแบบคงที่เป็นเพียงความคุ้มครองเดียว แต่โดยทั่วไปแล้วไม่ฉลาดนักเนื่องจากแผนเหล่านี้อาจทำให้ผู้ลงทะเบียนไม่ต้องจ่ายเงินในกระเป๋าอย่างมากในกรณีที่เจ็บป่วยร้ายแรงหรือได้รับบาดเจ็บแผนการชดใช้ค่าเสียหายคงที่ เช่นเดียวกับแผนการเจ็บป่วยที่สำคัญและอาหารเสริมจากอุบัติเหตุให้ผลประโยชน์เป็นเงินสดหากและเมื่อผู้ลงทะเบียนมีการเรียกร้องที่ครอบคลุมและผลประโยชน์สามารถใช้เพื่อจ่ายค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าภายใต้นโยบายทางการแพทย์ที่สำคัญของบุคคลนั้นหรือเพื่อช่วยชดเชยค่าใช้จ่ายอื่น ๆ .

โดยทั่วไปแผนระยะสั้นจะใช้เป็นความคุ้มครองแบบสแตนด์อะโลน แต่ในช่วงเวลา จำกัด เท่านั้น ฝ่ายบริหารของทรัมป์ได้ขยายกฎเกณฑ์สำหรับแผนระยะสั้นเพื่อให้สามารถมีระยะเวลาเริ่มต้นได้สูงสุด 364 วันและระยะเวลารวมรวมถึงการต่ออายุสูงสุด 36 เดือน แต่ประมาณครึ่งหนึ่งของรัฐมีกฎที่เข้มงวดมากขึ้นซึ่งใช้แทน ของกฎของรัฐบาลกลาง

แผนระยะสั้นซึ่งแตกต่างจากแผนทางการแพทย์ที่สำคัญทั่วไปไม่ได้รับการควบคุมโดย ACA ดังนั้นพวกเขาจึงไม่จำเป็นต้องครอบคลุมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นสามารถ จำกัด วงเงินคุ้มครองรายปีและตลอดอายุการใช้งานและสามารถใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์เพื่อพิจารณาสิทธิ์ในการได้รับความคุ้มครอง

ขั้นตอนการสมัครมักจะค่อนข้างสั้นและเรียบง่าย แต่แผนระยะสั้นส่วนใหญ่ยังรวมถึงการยกเว้นแบบครอบคลุมสำหรับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนแล้วด้วย (โดย "เงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน" กำหนดโดยแผนในแง่ของระยะเวลาที่ บริษัท ประกันจะมองย้อนกลับไป ประวัติทางการแพทย์ของบุคคล - ผู้ลงทะเบียนที่ได้รับการผ่าตัดเมื่อสิบปีก่อนอาจไม่มีการยกเว้นในแผนระยะสั้นใหม่ แต่ผู้ที่ได้รับการผ่าตัดหนึ่งปีก่อนที่จะได้รับแผนระยะสั้นมักจะได้รับการยกเว้น)

เมดิแคร์

ความครอบคลุมของ Medicare ส่วนใหญ่ไม่รวมถึงการจัดจำหน่ายทางการแพทย์ แต่มีข้อยกเว้นที่สำคัญบางประการ แผน Medigap ในรัฐส่วนใหญ่จะมีการเขียนประกันทางการแพทย์หากคุณสมัครหลังจากช่วงเวลาการลงทะเบียนเริ่มต้นสิ้นสุดลงมีระยะเวลาการลงทะเบียนพิเศษที่ จำกัด ซึ่งอนุญาตให้ผู้คนลงทะเบียนในแผน Medigap หลังจากช่วงเวลาการลงทะเบียนเริ่มต้นของพวกเขา แต่ก็ค่อนข้างผิดปกติ

ในกรณีส่วนใหญ่หากผู้ลงทะเบียน Medigap ตัดสินใจเปลี่ยนไปใช้แผน Medigap อื่นพวกเขาจะต้องผ่านการจัดจำหน่ายทางการแพทย์ ผู้ประกันตนจะพิจารณาว่าผู้สมัครมีสิทธิ์ลงทะเบียนตามประวัติทางการแพทย์ของตนหรือไม่และในราคาเท่าใด

ผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare บางคนที่มีสุขภาพค่อนข้างแย่พบว่าพวกเขาไม่สามารถเปลี่ยนไปใช้แผน Medigap อื่นได้เนื่องจากกระบวนการจัดจำหน่ายทางการแพทย์

