บริษัท ประกันสุขภาพป้องกันการเลือกที่ไม่พึงประสงค์อย่างไร

เนื้อหา

• การเลือกไม่พึงประสงค์ทำงานอย่างไร
• ความสามารถของผู้รับประกันภัย ACA Limited ในการป้องกันการเลือกไม่พึงประสงค์
• แต่ ACA ได้รับการออกแบบมาเพื่อช่วยผู้ประกันตนป้องกันการเลือกที่ไม่พึงประสงค์

การเลือกที่ไม่พึงประสงค์ในการประกันสุขภาพเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยหรือผู้ที่มีความเสี่ยงสูงกว่าต่อผู้ประกันตนให้ซื้อประกันสุขภาพในขณะที่ผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงไม่ได้ซื้อ การเลือกที่ไม่พึงประสงค์อาจเกิดขึ้นได้หากผู้ป่วยซื้อประกันสุขภาพมากขึ้นหรือแผนสุขภาพที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นในขณะที่คนที่มีสุขภาพแข็งแรงจะซื้อความคุ้มครองน้อยลง

การเลือกที่ไม่พึงประสงค์ทำให้ บริษัท ประกันมีความเสี่ยงสูงที่จะสูญเสียเงินจากการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนมากกว่าที่คาดการณ์ไว้ ซึ่งจะส่งผลให้เบี้ยประกันภัยสูงขึ้นซึ่งจะส่งผลให้เกิดการเลือกที่ไม่พึงประสงค์มากขึ้นเนื่องจากผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงเลือกที่จะไม่ซื้อความคุ้มครองที่มีราคาแพงขึ้น หากการเลือกที่ไม่พึงประสงค์ได้รับอนุญาตให้ดำเนินการต่อโดยไม่เลือก บริษัท ประกันสุขภาพจะไม่ได้ประโยชน์และเลิกกิจการไปในที่สุด

การเลือกไม่พึงประสงค์ทำงานอย่างไร

นี่คือตัวอย่างที่เรียบง่ายโดยรวม สมมติว่า บริษัท ประกันสุขภาพแห่งหนึ่งขายสมาชิกแผนสุขภาพในราคา $ 500 ต่อเดือน ผู้ชายอายุ 20 ปีที่มีสุขภาพแข็งแรงอาจมองไปที่เบี้ยประกันรายเดือนและคิดว่า“ เฮ็คถ้าฉันไม่มีประกันฉันคงไม่เสียเงิน $ 500 ตลอดทั้งปีไปกับการดูแลสุขภาพ ฉันจะไม่เสียเงินไปกับเบี้ยประกันภัยรายเดือน $ 500 เมื่อโอกาสที่ฉันจะต้องผ่าตัดหรือขั้นตอนการดูแลสุขภาพราคาแพงนั้นมีน้อยมาก”

ในขณะเดียวกันคนอ้วนอายุ 64 ปีที่เป็นโรคเบาหวานและโรคหัวใจมีแนวโน้มที่จะมองไปที่เบี้ยประกันภัยรายเดือน $ 500 และคิดว่า "ว้าวเพียง $ 500 ต่อเดือน บริษัท ประกันสุขภาพนี้จะจ่ายค่าดูแลสุขภาพของฉันเป็นจำนวนมากสำหรับ ปี! ถึงแม้จะจ่ายค่าลดหย่อนแล้ว แต่ประกันนี้ก็ยังเหลืออีกมาก ฉันกำลังซื้อมัน!”

การเลือกที่ไม่พึงประสงค์นี้ส่งผลให้การเป็นสมาชิกของแผนสุขภาพซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้ที่มีปัญหาสุขภาพที่คิดว่าพวกเขาอาจใช้จ่ายมากกว่า $ 500 ต่อเดือนหากพวกเขาต้องจ่ายค่าดูแลสุขภาพของตนเอง เนื่องจากแผนสุขภาพใช้เงินเพียง $ 500 ต่อเดือนต่อสมาชิก แต่จ่ายมากกว่า $ 500 ต่อเดือนต่อสมาชิกในการเรียกร้องแผนสุขภาพจึงสูญเสียเงิน หาก บริษัท ประกันสุขภาพไม่ดำเนินการบางอย่างเพื่อป้องกันการเลือกที่ไม่เหมาะสมนี้ในที่สุด บริษัท จะสูญเสียเงินจำนวนมากจนไม่สามารถจ่ายค่าสินไหมทดแทนต่อไปได้

ความสามารถของผู้รับประกันภัย ACA Limited ในการป้องกันการเลือกไม่พึงประสงค์

บริษัท ประกันสุขภาพสามารถหลีกเลี่ยงหรือกีดกันการเลือกที่ไม่เหมาะสมได้หลายวิธี อย่างไรก็ตามกฎระเบียบของรัฐบาลป้องกันไม่ให้ผู้ประกันสุขภาพใช้วิธีการเหล่านี้และ จำกัด การใช้วิธีอื่น

