ตำรับยาและการกำหนดราคายาของผู้ประกันสุขภาพคืออะไร?

เนื้อหา

• ระดับสูตร
• เหตุใดจึงมีการระบุรายการยาในระดับ
• ค้นหาสูตรของผู้ประกันตนด้านสุขภาพของคุณ

สูตรยาคือรายการยาตามใบสั่งแพทย์ที่แผนสุขภาพของคุณต้องการ หากคุณมีประกันส่วนตัวหรือความคุ้มครองของรัฐบาลสำหรับใบสั่งยาของคุณการทำความคุ้นเคยกับสูตรยาของผู้จ่ายเงินจะช่วยประหยัดเวลาและค่าใช้จ่ายได้ ตำรับยาประกอบด้วยยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์และโดยทั่วไปจะรวมถึงยาสามัญและยาชื่อแบรนด์ด้วย

ไม่ว่าผู้จ่ายเงินของคุณจะเป็น บริษัท ประกันเอกชน, Medicare, Tricare, Medicaid หรือโปรแกรมอื่น ๆ พวกเขายังคงรักษารายชื่อยาที่พวกเขาจะจ่ายให้และพวกเขาจะจัดอันดับตามสูตรตามที่พวกเขาต้องการให้คุณใช้

ระดับสูตร

โดยทั่วไปยาตำรับจะแสดงรายการยาหลายชนิดและจัดอยู่ในกลุ่มที่อธิบายว่าเป็นระดับยาโดยทั่วไปยาระดับ 1 ไม่จำเป็นต้องมีการอนุญาตล่วงหน้าและมักจะเสียค่าใช้จ่ายเพียงเล็กน้อย (ถ้ามี) ร่วมจ่าย ชั้นที่สูงขึ้นอาจต้องได้รับการอนุมัติจากประกันของคุณและอาจทำให้คุณเสียค่าใช้จ่ายในการร่วมจ่ายสูง

• Tier 1 หรือ Tier I: ยาระดับที่ 1 มักจะ จำกัด เฉพาะยาสามัญซึ่งเป็นยาที่มีต้นทุนต่ำที่สุด บางครั้งยาที่มีตราราคาต่ำกว่าก็จะตกอยู่ในระดับนี้เช่นกัน โดยทั่วไปยาระดับ I จะได้รับการอนุมัติโดยอัตโนมัติจากประกันของคุณและเสียค่าใช้จ่ายในการจ่ายร่วมต่ำสุดที่แผนของคุณเสนอ
• Tier 2 หรือ Tier II: Tier II มักประกอบด้วยยาแบรนด์เนมหรือยาชื่อสามัญที่มีราคาแพงกว่า ผู้ชำระเงินของคุณจะมีรายชื่อยาที่มีตราสินค้าที่ต้องการซึ่งโดยทั่วไปจะอยู่ในราคาประหยัด ยาระดับ II อาจต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าจาก บริษัท ประกันของคุณ
• Tier 3: หรือ Tier III: ยาแบรนด์เนมราคาแพงกว่ามีราคาสูงกว่าและถือว่าไม่เป็นที่ต้องการ ยาระดับ III มักต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าโดยแพทย์ของคุณจะอธิบายให้ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณทราบว่าเหตุใดคุณจึงต้องใช้ยาชนิดนี้แทนตัวเลือกที่ถูกกว่า ยาเหล่านี้จะทำให้คุณเสียค่าใช้จ่ายร่วมสูงกว่ายาระดับล่าง
• Tier 4 หรือ Tier IV เรียกอีกอย่างว่ายาพิเศษ: โดยปกติยาเหล่านี้เป็นยาที่ได้รับการรับรองใหม่ซึ่งผู้จ่ายเงินของคุณต้องการกีดกันเนื่องจากค่าใช้จ่าย Tier IV เป็นชื่อที่ใหม่กว่าซึ่งใช้ครั้งแรกในปี 2009 ยาเหล่านี้มักจะต้องมีการอนุญาตล่วงหน้าและหลักฐานจากแพทย์ของคุณว่าคุณไม่มีตัวเลือกที่แพงกว่า ผู้รับประกันภัยของคุณอาจกำหนดให้คุณเป็นผู้ร่วมจ่ายเงินดอลลาร์ที่เฉพาะเจาะจงหรืออาจต้องการให้คุณจ่ายเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายตั้งแต่ 10 ถึง 60 เปอร์เซ็นต์ ตัวอย่างเช่นยาเคมีบำบัดราคาแพงมากราคา 1,400 เหรียญต่อเดือนอาจมีค่าใช้จ่าย 600 เหรียญต่อเดือน ผู้ประกันตนแต่ละรายมีนโยบายของตนเองเกี่ยวกับอัตราของคุณเมื่อมาถึงระดับ 4

เหตุใดจึงมีการระบุรายการยาในระดับ

รายชื่อระดับของยาเป็นหน้าที่ของสามสิ่ง: ต้นทุนจริงค่าใช้จ่ายที่เจรจาต่อรองของผู้จ่ายและมีตัวเลือกที่ถูกกว่าหรือไม่ ยิ่งยามีค่าใช้จ่ายมากเท่าไหร่ผู้จ่ายก็จะยิ่งสูงขึ้นเท่านั้น แต่ระดับก็ขึ้นอยู่กับระดับของยาเช่นกัน