แผน Medicare Advantage ไม่ได้ใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์ แต่มีข้อยกเว้น: ผู้ที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD; ไตวาย) โดยทั่วไปไม่สามารถลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage ได้เว้นแต่จะเป็นแผนความต้องการพิเศษที่ออกแบบมาสำหรับผู้ที่มี ESRD แต่สิ่งนี้จะเปลี่ยนไปในปี 2564 อันเป็นผลมาจากพระราชบัญญัติการรักษาแห่งศตวรรษที่ 21 ในปี 2564 ผู้ที่มี ESRD จะสามารถเข้าถึง Medicare Advantage ได้เช่นเดียวกับผู้รับผลประโยชน์อื่น ๆ ของ Medicare

ประกันชีวิตและประกันทุพพลภาพ

การประกันชีวิตมักจะมีการรับประกันทางการแพทย์เว้นแต่คุณจะได้รับความคุ้มครองพื้นฐานจากการประกันชีวิตแบบกลุ่มผ่านนายจ้างของคุณ มีนโยบายการรับประกันปัญหาบางประการ แต่มักจะมีจำนวนผลประโยชน์ต่ำมาก

ส่วนใหญ่หากคุณสมัครกรมธรรม์ประกันชีวิตหรือกรมธรรม์ประกันทุพพลภาพด้วยตัวเองคาดว่าจะมีการรับประกันทางการแพทย์ที่สำคัญ

บริษัท ประกันชีวิตจะดึงเวชระเบียนของคุณ แต่พวกเขาอาจส่งพยาบาลไปที่บ้านหรือที่ทำงานของคุณเพื่อทำการตรวจทางการแพทย์ขั้นพื้นฐานรวมถึงตัวอย่างเลือดและ / หรือปัสสาวะและ บริษัท ประกันชีวิตมักจะขยันขันแข็งเป็นพิเศษกับกระบวนการจัดจำหน่ายหลักทรัพย์เมื่อผู้สมัครร้องขอผลประโยชน์จำนวนมาก ดังนั้นคาดว่าการจัดจำหน่ายทางการแพทย์จะมีความละเอียดถี่ถ้วนมากขึ้นหากคุณสมัครนโยบายล้านดอลลาร์มากกว่าที่จะเป็นหากคุณสมัครนโยบายแสนดอลลาร์

แนวคิดพื้นฐานเดียวกันนี้ใช้กับการประกันความทุพพลภาพ: หากคุณซื้อนโยบายความพิการด้วยตัวคุณเอง (ซึ่งต่างจากการลงทะเบียนในความคุ้มครองที่นายจ้างของคุณเสนอ) คุณสามารถคาดหวังว่าจะได้รับการจัดจำหน่ายที่ค่อนข้างครอบคลุม

การจัดจำหน่ายหลังการอ้างสิทธิ์

ผู้ประกันตนสามารถดำเนินการจัดจำหน่ายทางการแพทย์ได้เมื่อคุณยื่นขอความคุ้มครองหรือหลังจากที่คุณมีการเรียกร้องเว้นแต่คุณจะอยู่ในสถานะที่ห้ามไม่ให้มีการจัดจำหน่ายหลังการเรียกร้อง

ก่อนปี 2014 บริษัท ประกันตลาดแต่ละรายใช้ทั้งสองอย่างเป็นประจำ ผู้ประกันตนบางรายจะละเอียดถี่ถ้วนในขั้นตอนการจัดจำหน่ายเบื้องต้นโดยได้รับเวชระเบียนของผู้สมัครและตรวจสอบข้อมูลก่อนออกกรมธรรม์

แต่ผู้ประกันตนรายอื่นจะใช้ระบบเกียรติยศเมื่อบุคคลนั้นสมัครยอมรับข้อมูลที่ผู้สมัครระบุไว้ในใบสมัครโดยไม่ต้องใช้เวชระเบียนสำรอง อย่างไรก็ตามแผนเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะมีการจัดจำหน่ายหลังการอ้างสิทธิ์ที่เข้มงวดกว่ามาก นั่นหมายความว่าหากบุคคลนั้นมีข้อเรียกร้องทางการแพทย์ที่สำคัญภายในสองสามปีแรกของการมีแผนผู้ประกันตนจะดึงเวชระเบียนจากก่อนที่บุคคลนั้นจะลงทะเบียนในแผนและใช้หวีซี่ละเอียด หากพวกเขาพบปัญหาทางการแพทย์ที่สามารถเชื่อมโยงกับการอ้างสิทธิ์ในปัจจุบันพวกเขาสามารถปฏิเสธการอ้างสิทธิ์หรือแม้แต่ยกเลิกนโยบายได้

