จะทำอย่างไรหากการรักษาเอชไอวีล้มเหลว

เนื้อหา

• ความล้มเหลวทางไวรัส
• เปลี่ยนการบำบัด
• ภูมิคุ้มกันล้มเหลว

ความล้มเหลวในการรักษาเอชไอวีเกิดขึ้นเมื่อพิจารณาแล้วว่ายาต้านไวรัสของคุณไม่สามารถบรรลุเป้าหมายของการบำบัดได้นั่นคือการปราบปรามการทำงานของไวรัสเอชไอวีหรือการฟื้นฟูการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันเพื่อป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส ความล้มเหลวในการรักษาสามารถแบ่งได้เป็น ไวรัสวิทยา (เกี่ยวกับไวรัส),ภูมิคุ้มกันวิทยา (เกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน) หรือทั้งสองอย่าง

เมื่อเกิดความล้มเหลวในการรักษาขั้นตอนแรกคือการระบุปัจจัยหรือปัจจัยที่อาจมีส่วนทำให้เกิดความล้มเหลวซึ่งอาจรวมถึง:

• การปฏิบัติตามยาที่ไม่เหมาะสม
• เกิดการดื้อยา
• ความล้มเหลวในการรักษาก่อนหน้านี้
• การปฏิบัติตามข้อ จำกัด ด้านอาหารไม่ดี
• จำนวน CD4 ก่อนการรักษาต่ำ
• การติดเชื้อร่วม (เช่นไวรัสตับอักเสบซีหรือวัณโรค)
• ปฏิกิริยาระหว่างยากับยา
• ปัญหาเกี่ยวกับการดูดซึมยาหรือการเผาผลาญ
• ผลข้างเคียงของยาซึ่งอาจส่งผลต่อการยึดมั่น
• ภาวะซึมเศร้าที่ไม่ได้รับการรักษาหรือการใช้สารเสพติดซึ่งอาจส่งผลต่อการยึดมั่น

ความล้มเหลวทางไวรัส

ความล้มเหลวทางไวรัสหมายถึงการไม่สามารถบรรลุหรือรักษาปริมาณไวรัสเอชไอวีที่น้อยกว่า 200 สำเนา / มล. นี่ไม่ได้หมายความว่าบุคคลควรเปลี่ยนการบำบัดทันทีหากปริมาณไวรัสลดลงต่ำกว่า 200 เพียงแค่ทำหน้าที่เป็นมาตรการที่แพทย์สามารถใช้วิจารณญาณทางคลินิกได้อย่างมีข้อมูลเมื่อผู้ป่วยมั่นใจในการปฏิบัติตามและการปฏิบัติในการใช้ยา

ในทำนองเดียวกันคำจำกัดความไม่ควรชี้ให้เห็นว่าเป็นที่ยอมรับในการรักษาการปราบปรามไวรัสให้น้อยกว่าที่เหมาะสม แม้แต่ปริมาณไวรัสที่ "ใกล้ตรวจไม่พบ" (เช่น 50-199 สำเนา / มล.) ก็น่าเป็นห่วงด้วยการศึกษาเมื่อเร็ว ๆ นี้ชี้ให้เห็นว่าการทำงานของไวรัสในระดับต่ำอย่างต่อเนื่องในช่วงหกเดือนสามารถเพิ่มความเสี่ยงของความล้มเหลวของไวรัสวิทยาภายในหนึ่งปี ประมาณ 400 เปอร์เซ็นต์

(ในทางตรงกันข้าม "blips" ของไวรัสเป็นครั้งคราวมักไม่สามารถทำนายความล้มเหลวของไวรัสได้)

การรับประทานยาไม่เพียงพอและการดื้อยาที่ได้รับในปัจจุบันถือเป็นสาเหตุหลักสองประการของความล้มเหลวของไวรัสวิทยาโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการรักษาขั้นแรก จากการวิจัยพบว่าผู้ป่วยโดยเฉลี่ย 1 ใน 4 จะประสบความล้มเหลวอันเป็นผลมาจากการยึดมั่นที่ไม่ดีในขณะที่ผู้ป่วยระหว่าง 4% ถึง 6% จะล้มเหลวเนื่องจากการดื้อยาที่ได้รับ

