ระบบการชำระเงินเพื่อการดูแลสุขภาพทำงานอย่างไร

เนื้อหา

• ตัวอย่างของ Healthcare Capitation
• ประโยชน์ของระบบ Capitation
• ข้อเสียของระบบ Capitation

Capitation คือระบบการจ่ายเงินเพื่อการดูแลสุขภาพประเภทหนึ่งที่แพทย์หรือโรงพยาบาลจะได้รับเงินจำนวนคงที่ต่อผู้ป่วยตามระยะเวลาที่กำหนดโดย บริษัท ประกันหรือสมาคมแพทย์

จ่ายให้แพทย์หรือที่เรียกว่าแพทย์ดูแลผู้ป่วยหลัก (PCP) เป็นจำนวนเงินที่กำหนดสำหรับผู้ป่วยที่ลงทะเบียนแต่ละรายไม่ว่าผู้ป่วยจะต้องการการดูแลหรือไม่ก็ตาม PCP มักทำสัญญากับองค์กรการดูแลสุขภาพ (HMO) ประเภทหนึ่งที่เรียกว่า Independent Practice Association (IPA) ซึ่งมีหน้าที่ในการรับสมัครผู้ป่วย

จำนวนค่าตอบแทนขึ้นอยู่กับการใช้การดูแลสุขภาพโดยเฉลี่ยที่คาดว่าจะได้รับของผู้ป่วยแต่ละรายในกลุ่มโดยมีค่าใช้จ่ายในการใช้ประโยชน์ที่สูงขึ้นซึ่งกำหนดให้กับกลุ่มที่มีความต้องการทางการแพทย์ที่คาดหวังมาก

คำว่า capitation มาจากคำภาษาละตินสำหรับ caput, หมายถึงหัวหน้าและใช้เพื่ออธิบายจำนวนพนักงานภายใน HMO หรือกลุ่มที่คล้ายกัน

ตัวอย่างของ Healthcare Capitation

ตัวอย่างของรูปแบบการยอมจำนนจะเป็น IPA ซึ่งต่อรองค่าธรรมเนียม $ 500 ต่อปีต่อผู้ป่วยด้วย PCP ที่ได้รับอนุมัติ สำหรับกลุ่ม HMO ที่ประกอบด้วยผู้ป่วย 1,000 คน PCP จะได้รับเงิน 500,000 ดอลลาร์ต่อปีและในทางกลับกันคาดว่าจะจัดหาบริการทางการแพทย์ที่ได้รับอนุญาตทั้งหมดให้กับผู้ป่วย 1,000 รายในปีนั้น

หากผู้ป่วยแต่ละรายใช้บริการดูแลสุขภาพมูลค่า 2,000 ดอลลาร์การปฏิบัติจะต้องสูญเสียเงิน 1,500 ดอลลาร์สำหรับผู้ป่วยรายนั้น ในทางกลับกันหากบุคคลใดใช้บริการด้านการดูแลสุขภาพมูลค่าเพียง $ 10 แพทย์ก็จะทำกำไรได้ 490 ดอลลาร์

ความสามารถในการทำกำไรที่คาดการณ์ไว้สำหรับโมเดลนี้ในท้ายที่สุดจะขึ้นอยู่กับความต้องการการดูแลสุขภาพของกลุ่มนี้ เนื่องจากผู้ป่วยที่มีอาการอยู่ก่อนแล้วมักจะผสมกับคนที่อายุน้อยกว่าและมีสุขภาพดีบางครั้งผลกำไรที่คาดว่าจะมาบรรจบกันจากผลกำไรที่แท้จริง

มีทั้งความสัมพันธ์หลักและความสัมพันธ์รอง Primary capitation คือความสัมพันธ์ที่ PCP จ่ายโดยตรงโดย IPA สำหรับผู้ป่วยแต่ละรายที่ตัดสินใจใช้วิธีปฏิบัตินั้น ทุนรองคือสิ่งที่ผู้ให้บริการรองที่ได้รับการอนุมัติจาก IPA (เช่นห้องปฏิบัติการหน่วยรังสีวิทยาหรือผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์) จะได้รับเงินจากการเป็นสมาชิกที่ลงทะเบียนของ PCP เมื่อใช้

มีแม้แต่ PCP ที่ทำสัญญาภายใต้รูปแบบสุขภาพเชิงป้องกันซึ่งได้รับรางวัลทางการเงินมากขึ้นจากการป้องกันมากกว่าการรักษาความเจ็บป่วย ในรูปแบบนี้ PCP จะได้รับประโยชน์สูงสุดโดยการหลีกเลี่ยงขั้นตอนทางการแพทย์ที่มีราคาแพง

มือโปร

• ลดความยุ่งยากในการทำบัญชี

• กีดกันการเรียกเก็บเงินมากเกินไปหรือขั้นตอนที่มีค่าใช้จ่ายสูงกว่า

• ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการทดสอบและขั้นตอนที่ไม่จำเป็น