ในตลาดประกันสุขภาพที่ไม่มีการควบคุมบริษัท ประกันสุขภาพจะใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์เพื่อพยายามหลีกเลี่ยงการเลือกที่ไม่เหมาะสม ในระหว่างขั้นตอนการจัดจำหน่ายผู้จัดการการจัดจำหน่ายจะตรวจสอบประวัติทางการแพทย์ข้อมูลประชากรการอ้างสิทธิ์ก่อนหน้านี้และการเลือกวิถีชีวิตของผู้สมัคร จะพยายามกำหนดความเสี่ยงที่ผู้รับประกันภัยจะต้องเผชิญในการประกันบุคคลที่ยื่นขอกรมธรรม์ประกันสุขภาพ

จากนั้นผู้รับประกันภัยอาจตัดสินใจที่จะไม่ขายประกันสุขภาพให้กับผู้ที่มีความเสี่ยงสูงเกินไปหรือเรียกเก็บเบี้ยประกันที่สูงกว่าผู้ที่มีความเสี่ยงมากกว่าที่จะเรียกเก็บเงินจากคนที่มีแนวโน้มจะมีการเรียกร้องน้อย นอกจากนี้ บริษัท ประกันสุขภาพอาจจำกัดความเสี่ยงโดยกำหนดวงเงินคุ้มครองรายปีหรือตลอดชีพให้กับบุคคลใดบุคคลหนึ่งโดยการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนจากความคุ้มครองหรือโดยการยกเว้นผลิตภัณฑ์หรือบริการด้านการดูแลสุขภาพราคาแพงบางประเภทจากความคุ้มครอง

ในสหรัฐอเมริกา บริษัท ประกันสุขภาพส่วนใหญ่ไม่ได้รับอนุญาตให้ใช้เทคนิคเหล่านี้ส่วนใหญ่อีกต่อไปแม้ว่าจะใช้กันอย่างแพร่หลายในตลาดบุคคล (ที่ไม่ใช่กลุ่ม) ก่อนปี 2014 พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง:

• ห้ามมิให้ บริษัท ประกันสุขภาพปฏิเสธการขายประกันสุขภาพให้กับผู้ที่มีเงื่อนไขอยู่ก่อนแล้ว
• ห้ามมิให้ บริษัท ประกันเรียกเก็บเงินจากผู้ที่มีภาวะที่มีอยู่ก่อนเกินกว่าที่จะเรียกเก็บเงินจากผู้ที่มีสุขภาพดี
• ห้ามไม่ให้แผนสุขภาพกำหนดขีด จำกัด ผลประโยชน์รายปีหรือตลอดชีพ
• กำหนดให้มีแผนสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยเพื่อให้ครอบคลุมถึงประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น แผนสุขภาพไม่สามารถแยกบริการหรือผลิตภัณฑ์ด้านการดูแลสุขภาพที่มีราคาแพงออกจากความคุ้มครองได้
• ตัดการจัดจำหน่ายทางการแพทย์สำหรับการประกันสุขภาพที่ครอบคลุมทางการแพทย์ที่สำคัญ (การจัดจำหน่ายยังคงได้รับอนุญาตสำหรับความคุ้มครองที่ไม่ได้รับการควบคุมโดย ACA รวมถึงสิ่งต่างๆเช่นการประกันสุขภาพระยะสั้นนโยบายผลประโยชน์ที่ จำกัด และแผน Medigap ที่ซื้อหลังจากหน้าต่างการลงทะเบียนเริ่มต้นของผู้ลงทะเบียน ). สำหรับแผนการที่สอดคล้องกับ ACA ที่ขายในตลาดบุคคลธรรมดาและกลุ่มย่อยการใช้ยาสูบเป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ / ไลฟ์สไตล์เพียงอย่างเดียวที่ บริษัท ประกันสามารถใช้เพื่อพิสูจน์การเรียกเก็บเงินจากผู้สมัครด้วยเบี้ยประกันภัยที่สูงกว่ามาตรฐานแม้ว่ารัฐสามารถแก้ไขหรือกำจัดตัวเลือกได้ สำหรับ บริษัท ประกันที่จะเรียกเก็บค่าธรรมเนียมยาสูบ

แต่ ACA ได้รับการออกแบบมาเพื่อช่วยผู้ประกันตนป้องกันการเลือกที่ไม่พึงประสงค์

แม้ว่าพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงจะตัดหรือ จำกัด เครื่องมือหลายอย่างที่ บริษัท ประกันสุขภาพใช้เพื่อป้องกันการเลือกที่ไม่พึงประสงค์ในแต่ละตลาด (และในระดับหนึ่งในตลาดกลุ่มเล็ก ๆ ) แต่ก็กำหนดวิธีการอื่นเพื่อช่วยป้องกันการเลือกที่ไม่เหมาะสมโดยไม่ได้ตรวจสอบ

