อธิบายผลประโยชน์การประกันสุขภาพที่ได้รับคำสั่ง

เนื้อหา

• กฎหมายผลประโยชน์การประกันสุขภาพที่อยู่ภายใต้บังคับ
• ผลประโยชน์การประกันภัยที่ได้รับคำสั่งและค่าประกันสุขภาพ
• ผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่ได้รับคำสั่งจากรัฐบาลกลาง
• สิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่ได้รับมอบอำนาจ

ผลประโยชน์ที่ได้รับมอบอำนาจ (หรือที่เรียกว่า“ ผลประโยชน์การประกันสุขภาพที่ได้รับคำสั่ง” และ“ สิทธิประโยชน์”) เป็นผลประโยชน์ที่จำเป็นสำหรับการรักษาภาวะสุขภาพที่เฉพาะเจาะจงผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพบางประเภทและผู้อยู่ในความอุปการะบางประเภทเช่นเด็กที่ได้รับการเลี้ยงดูบุตรบุญธรรม สิทธิประโยชน์ด้านการดูแลสุขภาพจำนวนหนึ่งอยู่ภายใต้บังคับของกฎหมายของรัฐกฎหมายของรัฐบาลกลางหรือในบางกรณี - ทั้งสองกรณี ระหว่างรัฐบาลกลางและรัฐมีเอกสารการประกันสุขภาพหลายพันฉบับ

แม้ว่าจะมีการเพิ่มเอกสารเป็นข้อกำหนดในการประกันสุขภาพ แต่ก็ยังมีข้อขัดแย้ง ผู้สนับสนุนผู้ป่วยอ้างว่าเอกสารช่วยประกันสุขภาพที่เพียงพอในขณะที่คนอื่นบ่นว่าเอกสารเพิ่มค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพและการประกันสุขภาพ

กฎหมายผลประโยชน์การประกันสุขภาพที่อยู่ภายใต้บังคับ

กฎหมายประกันสุขภาพที่ได้รับคำสั่งผ่านทั้งในระดับรัฐบาลกลางหรือระดับรัฐมักจะแบ่งออกเป็นหนึ่งในสามประเภท:

• ข้อกำหนดที่แผนสุขภาพครอบคลุมบริการหรือการรักษาด้านสุขภาพต่างๆเช่นการรักษาด้วยสารเสพติดการคุมกำเนิดการปฏิสนธินอกร่างกายบริการคลอดบุตรยาตามใบสั่งแพทย์และการเลิกบุหรี่
• ข้อกำหนดที่แผนสุขภาพรวมถึงความครอบคลุมสำหรับการรักษาโดยผู้ให้บริการอื่นที่ไม่ใช่แพทย์เช่นนักฝังเข็มหมอนวดพยาบาลผดุงครรภ์นักกิจกรรมบำบัดและนักสังคมสงเคราะห์
• ข้อกำหนดที่แผนสุขภาพครอบคลุมผู้อยู่ในอุปการะและบุคคลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องเช่นบุตรบุญธรรมนักเรียนในอุปการะลูกหลานและหุ้นส่วนในบ้าน

กฎหมายผลประโยชน์ที่ได้รับคำสั่งส่วนใหญ่มักใช้กับการประกันสุขภาพที่นายจ้างเสนอและประกันสุขภาพส่วนบุคคลที่ซื้อโดยบุคคลไม่ว่าจะผ่านการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพหรือการแลกเปลี่ยนนอกสถานที่ แต่ยังมีข้อบังคับที่ใช้กับ Medicare และ Medicaid / CHIP