หากการยึดมั่นที่ไม่ดีเป็นหัวใจของความล้มเหลวสิ่งสำคัญสำหรับทั้งแพทย์และผู้ป่วยในการระบุสาเหตุที่แท้จริง ในหลาย ๆ กรณีการทำให้การบำบัดง่ายขึ้น (เช่นการลดภาระยาความถี่ในการใช้ยา) สามารถช่วยลดอุปสรรคในการทำงานในการยึดมั่น ควรแก้ไขปัญหาทางอารมณ์หรือสารเสพติดด้วยการส่งต่อไปยังศูนย์บำบัดหรือที่ปรึกษาสนับสนุนหากจำเป็น

แม้ว่าความล้มเหลวของไวรัสวิทยาจะได้รับการยืนยันโดยวิธีการทดสอบความต้านทานทางพันธุกรรมสิ่งสำคัญคือต้องแก้ไขปัญหาการยึดมั่นก่อนที่จะก้าวไปข้างหน้าด้วยการบำบัดใหม่ เว้นแต่การยึดมั่นถือเป็นแง่มุมที่กำลังดำเนินอยู่ของการจัดการเอชไอวีความเป็นไปได้ที่จะเกิดซ้ำจะมีมาก

คู่มือการสนทนาเกี่ยวกับ HIV Doctor

รับคำแนะนำที่พิมพ์ได้ของเราสำหรับการนัดหมายแพทย์ครั้งต่อไปของคุณเพื่อช่วยให้คุณถามคำถามที่ถูกต้อง

ดาวน์โหลด PDF

เปลี่ยนการบำบัด

ความล้มเหลวของไวรัสวิทยาหมายความว่าประชากรย่อยของไวรัสภายใน "กลุ่มไวรัส" ของคุณดื้อต่อยาตัวเดียวหรือหลายตัว หากปล่อยให้เติบโตไวรัสที่ดื้อยาจะสร้างความต้านทานต่อการดื้อยาจนกระทั่งเกิดความล้มเหลวของยาหลายตัว

หากสงสัยว่ามีการดื้อยาและปริมาณไวรัสของผู้ป่วยสูงกว่า 500 สำเนา / มล. แนะนำให้ทำการทดสอบการดื้อยาทางพันธุกรรม การทดสอบจะดำเนินการในขณะที่ผู้ป่วยยังคงใช้วิธีการรักษาที่ล้มเหลวหรือภายในสี่สัปดาห์หลังจากหยุดการรักษา พร้อมกับการทบทวนประวัติการรักษาของผู้ป่วยจะช่วยชี้นำทางเลือกในการบำบัดให้ก้าวไปข้างหน้า

เมื่อได้รับการยืนยันการดื้อยาแล้วสิ่งสำคัญคือต้องเปลี่ยนการรักษาโดยเร็วที่สุดเพื่อป้องกันการกลายพันธุ์ที่ดื้อยาเพิ่มเติมจากการพัฒนา

ตามหลักการแล้วระบบการปกครองใหม่จะมียาที่ใช้งานใหม่อย่างน้อยสองตัว แต่ควรมีสามตัว การเพิ่มยาที่ออกฤทธิ์เดี่ยวคือ ไม่ แนะนำเนื่องจากอาจเพิ่มการดื้อยาเท่านั้น

การเลือกใช้ยาควรขึ้นอยู่กับการทบทวนของผู้เชี่ยวชาญเพื่อประเมินการดื้อยาข้ามกลุ่มที่อาจเกิดขึ้นหรือเพื่อพิจารณาว่ายาบางชนิดอาจมีประโยชน์อย่างต่อเนื่องแม้จะมีการดื้อยาบางส่วน

การวิจัยพบว่าผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะตอบสนองต่อการรักษาในภายหลังได้ดีขึ้น อาจเกิดจากการที่ผู้ป่วยโดยทั่วไปมีจำนวน CD4 สูงขึ้น / ปริมาณไวรัสลดลงเมื่อเริ่มการรักษาใหม่หรือยารุ่นใหม่ ๆ ดีกว่าในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะดื้อยาอย่างมาก การศึกษายังแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่ล้มเหลวในการรักษาเนื่องจากการยึดมั่นที่ไม่ดีมีแนวโน้มที่จะปรับปรุงอัตราการยึดมั่นในการบำบัดแบบที่สอง

อย่างไรก็ตามสิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าการปราบปรามไวรัสอย่างสมบูรณ์อาจไม่สามารถทำได้ในผู้ป่วยทุกรายโดยเฉพาะผู้ที่ได้รับการบำบัดหลายครั้งในช่วงหลายปีที่ผ่านมา ในกรณีเช่นนี้ควรให้การบำบัดอย่างต่อเนื่องโดยมีจุดประสงค์เพื่อให้แน่ใจว่ามีความเป็นพิษของยาน้อยที่สุดและรักษาจำนวน CD4 ของผู้ป่วยไว้