ข้อกำหนดในการรักษาความครอบคลุม

ตั้งแต่ปี 2014 ถึงปี 2018 ACA กำหนดให้ผู้ที่อยู่อาศัยตามกฎหมายในสหรัฐอเมริกาทุกคนต้องทำประกันสุขภาพหรือจ่ายค่าปรับภาษี สิ่งนี้สนับสนุนให้คนที่อายุน้อยกว่าและมีสุขภาพดีซึ่งอาจถูกล่อลวงให้ประหยัดเงินโดยไม่ต้องทำประกันสุขภาพเพื่อสมัครแผนสุขภาพ หากพวกเขาไม่ได้ลงทะเบียนพวกเขาจะต้องเผชิญกับการลงโทษทางภาษีอย่างหนัก บทลงโทษถูกตัดออกหลังจากสิ้นปี 2018 อย่างไรก็ตามอันเป็นผลมาจากพระราชบัญญัติการลดภาษีและการจ้างงานซึ่งมีผลบังคับใช้ในปลายปี 2017 สำนักงานงบประมาณของรัฐสภาประเมินว่าการยกเลิกบทลงโทษของแต่ละบุคคลจะส่งผลให้เบี้ยประกันภัยในตลาดแต่ละรายการนั้น สูงกว่าที่ควรจะเป็น 10 เปอร์เซ็นต์ (ในแต่ละปี) หากยังคงได้รับโทษต่อไปการเพิ่มเบี้ยประกันภัยที่คาดการณ์ไว้นั้นเป็นผลโดยตรงจากการเลือกที่ไม่พึงประสงค์เนื่องจากเป็นคนที่มีสุขภาพดีซึ่งมีแนวโน้มที่จะทิ้งความคุ้มครองโดยไม่ต้องรับโทษ ส่งผลให้กลุ่มคนป่วยที่เหลืออยู่ในกลุ่มประกัน [โปรดทราบว่ารัฐนิวเจอร์ซีย์แมสซาชูเซตส์และดีซีมีข้อบังคับของตนเองพร้อมบทลงโทษสำหรับการไม่ปฏิบัติตาม โรดไอแลนด์และแคลิฟอร์เนียจะเข้าร่วมในปี 2020]

เงินอุดหนุนพรีเมียม

ACA ให้เงินอุดหนุนเพื่อช่วยเหลือผู้ที่มีรายได้ปานกลางซื้อประกันสุขภาพในการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพเพื่อให้พวกเขามีแนวโน้มที่จะลงทะเบียนในแผนสุขภาพ ปัจจัยนี้เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้ตลาดแต่ละแห่งที่สอดคล้องกับ ACA ไม่ต้องเผชิญกับความตายแม้ว่าจะมีอัตราการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในปี 2560 และ 2561 (อัตราส่วนใหญ่ทรงตัวในปี 2562 ในส่วนใหญ่ของรัฐและแทบจะไม่ขยับในปี 2563 ). เงินอุดหนุนพรีเมี่ยมเพิ่มขึ้นเพื่อให้ทันกับเบี้ยประกันซึ่งหมายความว่าความคุ้มครองยังคงอยู่ในราคาที่เหมาะสมสำหรับผู้ที่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนไม่ว่าราคาขายปลีกจะสูงเพียงใด [น่าเสียดายที่ขณะนี้ยังไม่มีกลไกใดที่จะรักษาความคุ้มครองในราคาที่เหมาะสมสำหรับผู้ที่ไม่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษ คนที่มีสุขภาพดีในประชากรดังกล่าวมีแนวโน้มที่จะลดความคุ้มครองเนื่องจากเบี้ยประกันภัยเพิ่มขึ้นและแม้ว่าการลงทะเบียนที่ได้รับเงินอุดหนุนจะอยู่ในระดับที่ค่อนข้างสูง แต่การลงทะเบียนในกลุ่มผู้ที่ต้องจ่ายราคาเต็มได้ลดลงอย่างมากในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา]