เอกสารของรัฐไม่ใช้กับแผนสุขภาพของกลุ่มผู้ประกันตนเองในรัฐนั้นเนื่องจากแผนประกันตนเองได้รับการควบคุมภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง (ERISA) มากกว่ากฎหมายของรัฐ ตัวอย่างเช่นหากรัฐกำหนดให้มีแผนด้านสุขภาพเพื่อให้ครอบคลุมการทำหมัน (มีบางส่วน) นอกเหนือจากความคุ้มครองการคุมกำเนิดของผู้หญิงที่จำเป็นภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลางคำสั่งนั้นจะใช้กับแผนการตลาดของแต่ละบุคคลและแผนการที่นายจ้างให้การสนับสนุนซึ่งนายจ้างซื้อ ความคุ้มครองจาก บริษัท ประกันภัย แต่จะใช้ไม่ได้กับแผนการที่นายจ้างให้การสนับสนุนซึ่งนายจ้างเป็นผู้ประกันตนเองซึ่งเป็นสิ่งที่นายจ้างรายใหญ่ส่วนใหญ่ทำ (โดยทั่วไปพวกเขาจะทำสัญญากับ บริษัท ประกันภัยเพื่อดูแลผลประโยชน์ดังนั้นพนักงานจะมีบัตรประจำตัวที่มี ชื่อ บริษัท ประกันภัย) ในบรรดาคนงานที่ได้รับความคุ้มครองด้านสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุน 61% ได้รับการคุ้มครองโดยแผนประกันตนเองในปี 2019 ดังนั้นผลประโยชน์ที่รัฐเป็นผู้กำหนดจึงไม่สามารถใช้ได้กับคนส่วนใหญ่ที่ได้รับการประกันจากแผนที่นายจ้างให้การสนับสนุน

ผลประโยชน์การประกันภัยที่ได้รับคำสั่งและค่าประกันสุขภาพ

คนส่วนใหญ่ไม่ว่าจะอยู่ภายใต้บังคับหรือยอมรับว่าผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่ได้รับคำสั่งจะเพิ่มเบี้ยประกันสุขภาพ ขึ้นอยู่กับผลประโยชน์ที่ได้รับคำสั่งและวิธีการกำหนดผลประโยชน์นั้นค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นของเบี้ยประกันรายเดือนสามารถเพิ่มขึ้นจากน้อยกว่า 1% เป็นมากกว่า 5%

การพยายามคิดว่าผลประโยชน์ที่ได้รับคำสั่งจะส่งผลต่อเบี้ยประกันอย่างไรนั้นมีความซับซ้อนมาก กฎหมายในอาณัติจะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐและแม้จะเป็นคำสั่งเดียวกันกฎและข้อบังคับอาจแตกต่างกันไป

ตัวอย่างเช่นรัฐส่วนใหญ่ได้รับคำสั่งให้ครอบคลุมสำหรับหมอนวด แต่จำนวนการเยี่ยมชมที่อนุญาตอาจแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ รัฐหนึ่งอาจ จำกัด จำนวนการเยี่ยมหมอนวดเป็นสี่ครั้งในแต่ละปีในขณะที่อีกรัฐหนึ่งอาจกำหนดให้ บริษัท ประกันครอบคลุมการเยี่ยมหมอนวดได้ถึง 12 ครั้งในแต่ละปี เนื่องจากบริการหมอนวดอาจมีราคาแพงผลกระทบต่อเบี้ยประกันสุขภาพอาจสูงกว่าในรัฐด้วยผลประโยชน์ที่มากขึ้น

อีกตัวอย่างหนึ่งคือความคุ้มครองภาวะมีบุตรยากซึ่งไม่จำเป็นต้องอยู่ภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง แต่จำเป็นสำหรับหลายรัฐ ในบรรดารัฐเหล่านั้นมีความแตกต่างกันอย่างมากในแง่ของสิ่งที่ต้องครอบคลุมในแง่ของการรักษาภาวะมีบุตรยากซึ่งหมายความว่าผลกระทบต่อเบี้ยประกันภัยแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในแต่ละรัฐ

