เนื้อหา
- การใช้คำว่า Obamacare โดยทั่วไป
- แผนส่วนตัวของ Obamacare เทียบกับ Medicaid ที่ดำเนินการโดยรัฐบาล
- ใครได้รับ Medicaid กับ Obamacare
- ความแตกต่างของระยะเวลาการลงทะเบียน
- ความแตกต่างของการรายงานย้อนหลัง
- ความแตกต่างของการแบ่งปันต้นทุน
- การรวมความคุ้มครองกับ Medicare
- ทำไมการบอกความแตกต่างจึงเป็นเรื่องยาก
เนื่องจาก Obamacare มีความหมายเหมือนกันกับ ACA จึงรวมถึงการเปลี่ยนแปลงกฎข้อบังคับทั้งหมดที่ใช้กับตลาดประกันสุขภาพส่วนบุคคล (ทั้งแบบแลกเปลี่ยนและนอกระบบแผนการรักษาพยาบาลหลักใหม่ทั้งหมดเป็นไปตาม ACA) รวมถึงการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้อง ไปยังตลาดกลุ่มเล็กและกลุ่มใหญ่สำหรับแผนการที่นายจ้างให้การสนับสนุน นอกจากนี้ยังครอบคลุมการขยายตัวของ Medicaid ซึ่งเป็นรากฐานที่สำคัญของ ACA และรวมถึงคำสั่งของแต่ละบุคคลและคำสั่งของนายจ้าง - "แท่ง" ของ ACA เพื่อกระตุ้นให้ผู้คนได้รับความคุ้มครองพร้อมกับเงินอุดหนุนพิเศษและการลดค่าใช้จ่ายส่วนแบ่ง - "แครอท" ที่ทำให้ความคุ้มครองและการดูแลราคาไม่แพงสำหรับผู้ที่ซื้อกรมธรรม์ ในการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพ
แม้ว่าฝ่ายนิติบัญญัติของพรรครีพับลิกันและฝ่ายบริหารของทรัมป์จะผลักดันให้มีการยกเลิก ACA หลายส่วนตลอดปี 2560 แต่ส่วนเดียวของกฎหมายที่ถูกยกเลิกในท้ายที่สุดคือการลงโทษบุคคล พระราชบัญญัติการลดภาษีและการจ้างงานซึ่งมีผลบังคับใช้ในเดือนธันวาคม 2017 ได้ยกเลิกบทลงโทษของแต่ละบุคคลในเดือนมกราคม 2019 อำนาจของแต่ละบุคคลจะยังคงมีผลบังคับใช้ในทางเทคนิค แต่จะไม่มีบทลงโทษของรัฐบาลกลางสำหรับการไม่ปฏิบัติตามอีกต่อไป (รัฐสามารถกำหนดเองได้ คำสั่งและบทลงโทษของแต่ละบุคคลและบางส่วนได้ทำเช่นนั้น)
การใช้คำว่า Obamacare โดยทั่วไป
แม้ว่าคำว่า Obamacare ในทางเทคนิคจะครอบคลุม ACA ทั้งหมด แต่โดยทั่วไปแล้วผู้คนมักใช้เพื่ออ้างถึงแผนประกันสุขภาพของแต่ละตลาดที่ขายในการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพ ดังนั้นสำหรับจุดประสงค์ของบทความนี้เราจะไปใช้คำนั้นและดูความแตกต่างระหว่างแผนเหล่านั้นกับ Medicaid
ข้อแตกต่างที่สำคัญที่สุดระหว่าง Medicaid และ Obamacare คือแผนสุขภาพของ Obamacare เสนอโดย บริษัท ประกันสุขภาพเอกชนในขณะที่ Medicaid เป็นโครงการของรัฐบาล (แม้ว่ามักจะดำเนินการโดย บริษัท ประกันเอกชนที่ให้บริการดูแลโดย Medicaid)
แผนส่วนตัวของ Obamacare เทียบกับ Medicaid ที่ดำเนินการโดยรัฐบาล
Medicaid ซึ่งเป็นโครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลสำหรับผู้มีรายได้น้อยในสหรัฐอเมริกาคือก สวัสดิการสังคม โปรแกรมเช่นแสตมป์อาหาร SNAP หรือการช่วยเหลือชั่วคราวแก่ครอบครัวที่ยากไร้
คำว่า Obamacare มักใช้เพื่ออธิบายประกันสุขภาพส่วนตัวที่ซื้อผ่านการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพของ Affordable Care Act แผนประกันสุขภาพของ Obamacare เสนอโดย บริษัท ประกันสุขภาพเช่น Anthem, Kaiser Permanente, Molina, Cigna, Centene และอื่น ๆ แผนสุขภาพของ Obamacare ไม่ได้ดำเนินการโดยรัฐบาล แต่ต้องปฏิบัติตามกฎระเบียบต่างๆของรัฐบาล