Windows การลงทะเบียนแบบ จำกัด

ACA ยังกำหนดข้อ จำกัด เกี่ยวกับเวลาที่อนุญาตให้ผู้คนลงทะเบียนในแผนสุขภาพของแต่ละตลาดเพื่อให้ผู้คนไม่สามารถรอซื้อประกันสุขภาพได้จนกว่าจะป่วยและรู้ว่าจะต้องเสียค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพ ผู้คนจะได้รับอนุญาตให้ลงทะเบียนประกันสุขภาพในช่วงเปิดรับสมัครประจำปีทุกฤดูใบไม้ร่วงหรือในช่วงการลงทะเบียนพิเศษแบบ จำกัด เวลาที่เกิดจากเหตุการณ์ในชีวิตบางอย่างเช่นการสูญเสียประกันสุขภาพตามงานการแต่งงานหรือการย้ายไปยังพื้นที่ใหม่ (และกฎที่ตามมาได้ทำให้ข้อบังคับที่เกี่ยวข้องกับช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษเหล่านี้รัดกุมขึ้นโดยต้องมีการพิสูจน์เหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมและในหลาย ๆ กรณีที่กำหนดให้บุคคลนั้นมีความครอบคลุมอยู่แล้วก่อนที่จะมีการคัดเลือก) หน้าต่างการลงทะเบียนที่ จำกัด เหล่านี้นำไปใช้กับการประกันสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนและ Medicare แล้ว แต่แผนการตลาดส่วนบุคคลมีให้บริการตลอดทั้งปีก่อนปี 2014 แม้ว่าจะมีการจัดจำหน่ายทางการแพทย์ในเกือบทุกรัฐ

ในกรณีส่วนใหญ่การครอบคลุมจะไม่มีผลในทันที

กฎระเบียบของรัฐบาลกลางอนุญาตให้มีระยะเวลารอคอยสั้น ๆ ระหว่างเวลาที่มีคนลงทะเบียนในประกันสุขภาพและเวลาเริ่มครอบคลุม ความคุ้มครองจะมีผลในวันที่ 1 มกราคมหากบุคคลลงทะเบียนในช่วงฤดูใบไม้ร่วงที่เปิดรับสมัคร (ซึ่งเริ่มตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายนถึง 15 ธันวาคมในรัฐส่วนใหญ่) สำหรับผู้ที่ลงทะเบียนในช่วงการลงทะเบียนพิเศษความคุ้มครองจะมีผลในวันแรกของเดือนถัดไปหรือครั้งแรกของเดือนถัดไปขึ้นอยู่กับสถานการณ์ (ในกรณีของทารกใหม่หรือบุตรบุญธรรมความคุ้มครองจะย้อนหลังไปถึง วันเกิดหรือวันรับบุตรบุญธรรมการลงทะเบียนอื่น ๆ ทั้งหมดมีวันที่มีผลบังคับในอนาคต)

ค่าบริการยาสูบ

แม้ว่า ACA จะตัดการจัดจำหน่ายทางการแพทย์เกือบทั้งหมดในตลาดแต่ละแห่ง แต่ก็ช่วยให้ บริษัท ประกันสุขภาพในตลาดบุคคลและกลุ่มเล็ก ๆ สามารถเรียกเก็บเบี้ยประกันที่สูงกว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ถึง 50% (บางรัฐได้ จำกัด หรือยกเลิกข้อกำหนดนี้) .

อัตราส่วนการให้คะแนน 3: 1 สำหรับผู้สมัครที่มีอายุมากกว่า

แม้ว่าเบี้ยประกันภัยในตลาดส่วนบุคคลและกลุ่มย่อยจะไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ตามสถานะสุขภาพหรือเพศ ACA อนุญาตให้ บริษัท ประกันสุขภาพเรียกเก็บเงินจากผู้สูงอายุได้มากกว่าที่เรียกเก็บเงินจากคนหนุ่มสาวถึงสามเท่า ผู้สูงอายุมักจะมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลมากกว่าผู้ที่มีอายุน้อยดังนั้นจึงมีความเสี่ยงสูงสำหรับผู้ประกันตน [มีบางรัฐที่ไม่อนุญาตให้ บริษัท ประกันเรียกเก็บเงินจากผู้สูงอายุมากกว่าผู้ที่มีอายุน้อยกว่าสามเท่า]

ความแตกต่างของมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย

ACA กำหนดระดับความคุ้มครองที่สม่ำเสมอตามมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยทำให้ บริษัท ประกันสามารถเรียกเก็บเงินเพิ่มเติมสำหรับแผนสุขภาพที่มีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยสูงกว่า แผนทองคำมีราคาสูงกว่าแผนทองสัมฤทธิ์ดังนั้นผู้บริโภคที่ต้องการความคุ้มครองที่แข็งแกร่งกว่าที่เสนอโดยแผนทองคำจะต้องจ่ายเงินมากขึ้นเพื่อให้ได้มา (โปรดทราบว่ามีความผิดปกติในการกำหนดราคาในแต่ละตลาดอันเป็นผลมาจากการตัดสินใจของฝ่ายบริหารของทรัมป์ที่จะหยุดการคืนเงิน บริษัท ประกันสำหรับการลดค่าใช้จ่ายร่วมกันในหลาย ๆ รัฐแผนเงินอาจมีราคาแพงกว่าแผนทองคำบางแผน)

• แบ่งปัน
• พลิก
• อีเมล์