นั่นไม่ได้เกิดขึ้นกับแผนการแพทย์ที่สำคัญอีกต่อไปเพราะ ACA ไม่อนุญาตให้จัดจำหน่ายทางการแพทย์เลย แต่สำหรับผลประโยชน์ที่ได้รับการยกเว้นการประกันชีวิตการประกันความทุพพลภาพความคุ้มครองกลุ่มใหญ่และแผน Medigap จะยังคงใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์ (สำหรับแผนกลุ่มใหญ่การจัดจำหน่ายจะใช้สำหรับแผนโดยรวมผู้ลงทะเบียนแต่ละคนไม่อยู่ภายใต้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์)

ในบางกรณีเช่นเดียวกับการครอบคลุมกลุ่มใหญ่การกำหนดราคาจะขึ้นอยู่กับประวัติการเรียกร้องเมื่อมีการใช้กลุ่มและจะไม่ใช้การจัดจำหน่ายหลังการอ้างสิทธิ์แม้ว่าอัตราของกลุ่มของคุณในปีต่อ ๆ ไปจะได้รับผลกระทบจากการใช้การดูแลสุขภาพในปัจจุบันของกลุ่มของคุณ สมมติว่าแผนของคุณได้รับการจัดอันดับจากประสบการณ์

แต่ บริษัท ประกันที่เสนอผลประโยชน์ที่ยกเว้นสามารถเลือกรับการจัดจำหน่ายเริ่มต้นหรือหลังการเรียกร้องการจัดจำหน่ายหลักทรัพย์หรือการรวมกันของทั้งสองได้ตราบเท่าที่พวกเขาปฏิบัติตามกฎระเบียบของรัฐ แผนระยะสั้นส่วนใหญ่มักจะขึ้นอยู่กับการจัดจำหน่ายหลังการเรียกร้องเนื่องจากขั้นตอนการสมัครโดยทั่วไปค่อนข้างง่ายโดยมีผลครอบคลุมตั้งแต่วันแรกที่คุณสมัคร ดังนั้นสิ่งสำคัญคือต้องจำการจัดจำหน่ายหลังการอ้างสิทธิ์และอย่าหลงเชื่อความปลอดภัยที่ผิดพลาดเพียงเพราะ บริษัท ประกันเสนอแผนระยะสั้นให้คุณไม่ได้หมายความว่าคุณไม่จำเป็นต้องกังวลเกี่ยวกับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

ในกรณีส่วนใหญ่แผนระยะสั้นจะมีการยกเว้นแบบครอบคลุมสำหรับเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วและคุณสามารถคาดหวังให้พวกเขาตรวจสอบประวัติทางการแพทย์ของคุณอีกครั้งหากคุณยื่นคำร้องในขณะที่คุณมีนโยบาย

เคล็ดลับในการถอดรหัสคำอธิบายประโยชน์ของคุณ

คำจาก Verywell

การจัดจำหน่ายทางการแพทย์เป็นเครื่องมือที่ บริษัท ประกันใช้เพื่อรักษาค่าสินไหมทดแทนและเบี้ยประกันให้ต่ำที่สุดโดยหลีกเลี่ยงการจ่ายเงินตามเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

การจัดจำหน่ายทางการแพทย์เป็นที่แพร่หลายน้อยกว่าที่เคยเป็นมามากเนื่องจากพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงและการคุ้มครองสำหรับผู้ที่มีภาวะที่มีอยู่ก่อน แต่ความคุ้มครองบางส่วนรวมถึงการประกันสุขภาพระยะสั้นการประกันชีวิตและการทุพพลภาพรายบุคคลและแผน Medigap ที่ซื้อหลังจากระยะเวลาการลงทะเบียนเริ่มต้นของผู้ลงทะเบียนยังคงอยู่ภายใต้การรับรองทางการแพทย์

ก่อนที่คุณจะลงทะเบียนโปรดตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจว่าอาจใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์เพื่อพิจารณาคุณสมบัติและ / หรือเบี้ยประกันภัยของคุณได้อย่างไร และโปรดทราบว่าแม้ว่าแผนของคุณจะออกราคามาตรฐานและไม่มีการยกเว้นที่เฉพาะเจาะจง แต่ผู้ประกันตนอาจยังคงสามารถใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์ได้หลังจากความจริงหากคุณมีข้อเรียกร้องใด ๆ และเมื่อใดเพื่อพิจารณาว่าประเภทใด ๆ ล่วงหน้า สภาพที่มีอยู่เกี่ยวข้อง