อย่างไรก็ตามเป็นที่น่าสังเกตว่าสองในสามของผู้ลงทะเบียน Medicaid ทั่วประเทศอยู่ในแผนการดูแลที่มีการจัดการของ Medicaid ซึ่งหมายความว่าการประกันของพวกเขาดำเนินการโดย บริษัท ประกันเอกชนที่ขายประกันเชิงพาณิชย์ให้กับบุคคลและธุรกิจด้วย แผนเหล่านี้ดำเนินการผ่านสัญญากับรัฐบาลของรัฐเพื่อให้สิทธิประโยชน์ของ Medicaid
สิ่งนี้อาจสร้างความสับสนให้กับผู้คนและประกอบด้วยข้อเท็จจริงที่ว่าในรัฐส่วนใหญ่โปรแกรม Medicaid ไม่มี "Medicaid" ในชื่อ (ตัวอย่างเช่น Apple Health ในวอชิงตันและ BadgerCare Plus ในวิสคอนซิน)
ใครได้รับ Medicaid กับ Obamacare
การได้รับ Medicaid นั้นยากกว่าการได้รับแผนสุขภาพของ Obamacare
หากคุณเป็นผู้มีถิ่นที่อยู่ตามกฎหมายในสหรัฐอเมริกาคุณสามารถซื้อแผนประกันสุขภาพส่วนตัวของ Obamacare ผ่านการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพ ACA ของรัฐได้ตราบเท่าที่คุณไม่ได้ลงทะเบียนใน Medicare หากรายได้ของคุณอยู่ระหว่าง 100% ถึง 400 % ของระดับความยากจนของรัฐบาลกลาง (FPL) และคุณไม่มีสิทธิ์ได้รับ Medicaid, Medicare หรือแผนนายจ้างที่สนับสนุนซึ่งให้ความคุ้มครองที่ครอบคลุมและราคาไม่แพงคุณอาจมีสิทธิ์ได้รับเงินช่วยเหลือที่ช่วยจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพรายเดือนบางส่วน ( โปรดทราบว่าเกณฑ์ที่ต่ำกว่าสำหรับการมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนคือ 139% ของระดับความยากจนในรัฐที่มีการขยาย Medicaid ในรัฐเหล่านั้น Medicaid มีให้สำหรับผู้ที่มีรายได้มากถึง 138% ของระดับความยากจน)
หากรายได้ของคุณสูงกว่า 400% ของ FPL หรือต่ำกว่า 100% ของ FPL คุณจะไม่ได้รับความช่วยเหลือในการจ่ายค่าประกันสุขภาพที่ขายในตลาดแลกเปลี่ยน Obamacare แต่คุณสามารถซื้อแผน Obamacare ได้ ในกรณีนี้คุณจะต้องรับผิดชอบจ่าย 100% ของเบี้ยประกันรายเดือนด้วยตัวคุณเอง
โปรดทราบว่าในทุกรัฐผู้ย้ายถิ่นฐานที่มีรายได้ต่ำกว่าระดับความยากจนตามกฎหมายจะมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษหากพวกเขาไม่มีสิทธิ์ได้รับ Medicaid เนื่องจากระยะเวลารอ Medicaid ห้าปีสำหรับผู้ย้ายถิ่นฐานล่าสุด และในแคลิฟอร์เนียเงินอุดหนุนพรีเมี่ยมที่ได้รับการสนับสนุนจากรัฐมีให้สำหรับผู้ที่มีรายได้ครัวเรือนสูงถึง 600% ของระดับความยากจน
เกณฑ์ในการรับ Medicaid นั้นเข้มงวดและแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ ความตั้งใจเดิมของ ACA คือผู้อยู่อาศัยตามกฎหมายที่มีรายได้สูงถึง 138% ของ FPL จะได้รับความคุ้มครองจาก Medicaid ฟรี อย่างไรก็ตามคำตัดสินของศาลฎีกาให้เป็นไปตามส่วนนี้ของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงซึ่งเป็นทางเลือก