Con

• ผู้ให้บริการอาจใช้เวลาน้อยลงต่อผู้ป่วย

• จูงใจให้บริการน้อยลง

ประโยชน์ของระบบ Capitation

กลุ่มที่น่าจะได้รับประโยชน์จากระบบการดูแลสุขภาพคือ HMO และ IPA

ผลประโยชน์หลักสำหรับแพทย์คือค่าใช้จ่ายในการทำบัญชีที่ลดลง แพทย์ที่ทำสัญญากับ IPA ไม่จำเป็นต้องดูแลพนักงานที่เรียกเก็บเงินจำนวนมากขึ้นและการปฏิบัติจะต้องรอเพื่อรับการชำระเงินคืนสำหรับบริการ การลดค่าใช้จ่ายและความยุ่งยากเหล่านี้สามารถช่วยให้สามารถปฏิบัติต่อผู้ป่วยได้มากขึ้นด้วยค่าใช้จ่ายในการดำเนินงานโดยรวมที่ลดลง

ประโยชน์ของ IPA คือการกีดกัน PCP จากการให้การดูแลมากเกินความจำเป็นหรือการใช้ขั้นตอนที่มีราคาแพงซึ่งอาจไม่มีประสิทธิภาพมากกว่าวิธีที่ไม่แพง ช่วยลดความเสี่ยงของการเรียกเก็บเงินมากเกินไปสำหรับขั้นตอนที่อาจจำเป็นหรือไม่จำเป็น

ประโยชน์หลักของผู้ป่วยคือการหลีกเลี่ยงขั้นตอนที่ไม่จำเป็นและมักใช้เวลานานซึ่งอาจทำให้เกิดค่าใช้จ่ายในกระเป๋าที่สูงขึ้น

ข้อเสียของระบบ Capitation

ข้อกังวลหลักประการหนึ่งเกี่ยวกับความสามารถในการดูแลสุขภาพ (และข้อร้องเรียนที่สะท้อนโดยผู้ลงทะเบียนหลายคนใน HMOs) คือการปฏิบัตินี้จูงใจให้แพทย์ลงทะเบียนผู้ป่วยให้ได้มากที่สุดโดยเหลือเวลาน้อยลงในการพบผู้ป่วย

ตัวอย่างเช่นไม่ใช่เรื่องผิดปกติที่จะได้ยินผู้ป่วย HMO บ่นเกี่ยวกับการนัดหมายที่กินเวลาไม่เกินสองสามนาทีหรือแพทย์ให้การวินิจฉัยโดยไม่เคยสัมผัสหรือตรวจสอบผู้ป่วย

ในขณะที่จุดมุ่งหมายที่กว้างขึ้นของการยอมจำนนอาจเป็นการกีดกันค่าใช้จ่ายและการใช้จ่ายที่มากเกินไป (ซึ่งทั้งสองอย่างนี้อาจส่งผลกระทบต่อต้นทุนเบี้ยประกันภัย) แต่อาจทำให้ผู้ป่วยแต่ละรายต้องได้รับการดูแลที่ดี

เพื่อเพิ่มความสามารถในการทำกำไรการปฏิบัติทางการแพทย์อาจเปลี่ยนแปลงวิธีการปฏิบัติต่อผู้ป่วยเป็นอย่างอื่นหรือสร้างนโยบายที่ไม่รวมขั้นตอนที่ผู้ป่วยอาจได้รับสิทธิ กลายเป็นรูปแบบหนึ่งของการปันส่วนการดูแลสุขภาพโดยที่ระดับการดูแลโดยรวมอาจลดลงเพื่อให้ได้ผลประโยชน์ทางการเงินมากขึ้น

บางคนโต้แย้งว่าการยอมจำนนเป็นรูปแบบการดูแลสุขภาพที่คุ้มค่าและมีความรับผิดชอบมากกว่าและมีหลักฐานสนับสนุนข้อเรียกร้องนี้ การทบทวนการศึกษาในปี 2009 รายงานว่าการใช้ทุนมีประสิทธิภาพมากที่สุดในกลุ่มที่มีความต้องการการดูแลสุขภาพในระดับปานกลางโดยมีแนวทางปฏิบัติที่รายงานการเจ็บป่วยน้อยลงและการลงทะเบียนมากกว่าการปฏิบัติตามค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ

ในทางตรงกันข้ามการศึกษาจากศูนย์ศึกษาการเปลี่ยนแปลงระบบสุขภาพในวอชิงตันดีซีรายงานว่าแพทย์จำนวนมากถึง 7% ลดการให้บริการลงอย่างแข็งขันอันเป็นผลมาจากแรงจูงใจทางการเงินและสรุปว่า "รายได้ของกลุ่มในรูปแบบของทุนมีความสัมพันธ์กับ แรงจูงใจในการลดบริการ "