นอกจากนี้การขาดเอกสารอาจ เพิ่มขึ้น ค่ารักษาพยาบาลและเบี้ยประกันสุขภาพ หากคนที่มีปัญหาทางการแพทย์ไปโดยไม่ได้รับการดูแลสุขภาพที่จำเป็นเพราะไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันของเธอเธออาจป่วยและต้องการบริการที่มีราคาแพงกว่าในอนาคต ตัวอย่างนี้คือความจริงที่ว่าการดูแลทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่ไม่ได้เป็นหนึ่งในผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นภายใต้ ACA และการดูแลทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่จำเป็นต้องได้รับความคุ้มครองภายใต้ Medicaid (บางรัฐรวมความคุ้มครองทางทันตกรรมไว้ในโปรแกรม Medicaid ของพวกเขาในขณะที่รัฐอื่น ๆ ไม่ t) การไม่สามารถเข้าถึงบริการทันตกรรมในราคาที่เหมาะสมเป็นผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงในระยะยาวได้

ผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่ได้รับคำสั่งจากรัฐบาลกลาง

กฎหมายของรัฐบาลกลางรวมถึงเอกสารที่เกี่ยวข้องกับการประกันภัยหลายประการ:

ประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นของ ACA (EHBs)
พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงเป็นการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในแง่ของผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่ได้รับคำสั่งซึ่งสร้างพื้นสากลในแง่ของผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นซึ่งจะต้องรวมอยู่ในแผนสุขภาพใหม่ทุกรายและกลุ่มย่อยในทุกรัฐ ข้อกำหนดในการรวม EHB ใช้กับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยทั้งหมดโดยมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2014 หรือใหม่กว่า รายชื่อ EHB ประกอบด้วย:

• บริการผู้ป่วยนอก (การดูแลผู้ป่วยนอก)
• บริการฉุกเฉิน
• การรักษาในโรงพยาบาล (การดูแลผู้ป่วยใน)
• การดูแลคนท้องและทารกแรกเกิด
• บริการด้านสุขภาพจิตและการใช้สารเสพติด
• ยาตามใบสั่งแพทย์
• บริการและอุปกรณ์ฟื้นฟูและเชิงอุปนิสัย
• บริการห้องปฏิบัติการ
• การดูแลป้องกันและการจัดการโรคเรื้อรัง (การดูแลป้องกันเฉพาะบางแผนไม่มีค่าใช้จ่ายสำหรับแผนใหม่ทั้งหมดไม่ว่าสมาชิกแผนจะมีคุณสมบัติตรงตามข้อหักลดหย่อนหรือไม่ก็ตาม)
• บริการสำหรับเด็กรวมถึงการดูแลช่องปากและสายตา (ผู้ใหญ่ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมความคุ้มครองทางทันตกรรมและการมองเห็นและมีความยืดหยุ่นในแง่ของเอกสารสำหรับทันตกรรมสำหรับเด็ก)

ภายในพารามิเตอร์ของหมวดหมู่ EHB ทั่วไปเหล่านั้นแต่ละรัฐจะกำหนดแผนมาตรฐานของตนเองโดย บริษัท ประกันจะสร้างแบบจำลองแผนส่วนบุคคลและกลุ่มย่อยตามแผนเกณฑ์มาตรฐาน EHB ของรัฐดังนั้นแม้ว่าแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยใหม่ทั้งหมดจะต้องครอบคลุมทั้งหมด ของ EHBs รายละเอียดของการรายงานข่าวจะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐและจะขึ้นอยู่กับข้อกำหนดความคุ้มครองต่างๆที่แต่ละรัฐกำหนด

ยกเว้นการดูแลป้องกันและการรักษาในโรงพยาบาล EHBs ทำ ไม่ จะต้องครอบคลุมโดยแผนกลุ่มใหญ่ (โดยทั่วไป "กลุ่มใหญ่" หมายถึงแผนการที่นายจ้างเสนอโดยมีพนักงานมากกว่า 50 คนแม้ว่าจะมีสี่รัฐที่ "กลุ่มเล็ก" รวมถึงนายจ้างที่มีพนักงานมากถึง 100 คน)