ในปี 2020 มี 15 รัฐที่ไม่ได้ขยาย Medicaid ประมาณ 2.3 ล้านคนใน 14 รัฐเหล่านั้นอยู่ในสิ่งที่เรียกว่าช่องว่างความครอบคลุม: รายได้ของพวกเขาต่ำเกินไปสำหรับเงินอุดหนุนในการแลกเปลี่ยน (ภายใต้ระดับความยากจน) แต่พวกเขาก็ไม่มีสิทธิ์ได้รับ Medicaid ด้วย แม้ว่า Nebraska ได้ตกลงที่จะขยาย Medicaid หลังจากที่ผู้มีสิทธิเลือกตั้งของพวกเขาอนุมัติการริเริ่มการลงคะแนนเสียงเพื่อขยาย Medicaid ในปี 2018 แต่การขยายความครอบคลุมของ Medicaid จะไม่สามารถใช้ได้จนถึงเดือนตุลาคม 2020 ในเนบราสก้า
หากคุณอาศัยอยู่ในรัฐที่ขยายความครอบคลุมของ Medicaid คุณจะมีสิทธิ์ได้รับ Medicaid หากรายได้รวมที่ปรับปรุงแล้วของคุณไม่เกิน 138% ของ FPL ความคุ้มครอง Medicaid นี้มักจะให้คุณฟรีแม้ว่าบางรัฐจะเรียกเก็บเบี้ยประกันรายเดือนเล็กน้อยสำหรับความคุ้มครองสำหรับผู้ที่มีรายได้สูงกว่าระดับความยากจน
หากคุณอาศัยอยู่ในรัฐที่ไม่ได้ขยายความครอบคลุมของ Medicaid คุณจะต้องมีคุณสมบัติตามเกณฑ์ที่เก่ากว่าและเข้มงวดกว่า เกณฑ์ที่เข้มงวดขึ้นเหล่านี้แตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ เกณฑ์เหล่านี้รวมถึงเกณฑ์ผู้มีรายได้น้อยและจะกำหนดให้คุณต้องเป็นสมาชิกของกลุ่มเสี่ยงอย่างน้อยหนึ่งกลุ่ม (ผู้สูงอายุผู้พิการคนตาบอดเด็กสตรีมีครรภ์และผู้ปกครองหรือผู้ดูแลเด็กที่เป็นผู้ใหญ่)
ตัวอย่างเช่นหากคุณเป็นชายอายุ 30 ปีที่ไม่มีบุตรและไม่พิการที่มีรายได้ 10,000 ดอลลาร์ต่อปีคุณจะมีคุณสมบัติได้รับ Medicaid หรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับรัฐที่คุณอาศัยอยู่หากคุณอาศัยอยู่ในรัฐที่ขยายตัว Medicaid ครอบคลุมทุกคนคิดเป็น 138% ของ FPL คุณจะได้รับ Medicaid เพราะคุณมีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์รายได้ หากคุณอาศัยอยู่ในสถานะที่ไม่ได้ขยายความครอบคลุมของ Medicaid คุณจะไม่มีสิทธิ์ได้รับ Medicaid แม้ว่ารายได้ของคุณจะต่ำเนื่องจากคุณไม่ได้ ด้วย ผู้พิการผู้สูงอายุตาบอดหรือผู้ปกครองของเด็กเล็ก
วิสคอนซินเป็นข้อยกเว้น รัฐไม่ยอมรับการระดมทุนของรัฐบาลกลางเพื่อขยาย Medicaid แต่พวกเขาให้ Medicaid แก่ผู้อยู่อาศัยที่มีรายได้จนถึงระดับความยากจนดังนั้นจึงไม่มีช่องว่างในการครอบคลุมในวิสคอนซิน
ความแตกต่างของระยะเวลาการลงทะเบียน
บุคคลที่มีสิทธิ์สามารถลงทะเบียนใน Medicaid ได้ตลอดทั้งปี แต่การลงทะเบียนในแผน Obamacare จะทำได้เฉพาะในช่วงการลงทะเบียนแบบเปิดรายปีหรือหากคุณมีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์สำหรับช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษที่ จำกัด มิฉะนั้นคุณจะต้องรอจนกว่าจะถึงช่วงเปิดรับสมัครครั้งถัดไปเพื่อสมัครแผน Obamacare โปรดทราบว่าสิ่งนี้เป็นจริงไม่ว่าคุณจะลงทะเบียนผ่าน Exchange หรือ Off-exchange ก็ตาม แผนการขายนอกการแลกเปลี่ยนเป็นไปตาม ACA เช่นกันและมีหน้าต่างการลงทะเบียนที่ จำกัด เหมือนกัน