ในผู้ที่มีประสบการณ์ในการรักษาที่มีจำนวน CD4 น้อยกว่า 100 เซลล์ / มล. และมีทางเลือกในการรักษาน้อยการเพิ่มตัวแทนอื่นอาจช่วยลดความเสี่ยงของการลุกลามของโรคในทันที

ภูมิคุ้มกันล้มเหลว

คำจำกัดความของความล้มเหลวของระบบภูมิคุ้มกันบกพร่องนั้นค่อนข้างป้านโดยบางคนอธิบายด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งในสองวิธี:

• ไม่สามารถเพิ่มจำนวน CD4 ของผู้ป่วยให้สูงกว่าเกณฑ์ที่กำหนด (เช่นมากกว่า 350 หรือ 500 เซลล์ / มล.) แม้จะมีการยับยั้งเชื้อไวรัส
• ไม่สามารถเพิ่ม CD4 ของผู้ป่วยได้สูงกว่าระดับก่อนการรักษาแม้จะมีการยับยั้งเชื้อไวรัส

แม้ว่าข้อมูลจะยังคงแปรปรวนอย่างมาก แต่การศึกษาบางชิ้นชี้ให้เห็นว่าสัดส่วนของผู้ป่วยที่มีจำนวน CD4 ต่ำผิดปกติแม้จะมีการยับยั้งไวรัสอาจสูงถึง 30 เปอร์เซ็นต์

ความยากลำบากในการจัดการกับความล้มเหลวของระบบภูมิคุ้มกันคือส่วนใหญ่มักเกี่ยวข้องกับจำนวน CD4 ก่อนการรักษาที่ต่ำหรือจำนวน CD4 "nadir" ต่ำ (นั่นคือจำนวน CD4 ที่ต่ำที่สุดในประวัติศาสตร์) พูดง่ายๆก็คือยิ่งระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยถูกทำลายมากขึ้นก่อนการบำบัดก็ยิ่งยากที่จะฟื้นฟูการทำงานของภูมิคุ้มกันนั้น

ด้วยเหตุนี้แนวทางการติดเชื้อเอชไอวีในปัจจุบันจึงแนะนำให้เริ่มการบำบัดตั้งแต่เนิ่น ๆ เมื่อการทำงานของภูมิคุ้มกันยังคงสมบูรณ์

ในทางกลับกันความล้มเหลวของภูมิคุ้มกันอาจเกิดขึ้นได้แม้จะมีจำนวน CD4 ก่อนการรักษาที่สูงขึ้นก็ตาม นี่อาจเป็นผลมาจากการติดเชื้อร่วมในอดีตหรือที่เกิดขึ้นอายุมากขึ้นหรือแม้กระทั่งผลกระทบของการอักเสบต่อเนื่องที่เกิดจากเชื้อเอชไอวีเอง ในช่วงเวลาอื่นไม่มีเหตุผลที่ชัดเจนว่าเหตุใดจึงเกิดขึ้น

สิ่งที่เป็นปัญหายิ่งกว่านั้นคือข้อเท็จจริงที่ว่าไม่มีฉันทามติที่แท้จริงเกี่ยวกับวิธีการรักษาความล้มเหลวของระบบภูมิคุ้มกัน ผู้รักษาบางคนแนะนำให้เปลี่ยนการบำบัดหรือเพิ่มยาต้านไวรัสเพิ่มเติมแม้ว่าจะไม่มีหลักฐานว่าสิ่งนี้มีผลกระทบจริงก็ตาม

อย่างไรก็ตามหากมีการระบุความล้มเหลวทางภูมิคุ้มกันผู้ป่วยควรได้รับการประเมินอย่างครบถ้วนว่ามี:

• ยาที่ใช้ร่วมกันใด ๆ ที่สามารถลดการผลิตเม็ดเลือดขาว (โดยเฉพาะเซลล์ CD4 + T) ให้เปลี่ยนหรือหยุดยาเมื่อทำได้
• การติดเชื้อร่วมที่ไม่ได้รับการรักษาหรือเงื่อนไขทางการแพทย์ที่ร้ายแรงซึ่งอาจส่งผลต่อการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่ำ

กำลังมีการตรวจสอบวิธีการรักษาโดยใช้ภูมิคุ้มกันหลายอย่างแม้ว่าจะไม่มีการแนะนำให้ใช้นอกบริบทของการทดลองทางคลินิกก็ตาม