อย่างไรก็ตามแผนกลุ่มใหญ่มักจะค่อนข้างแข็งแกร่ง และข้อบังคับอื่น ๆ (ตัวอย่างเช่นข้อกำหนดที่อธิบายไว้ด้านล่าง - ว่าแผนทั้งหมดที่นายจ้างนำเสนอซึ่งมีพนักงาน 15 คนขึ้นไปครอบคลุมการดูแลคลอดบุตร) ใช้กับตลาดกลุ่มใหญ่

COBRA ต่อเนื่องครอบคลุม
COBRA เป็นกฎหมายของรัฐบาลกลางที่กำหนดให้อดีตพนักงานบางคนและผู้อยู่ในอุปการะมีสิทธิ์ในการคุ้มครองต่อไปได้สูงสุด 18 ถึง 36 เดือน (COBRA ใช้กับนายจ้างที่มีพนักงาน 20 คนขึ้นไปเท่านั้น แต่หลายรัฐมีกฎหมายต่อเนื่องของรัฐที่อนุญาตให้พนักงานดำเนินการต่อไปได้หลังจากสูญเสียการเข้าถึงแผนของนายจ้างที่มีขนาดเล็กลง)

ความคุ้มครองของเด็กบุญธรรม
แผนสุขภาพบางอย่างจะต้องให้ความคุ้มครองแก่เด็กที่อยู่กับครอบครัวเพื่อรับเลี้ยงบุตรบุญธรรมภายใต้เงื่อนไขเดียวกันกับเด็กตามธรรมชาติไม่ว่าการรับเลี้ยงบุตรบุญธรรมจะสิ้นสุดลงหรือไม่ก็ตาม

ประโยชน์ต่อสุขภาพจิต
หากแผนสุขภาพครอบคลุมบริการสุขภาพจิตวงเงินรายปีหรือตลอดชีพจะต้องเท่ากันหรือสูงกว่าขีด จำกัด สำหรับผลประโยชน์ทางการแพทย์ตามปกติ สิ่งนี้เรียกว่าความเท่าเทียมกันด้านสุขภาพจิตและเกิดจากกฎหมายของรัฐบาลกลางที่ตราขึ้นในปี 2539

โรงพยาบาลขั้นต่ำสำหรับทารกแรกเกิดและมารดา
ภายใต้พระราชบัญญัติคุ้มครองสุขภาพของทารกแรกเกิดและมารดาปี 2539 แผนสุขภาพอาจไม่ จำกัด สิทธิประโยชน์สำหรับระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการคลอดบุตรสำหรับมารดาหรือเด็กแรกเกิด

การผ่าตัดเสริมสร้างหลังการผ่าตัดมะเร็งเต้านม
แผนสุขภาพจะต้องให้ผู้ที่ได้รับผลประโยชน์ที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดมะเร็งเต้านมด้วยความคุ้มครองสำหรับการสร้างเต้านมใหม่ที่ได้ทำการผ่าตัดมะเร็งเต้านม

พระราชบัญญัติคนพิการอเมริกัน (ADA)
บุคคลที่ทุพพลภาพและไม่ทุพพลภาพจะต้องได้รับผลประโยชน์เช่นเดียวกันในส่วนของเบี้ยประกันภัยค่าลดหย่อนขีดจำกัดความคุ้มครองและระยะเวลารอเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

พระราชบัญญัติการลาครอบครัวและการแพทย์ (FMLA)
กำหนดให้นายจ้างต้องรักษาความคุ้มครองสุขภาพตลอดระยะเวลาการลา FMLA

พระราชบัญญัติการจ้างงานบริการในเครื่องแบบและสิทธิการว่างงาน (USERRA)
ให้สิทธิแก่พนักงานในการได้รับความคุ้มครองสุขภาพต่อเนื่องภายใต้แผนสุขภาพของนายจ้างในขณะที่ไม่ได้ทำงานเนื่องจากการรับบริการในเครื่องแบบ