เมื่อคุณสมัครแผน Obamacare ระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิด (แต่ละฤดูใบไม้ร่วงตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายนถึง 15 ธันวาคมในรัฐส่วนใหญ่) ความคุ้มครองจะไม่มีผลจนถึงวันที่ 1 มกราคมของปีถัดไป ตัวอย่างเช่นหากคุณลงทะเบียนในแผน Obamacare ระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิดในฤดูใบไม้ร่วงปี 2020 ความครอบคลุมของแผน Obamacare ของคุณจะมีผลในวันที่ 1 มกราคม 2021 (มีกฎวันที่ที่มีผลบังคับใช้แตกต่างกันไปในบางกรณีเมื่อมีผู้สมัครเนื่องจาก เหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมเช่นการเกิดของเด็ก)
อย่างไรก็ตามเมื่อคุณสมัคร Medicaid และได้รับการยอมรับให้เข้าร่วมโปรแกรม Medicaid จะไม่มีระยะเวลารอก่อนที่ความคุ้มครองของคุณจะมีผล
ความแตกต่างของการรายงานย้อนหลัง
ในบางกรณีความครอบคลุมของ Medicaid สามารถมีผลย้อนหลังได้ ตัวอย่างเช่นหากคุณตั้งครรภ์ 5 เดือนเมื่อคุณสมัครและได้รับความคุ้มครองจาก Medicaid Medicaid อาจจ่ายค่าดูแลก่อนคลอดที่คุณได้รับในช่วงเดือนที่ 1-4 ของการตั้งครรภ์ก่อนที่คุณจะสมัคร Medicaid นี่ไม่เป็นความจริงของแผนประกันสุขภาพส่วนตัวที่ขายผ่านการแลกเปลี่ยนของ Obamacare (หรือนอกตลาดหลักทรัพย์)
เป็นที่น่าสังเกตว่าฝ่ายบริหารของ Trump ได้เริ่มอนุมัติคำขอสละสิทธิ์จากรัฐที่ต้องการยุติการรายงานผลย้อนหลังภายใต้ Medicaid หากไม่มีความคุ้มครองย้อนหลัง Medicaid จะคล้ายกับการประกันสุขภาพเอกชนมากขึ้นในแง่ของเวลาที่ความคุ้มครองสามารถมีผลแม้ว่าผู้ลงทะเบียนโดยทั่วไปจะได้รับความคุ้มครองโดยมีผลในวันแรกของเดือนที่สมัครเมื่อเทียบกับวันแรกของเดือนถัดไป (ดังนั้นความคุ้มครองยังสามารถมีผลย้อนหลังได้ภายในสองสามสัปดาห์ขึ้นอยู่กับวันที่ลงทะเบียน)
ความแตกต่างของการแบ่งปันต้นทุน
ในกรณีส่วนใหญ่ Medicaid ไม่ต้องการวิธี copayments การประกันเหรียญหรือการหักลดหย่อนมากนักเนื่องจาก Medicaid มีไว้สำหรับผู้ที่มีรายได้ต่ำมากสิ่งอื่นใดนอกเหนือจากโทเค็นการแบ่งปันต้นทุนจำนวนเล็กน้อยจะไม่สามารถจ่ายได้สำหรับผู้รับ Medicaid และ นำเสนออุปสรรคที่อาจเกิดขึ้นในการดูแล
ในทางกลับกันแผนสุขภาพของ Obamacare มาพร้อมกับการหักลดหย่อนเงินร่วมและการประกันเหรียญ เนื่องจากการหักลดหย่อนได้หลายพันดอลลาร์อาจเป็นเรื่องยากสำหรับผู้ที่มีรายได้เพียงเล็กน้อยในการจ่ายจึงมีเงินช่วยเหลือสำหรับการแบ่งปันต้นทุนสำหรับผู้ที่มีรายได้น้อยกว่า 250% ของ FPL ซึ่งจะช่วยลดค่าใช้จ่ายในการแบ่งปันต้นทุนเหล่านี้ ผู้ที่ทำ FPL มากกว่า 250% จะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดที่จำเป็นในแผนสุขภาพของ Obamacare
การรวมความคุ้มครองกับ Medicare
การครอบคลุมทั้ง Medicare และ Medicaid ในเวลาเดียวกันเป็นเรื่องถูกกฎหมายและเป็นประโยชน์อย่างยิ่งหากคุณมีสิทธิ์ได้รับทั้งสองอย่าง ในความเป็นจริงยังมีชื่อสำหรับผู้ที่มีทั้งสองอย่าง: มีสิทธิ์เป็นคู่