ระดับยา

ระดับยาจะอธิบายถึงกลุ่มยาที่ทุกคนรักษาอาการเดียวกัน ยาที่แตกต่างกันในแต่ละประเภทยาจะแสดงอยู่ในระดับที่แตกต่างกันตามต้นทุน ตัวอย่างเช่นกลุ่มยาที่ช่วยผู้ที่เป็นโรคกรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux disease) เรียกว่า proton pump inhibitors หรือ PPIs PPI ที่แพงที่สุดคือยาสามัญที่เรียกว่า omeprazole และโดยทั่วไปจะพบอยู่ในระดับ I PPI ที่มีตราสินค้าราคากลางบางส่วนเช่น Prevacid มักจะอยู่ในระดับ II PPI ที่แพงที่สุดเช่น Aciphex หรือ Nexium แสดงอยู่ในระดับ III

เหตุใดยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์นี้จึงไม่อยู่ในตำรับยาของแผนสุขภาพของฉัน

ค่าใช้จ่ายในการเจรจาของผู้ชำระเงินของคุณ

ผู้จ่ายเงินอาจต่อรองราคากับผู้ผลิตหรือผู้จัดจำหน่ายยาตัวใดตัวหนึ่งที่มีราคาแพงกว่าเช่น Aciphex หรือ Nexium จนถึงจุดที่ต่ำมาก หากพวกเขาทำสำเร็จยานั้นจะกลายเป็น "แบรนด์ที่ต้องการ" ซึ่งโดยปกติจะหมายความว่ายานั้นกลายเป็นยาระดับ II หากพวกเขาไม่สามารถต่อรองได้ในระดับที่ต่ำพอก็จะถูกจัดให้อยู่ในระดับ III และโดยปกติผู้ป่วยจะต้องเสียค่าใช้จ่ายร่วมที่สูงขึ้นเช่นกัน

ทั่วไปเทียบกับแบรนด์

การศึกษาวิจัยมักจะเปรียบเทียบยาชื่อสามัญกับยาแบรนด์เนมในแง่ของประสิทธิภาพการทำงานและความทนทานต่อยา ข้อมูลนี้มักถูกใช้โดย บริษัท ประกันเพื่อสนับสนุนการวางยาราคาสูงในระดับสูงหากยาชื่อสามัญทำงานได้ดีเช่นกัน ในทำนองเดียวกันแพทย์มักใช้เป็นหลักฐานในการขออนุญาตล่วงหน้าเมื่อพวกเขากังวลว่ายาสามัญอาจใช้งานได้ไม่ดีเท่ากับแบรนด์

ยาสามัญมีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับแบรนด์เนมหรือไม่?

ค้นหาสูตรของผู้ประกันตนด้านสุขภาพของคุณ

ผู้จ่ายค่าบริการด้านการดูแลสุขภาพทุกรายจะจัดทำสูตรให้กับคุณเนื่องจากต้องการให้คุณมีและใช้มัน - ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่ต่ำมักจะแปลเป็นต้นทุนที่ต่ำสำหรับผู้จ่ายเงินของคุณ สูตรเต็มมักมีอยู่ในเว็บไซต์ของผู้ชำระเงินหรือคุณสามารถโทรไปที่หมายเลขฝ่ายบริการลูกค้าและขอให้ส่งอีเมลถึงคุณ

ผู้จ่ายค่าประกันสุขภาพหลายรายไม่แสดงรายการยาเดียวกันในระดับเดียวกันเนื่องจากการกำหนดระดับของผู้จ่ายแต่ละรายขึ้นอยู่กับต้นทุนที่เจรจากับผู้ผลิตยา หากผู้จ่าย A สามารถต่อรองราคายาที่มีตราสินค้าเฉพาะได้ต่ำกว่าผู้เจรจาของ Payer B ผู้จ่ายเงิน A อาจแสดงรายการยี่ห้อนั้นในระดับ II ในขณะที่ผู้จ่ายเงิน B อาจแสดงรายการในระดับ III

ไม่ใช่เรื่องแปลกที่ผู้จ่ายเงินจะเปลี่ยนแปลงสูตรยาหรือย้ายยาจากชั้นหนึ่งไปอีกชั้นหนึ่ง หากคุณรับประทานยาเป็นประจำทุกวันหรือเป็นประจำคุณอาจได้รับแจ้งเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง คุณจะต้องตรวจสอบอีกครั้งในแต่ละปีในระหว่างการลงทะเบียนที่เปิดอยู่เมื่อคุณมีโอกาสเปลี่ยนแปลงแผนความคุ้มครองของคุณเพื่อดูว่ายาของคุณได้เปลี่ยนตำแหน่งในสูตรของผู้จ่ายหรือไม่

คำจาก Verywell

หากคุณมีความเข้าใจพื้นฐานเกี่ยวกับคลาสยาและการกำหนดราคาระดับคุณสามารถร่วมมือกับแพทย์เพื่อเลือกยาที่จะเสียค่าใช้จ่ายน้อยที่สุด ตรวจสอบระดับยาตามใบสั่งแพทย์และค้นหาตำแหน่งยาของคุณในตำรับยาของผู้จ่ายเงินเพื่อให้แน่ใจว่าคุณได้รับยาที่คุณต้องการโดยเสียค่าใช้จ่ายในกระเป๋าน้อยที่สุด

• แบ่งปัน
• พลิก
• อีเมล์