พระราชบัญญัติการเลือกปฏิบัติในการตั้งครรภ์
แผนสุขภาพที่ดูแลโดยนายจ้างที่มีลูกจ้าง 15 คนขึ้นไปจะต้องให้ความคุ้มครองการตั้งครรภ์ในระดับเดียวกันกับเงื่อนไขอื่น ๆ สิ่งนี้เป็นกฎหมายของรัฐบาลกลางตั้งแต่ปลายทศวรรษ 1970 แต่สำหรับผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพในตลาดแต่ละแห่งแผนส่วนใหญ่ที่มีให้ซื้อนั้นไม่รวมผลประโยชน์การคลอดบุตรเลยจนถึงปี 2014 บางรัฐมีข้อบังคับให้ความคุ้มครองการคลอดบุตรสำหรับแต่ละตลาด ก่อนปี 2014 แต่ไม่มีข้อกำหนดของรัฐบาลกลางจนกว่า ACA จะรวมความคุ้มครองการคลอดบุตรเป็นผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น

สิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่ได้รับมอบอำนาจ

รัฐต่างๆมีความแตกต่างกันอย่างมากในด้านจำนวนและประเภทของผลประโยชน์ที่ได้รับคำสั่ง แต่ใน 50 รัฐมีเอกสารสิทธิประโยชน์ประมาณ 2,000 รายการในช่วง 30 ปีที่ผ่านมา

คุณสามารถค้นหาข้อมูลเกี่ยวกับข้อบังคับของแต่ละรัฐได้จากหลายแหล่ง:

• แผนกประกันภัยของรัฐของคุณซึ่งคุณสามารถเข้าถึงได้จากเว็บไซต์ของ National Association of Insurance Commissioners
• การประชุมสภานิติบัญญัติแห่งชาติ (NCSL)
• การรวบรวมข้อมูลด้านสุขภาพของมูลนิธิของ Kaiser Family Foundation

ภายใต้ ACA แผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยใหม่ทั้งหมด (มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ปี 2014) ในทุกรัฐต้องมีความครอบคลุมสำหรับ EHB ต้องมีเครือข่ายผู้ให้บริการที่เพียงพอและต้องครอบคลุมเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนและออกโดยไม่คำนึงถึงประวัติทางการแพทย์

นั่นเป็นมาตรฐานขั้นต่ำที่แผนจะต้องปฏิบัติตาม แต่รัฐต่างๆสามารถก้าวไปไกลกว่าข้อกำหนดของ ACA ตัวอย่างบางส่วนของเอกสารสิทธิประโยชน์เฉพาะของรัฐเพิ่มเติม ได้แก่ ความคุ้มครองภาวะมีบุตรยากความคุ้มครองออทิสติกและการ จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าสำหรับใบสั่งยา

แต่มีกฎที่กำหนดให้รัฐ - แทนที่จะเป็นผู้ประกันตนเพื่อให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายของเอกสารสิทธิประโยชน์ใหม่ที่เกินกว่าข้อกำหนดของ ACA ด้วยเหตุนี้บางรัฐจึงเลือกที่จะใช้เอกสารใหม่เฉพาะกับแผนกลุ่มใหญ่ซึ่งไม่ได้อยู่ภายใต้ข้อกำหนดผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญของ ACA แต่ตามที่อธิบายไว้ข้างต้นแผนประกันตนเองได้รับการควบคุมภายใต้กฎของรัฐบาลกลางแทนที่จะเป็นของรัฐ การกำกับดูแลดังนั้นจึงไม่อยู่ภายใต้ข้อกำหนดใหม่ที่รัฐกำหนด แผนกลุ่มใหญ่มากส่วนใหญ่เป็นผู้ประกันตน