อย่างไรก็ตามโดยทั่วไปไม่มีประโยชน์ที่จะมีทั้งแผนประกันสุขภาพของ Obamacare และ Medicare เป็นเรื่องผิดกฎหมายสำหรับผู้รับประกันภัยส่วนตัว ขาย คุณมีแผนตลาดรายบุคคลหลังจากที่คุณลงทะเบียนใน Medicare แล้ว แต่การขายแผนการตลาดส่วนบุคคล (แบบแลกเปลี่ยนหรือปิดการแลกเปลี่ยน) ให้กับบุคคลที่มีสิทธิ์ได้รับ Medicare แต่ยังไม่ได้ลงทะเบียนและผู้ประกันตนสามารถ อย่าบังคับให้คุณล้มเลิกแผน Obamacare ที่คุณมีอยู่แล้วเมื่อคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare แต่ในกรณีนี้คุณจะสูญเสียเงินช่วยเหลือพิเศษใด ๆ ที่คุณได้รับเมื่อคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare (สมมติว่าคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare Part A ระดับพรีเมียมซึ่งโดยปกติจะเป็นกรณีนี้) และยังไม่มีการประสานงานของ ผลประโยชน์ระหว่าง Medicare กับตลาดแต่ละแห่ง
โดยทั่วไปควรแนะนำให้ผู้ลงทะเบียน Obamacare ลดความคุ้มครองส่วนบุคคลเมื่อมีสิทธิ์ได้รับ Medicare
โปรดทราบว่ากระบวนการนี้ไม่ได้เป็นไปโดยอัตโนมัติ คุณต้องเริ่มต้นการยกเลิกแผน Obamacare ด้วยตัวเอง เมื่อคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare คุณจะต้องประสานงานการยกเลิกนโยบายการประกันสุขภาพ Obamacare ของคุณด้วยการเริ่มต้นความคุ้มครอง Medicare ของคุณ นี่เป็นเรื่องจริงไม่ว่าคุณจะสมัครใช้ Medicare Parts A และ B ดั้งเดิมหรือแผน Medicare Advantage (Part C)
ทำไมการบอกความแตกต่างจึงเป็นเรื่องยาก
การทำความเข้าใจความแตกต่างระหว่าง Medicaid และ Obamacare อาจทำให้สับสนได้เนื่องจาก:
- บ่อยครั้งคุณเรียนรู้ว่าคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicaid เมื่อคุณกรอกใบสมัครประกันสุขภาพในการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพ ACA ของคุณ หากการแลกเปลี่ยนพิจารณาว่าคุณมีคุณสมบัติสำหรับ Medicaid ในรัฐของคุณระบบจะส่งต่อข้อมูลดังกล่าวไปยังสำนักงาน Medicaid ของรัฐโดยเริ่มขั้นตอนการสมัคร Medicaid เนื่องจากคุณส่งใบสมัครประกันสุขภาพครั้งแรกไปยังการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพของ Obamacare อาจทำให้เกิดความสับสนเมื่อคุณได้รับ Medicaid แทนแผน Obamacare ส่วนตัว
- แม้ว่า Medicaid จะเป็นโครงการของรัฐบาล แต่ในรัฐส่วนใหญ่บริการ Medicaid สำหรับผู้ลงทะเบียนส่วนใหญ่จะให้บริการผ่าน บริษัท ประกันสุขภาพเอกชนผู้รับผลประโยชน์จาก Medicaid ที่ได้รับบัตรประจำตัว Medicaid จาก UnitedHealthcare, Humana, Kaiser หรือ Blue Cross อาจเข้าใจผิดคิดว่าเขาได้รับประกันสุขภาพของ Obamacare แบบส่วนตัว ในความเป็นจริงโครงการ Medicaid ของรัฐของเขาได้ทำสัญญากับ บริษัท ประกันเอกชนเพื่อจัดการดูแลผู้รับ Medicaid แม้ว่า บริษัท เอกชนจะจัดการผลประโยชน์ของ Medicaid แต่ผลประโยชน์นั้นยังคงเป็นของ Medicaid และเงินที่ต้องจ่ายสำหรับผลประโยชน์เหล่านั้นในที่สุดก็มาจากการรวมกองทุนของผู้เสียภาษีของรัฐบาลกลางและรัฐเข้าด้วยกัน
เนื่องจากคนส่วนใหญ่ที่ซื้อประกันสุขภาพจากการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพของ ACA ได้รับความช่วยเหลือในการจ่ายค่าประกันสุขภาพในรูปแบบของเงินอุดหนุนจากรัฐบาลกลางบางครั้งอาจทำให้เกิดความสับสนว่าประกันสุขภาพเอกชนที่ได้รับเงินอุดหนุนจากรัฐบาล (Obamacare) เป็นอย่างไร เป็นสิ่งที่แตกต่างจาก Medicaid ที่ได้รับทุนจากรัฐบาลจริงๆ